艾滋病危险性性行为干预面临的伦理难题

朱海林

摘 要：在性传播成为我国艾滋病传播主要途径的情况下，客观上要求把危险性性行为干预作为我国艾滋病防控的重点。目前我国艾滋病危险性性行为干预仍然面临一系列伦理难题，如性道德教育与性健康教育存在明显冲突，商业性性行为干预面临伦理、法律或政策困境，同性恋者面临“道德多数”的社会环境且基本处于“地下状态”，多性伴行为动机复杂，安全套推广仍然面临伦理、法律争议和实际困难，相当数量的艾滋病病毒感染者和病人未被发现等。面对这些难题，国家应在调整艾滋病防治工作格局、落实“预防为主”方针的基础上，明确把危险性性行为干预作为当前我国艾滋病防控的重点，同时对艾滋病各类危险性性行为干预面临的具体难题实施有针对性的干预策略。

关键词：艾滋病危险性性行为；性道德；性健康；道德多数；“预防为主”方针

中图分类号：B8234 文献标志码：A 文章编号：1671-1254（2014）01-0005-05

艾滋病危险性性行为是指有感染和传播艾滋病危险的性行为。根据中华人民共和国卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织发布的数据，从2005年开始，我国艾滋病新发感染中性传播的比例超过注射吸毒传播，并持续攀升，性传播已成为我国艾滋病传播的主要途径：新发感染中性传播2005年占49.8%，2007年占56.9%，2009年占74.7%，2011年占81.6%，2012年1-10月占84.9%，2013年1-9月占89.9%。在这样的情况下，艾滋病危险性性行为干预的实际效果如何，直接决定着艾滋病防控的总体成效。这在客观上要求把危险性性行为干预作为我国艾滋病防控的重点。但是目前，我国艾滋病危险性性行为干预仍然面临诸多难题。这些难题大多直接表现在法律、政策和社会等方面，但深层根源在于价值观、道德观层面的伦理难题。正视和解决这些伦理难题是增强艾滋病危险性性行为干预实效、遏制艾滋病性传播的必由之路。

一、危险性性行为干预是当前我国艾滋病防控的重点

[JP+1]在性传播成为我国艾滋病传播主要途径的情况下，把危险性性行为干预作为艾滋病防控的重点已经成为一种客观的必然要求。具体地说，艾滋病传播风险中的危险性性行为主要有四类。

（一）商业性性行为

[JP+1]所谓商业性性行为，是指以金钱或其他利益交换为目的而发生的性行为。新中国成立后，国家通过政权力量强行消灭了卖淫嫖娼现象；但改革开放后，这一现象在我国死灰复燃，商业性性交易甚至“性产业”虽经多次“扫黄”“严打”，不仅没有销声匿迹，反而呈持续蔓延态势。长期以来，商业性性行为一直都是导致艾滋病性传播的高危行为。世界艾滋病防控实践充分证明，在性工作者人群中开展包括健康知识教育、同伴教育、推广使用安全套等在内的行为干预，是预防艾滋病商业性性传播的有效途径。但这一措施在我国的实践效果并不理想，商业性性传播仍然是导致我国艾滋病传播的一条重要途径，商业性性行为干预仍然是我国艾滋病防控的一个艰巨任务。

（二）同性性行为

[JP+1]艾滋病在西方曾经被认为是同性恋者的疾病，70%的艾滋病感染者是男同性恋者。在我国，同性恋、双性恋人口占社会性成熟人口的3%至4%，约3600至4800万人[1]，同性恋者感染艾滋病的比例远远高于普通人群。尤其是近年来，同性传播艾滋病的比例呈快速上升趋势。中华人民共和国卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织发布的数据显示：我国新发艾滋病感染者中同性传播2007年占12.2%，2009年急剧上升到32.5%，2011年占29.4%；其中，男男同性性传播的比例上升尤为明显，2011年占15%，2012年占21.1%。这在一些群体和地区表现更加突出。比如：2012年我国新发现的学生艾滋病病毒感染者和病人中，同性性传播占64.8%；北京市从2007年至2013年10月底的相关数据显示，北京市艾滋病性传播比例从2006年的41.5%上升到96.7%，其中男男同性性传播比例从22.8%激增至目前的69.1%。

