运动训练联合营养支持对慢性阻塞性肺疾病合并营养不良干预效果评价

黄洁 李承红

·论 著·

运动训练联合营养支持对慢性阻塞性肺疾病合并营养不良干预效果评价

黄洁 李承红

目的评价运动训练联合营养支持干预慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并营养不良患者的效果。方法对228例COPD患者进行调查，对其