（三）多性伴行为

[JP+1]多性伴行为是指与超过一个以上的性伴发生过性行为的情况。随着人们性观念的日益开放，多性伴的发生率迅速增加。中国人民大学性社会学研究所所长潘绥铭教授主持的“中国人的性行为与性关系”课题调查结果显示，2000年，我国多性伴发生率为1/8，2006年达1/4，2010年高达1/3。根据性行为传播理论，当一个人在一周内与两个性伴发生关系，就意味着他（她）间接地与十几个人发生了性关系。日常的性行为，包括夫妻之间的性接触都可能成为艾滋病向一般人群扩散的中介。在艾滋病流行区，婚内性行为的危险系数也不断增加，夫妻之间的非保护性性行为也在艾滋病危险性性行为之列。

（四）非保护性性行为

所谓非保护性性行为，是指未能每次都使用安全套的性行为。目前全球70%-80%的感染者都是通过非保护性性行为感染艾滋病病毒的。特别是无保护的商业性性行为、同性性行为、多性伴性行为交织在一起，性工作者与嫖客之间的性行为、同性特别是男男性行为以及多性伴性行为等，都有可能将艾滋病的传播从社会蔓延到家庭。中华人民共和国卫生部、联合国艾滋病规划署、世界卫生组织发布的数据显示：2011年有32%的暗娼不能坚持每次使用安全套；有87%的男男性行为者最近6个月与多个同性性伴发生性行为，其中只有44%的男男性行为者坚持使用安全套[2]。可以说，非保护性性行为是导致艾滋病性传播的风险归因，加强非保护性性行为干预是艾滋病危险性性行为干预的关键一环。

当然，商业性性行为、同性性行为、多性伴行为及非保护性性行为之间存在一定的交叉或重叠，上述分类主要是基于这些行为的特点和传播艾滋病危险性的程度而做出的。比如，商业性性行为也可能发生在同性之间；商业性性行为者、同性性行为者如果在同一时期内与多个性伴发生性关系，那么，他们同时也是多性伴行为者；商业性性行为者、同性性行为者及多性伴行为者如果未能坚持每次正确使用安全套，那么，他们同时也是非保护性性行为者。因此，对上述四类危险性性行为的干预也不是互相孤立的，而是一个紧密联系、互相联动的综合干预过程。

二、艾滋病危险性性行为干预面临的主要伦理难题

在我国艾滋病防治政策日益科学理性、毒品注射传播得到较好控制的情况下，性传播比例之所以持续攀升并成为我国艾滋病传播的主要途径，除了由性行为本身的广泛性和私隐性所导致的危险性性行为干预具有特殊难度这一客观因素之外，我国艾滋病各类危险性性行为干预仍然面临诸多伦理难题。这是艾滋病危险性行为干预不能取得应有效果，进而导致性传播比例持续上升的深层因素。归纳起来，主要有六个方面。

（一）我国性道德教育与性健康教育存在明显冲突

这种冲突主要表现在我国性道德教育未能正视婚前和婚外性行为客观存在的现实，未能适应性健康教育的要求。一系列实证调研结果显示，目前我国公众已经基本接受了婚前同居行为，但能够兼容和支持性健康教育的性道德观念和规范在我国并未建立起来，性道德教育仍然在很大程度上排斥对青少年的性健康教育，导致青少年对艾滋病知识的认知度不高，普遍缺乏安全防护意识。应该说，当前我国青少年特别是大学生群体艾滋病感染率快速上升就与此有或直接或间接的关联。

（二）商业性性行为泛滥，相关干预面临伦理、法律或政策困境

这些困境主要包括：一是对性工作者的伦理和法律定性还存在明显分歧，如违法者、道德行为不良者、受害者、亟需求助的生命个体等不一而足；二是对性工作者的管控面临两难，“严打”政策与艾滋病行为干预之间存在明显冲突，一些人主张的“性工作合法化”不能得到道德和法律的支持；三是部分公众对商业性性行为干预存在误解，认为在性工作者中实施干预措施是对违法行为的纵容；四是性工作者在性交易中处于弱势地位，不能决定是否使用安全套。另外，根据现有相关法律政策的规定，商业性性交易需求方（即嫖娼者）的违法成本过低，这也是导致商业性性行为泛滥的一个重要因素。

（三）同性恋者仍然面临“道德多数”的社会道德环境，基本处于“地下状态”

“所谓‘道德多数是指多数人的喜好和观点可以决定少数人的生活方式和爱好，换句话说，如果某种生活方式和行为方式大多数人不接受，那就不是一种好的生活方式和行为方式，少数人就必须调整自己以适应大多数人的口味。”[3]目前，我国同性恋人群基数大，但仍然是一个典型的“少数人”群体。由于受到社会歧视，同性恋者的权利保障面临困难，同性恋特别是男同性恋人群基本上处于“地下”状态，少有固定性伴，加上缺乏应有的防护意识，危险性性行为普遍，具有很高的感染率，已经成为我国艾滋病传播的高危人群。

（四）多性伴行为动机复杂，在实践中不能完全拒斥

从多性伴行为的发生看，既有因正常恋爱或婚姻失败造成的多性伴，也有因商业性性交易造成的多性伴；既有因“一夜情”、换偶行为等造成的多性伴，也有因“包二奶”、重婚行为等违法犯罪行为造成的多性伴。在这样的情况下，对多性伴行为不能作非好即坏、非善即恶的判断，需要具体情况具体分析：有的需要通过法律予以严厉打击，有的需要从道德层面予以谴责，有的则无法从道德或法律层面予以否定。因此，在实践中完全拒斥多性伴行为几乎是不可能的。

（五）安全套推广仍然面临伦理、法律争议和实际困难，安全套使用率不高，非保护性性行为广泛存在

安全套推广是艾滋病防控中的一项重要的行为干预措施。研究表明，经常使用安全套的人比不常使用安全套的人艾滋病感染率要低40%至60%。目前，安全套推广使用作为我国艾滋病防控的一项重要措施，得到了广大公众的理解和支持，在公共场所摆放安全套已经成为各地强制执行的一项制度。但这一措施从一开始就存在广泛的伦理和法律争议，很多人担心这一举措会助长婚前或婚外性行为甚至卖淫嫖娼活动，尤其担心对青少年这一群体进行安全套方面的教育会助长青少年乱性行为。这一争论直接影响了安全套推广的实际效果。目前，大学生、老年人两大群体艾滋病感染率快速上升，其传播感染大多经由多性伴、男同性接触等途径，而缺乏应有的防护意识、不能正确使用安全套是导致感染艾滋病的直接因素。调查显示，目前55%的大学生发生性行为时不使用安全套。

（六）相当数量的艾滋病病毒感染者和病人未被发现

由于社会对艾滋病的歧视仍未从根本上消除，相关人群害怕暴露身份而迟迟未能进行检测，相当数量的艾滋病病毒感染者和病人在不知情、无保护的状态下与一般人群和健康人群生活在一起，极大地增加了艾滋病性传播的风险和危险性性行为干预的难度。近年来，艾滋病从高危人群向一般人群扩散，特别是在云南、新疆的部分地区，婚检、孕产妇和临床监测中检出的艾滋病感染率高达1%。这表明，未被发现的艾滋病病毒感染者和病人对艾滋病传播具有助推作用，也充分证明这一情况给危险性性行为干预和艾滋病防控增加了难度。

三、消解艾滋病危险性性行为干预伦理难题的建议

面对艾滋病危险性性行为干预存在的伦理难题，国家应在调整艾滋病防治工作格局、落实“预防为主”方针的基础上，明确把危险性性行为干预作为当前我国艾滋病防控的重点。同时，对艾滋病各类危险性性行为干预面临的具体难题，有针对性地实施干预策略。

（一）有效协调性健康教育与性道德教育之间的冲突

一方面，要在全社会与时俱进地重建并明确能够兼容和支持性健康教育的性道德，即在坚持性伦理原则和性道德底线的基础上，形成既能保障人们正当的性自由权利，不过多干预正当的性行为和性关系，又能促进人的健康、有效预防艾滋病传播的性道德，并把性道德贯穿到性健康教育之中；另一方面，要正视人们的性观念和性行为日益开放，特别是我国公众基本接受婚前同居的客观现实，在性道德教育中吸纳性健康教育的内容，增强公民在性生活中的健康防护意识，实现性道德教育与性健康教育的有机结合。

（二）针对商业性性行为，建议在统一对性工作者伦理和法律定性的基础上，区别对待性工作者和嫖娼者

在这个方面，可借鉴瑞典的做法。1998年瑞典通过立法，把嫖娼定为犯罪，对嫖娼者处以监禁和罚金；而对性工作者，不仅不定为犯罪，反而提供足够的服务基金来帮助她们实现就业。瑞典的这一措施在实践中产生了很好的效果。因此，我们建议在商业性性行为干预中借鉴瑞典这一措施，一方面要加重对嫖娼者的处罚，增加嫖娼者的违法成本，有效遏制商业性性交易的需求；另一方面，要全面认识性工作者的性质，减轻对性工作者的处罚，同时采取以卫生部门为主、公安部门为辅的管控模式，并从制度、就业及救助等方面为性工作者脱离性工作提供现实出路和保障。

（三）改善社会道德环境，加强艾滋病防预方面的宣传教育工作

针对男男同性性行为，一方面，要着力改善社会道德环境，消除传统舆论特别是婚姻家庭道德对同性恋者的谴责和否定态度，进一步减少和消除社会对同性恋者的歧视，保障这一群体的应有权利，减轻这一群体面临的社会和心理压力，促使其走出“地下状态”，接受艾滋病检测；另一方面，要通过加强对同性恋人群艾滋病防预方面的宣传教育，使之了解相关的艾滋病防预知识，提高健康防护意识，鼓励男男性接触者建立单一固定的性伴关系。

（四）从宣传教育和扩大检测入手，尽力减少未被发现的艾滋病病毒感染者和病人的数量

在艾滋病宣传教育中，要围绕“零歧视”目标，突出治疗效果方面的宣传，使广大公众充分了解艾滋病的实际治疗效果，并把治疗效果宣传与艾滋病反歧视、艾滋病预防知识、艾滋病治疗和救助体系、艾滋病防治法律及各地政策更新情况等方面的宣传有机结合起来，从而使易感人群在自己的生命健康与暴露身份、遭受歧视等风险之间作出正确的权衡，认识到“我走出来接受检测和治疗的可能受益会大大高于可能的风险”[4]。同时，要扩大艾滋病检测范围，创新检测方法和手段。在这方面，建议推广云南省唾液检测艾滋病的方法。这一方法可以消除相关人群的顾虑，大大增加受检者的数量，实现艾滋病检测的普遍化。

（五）落实并加大安全套推广力度

要加强安全套相关知识的宣传教育，提高公众的防护意识，以降低因不使用安全套感染艾滋病的比例。在这方面，除落实、巩固在传统高危人群中推广使用安全套、在公共场所摆放安全套等措施外，目前应针对艾滋病感染率上升最快的两大群体——大学生和老年人，在大学校园和社区广泛开展安全套宣传、推广等活动，提高大学生和老年人对艾滋病知识的认知度和性健康、性安全防护意识，促使这两大群体拒绝危险性性行为，提高安全套使用率。

（六）重视并发挥民间组织在艾滋病危险性性行为干预中的作用

民间组织大多具有工作方式灵活、深入基层、易受信任、运行成本低等优势，在艾滋病相关政策倡导、检测咨询、目标人群行为干预、安全套推广等工作中发挥着重要作用。但是，我国的民间组织总体上发展尚不成熟，所处的法律和政策环境有待进一步改善，其地位和活动空间还相对有限，政府与民间组织的合作还有待进一步加强。建议在坚持对民间组织管理监督的同时，进一步发挥民间组织在艾滋病危险性性行为干预中的主体地位和作用，适当降低参与艾滋病防治民间组织的登记注册资金等准入条件，推动包括许多草根组织在内的从事艾滋病防治工作的民间组织的广泛参与；着力改善民间组织从事艾滋病防治的法律和政策环境，赋予真正专心从事艾滋病防治工作的民间组织以合法性；通过政府购买民间组织的服务、引进国际资金等方式，在资金方面对民间组织的艾滋病防治活动提供支持。[KH*1D]

参考文献：

[1]王延光.艾滋病预防政策与伦理[M].北京：社会科学文献出版社，2006：252.

[2]中华人民共和国卫生部，联合国艾滋病规划署，世界卫生组织.2011年中国艾滋病疫情估计[R].北京：中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，2011.

[3]郑玉敏.作为平等的人受到对待的权利[M].北京：法律出版社，2010：280.

[4]邱仁宗.生命伦理学[M].北京：中国人民大学出版社，2010：225.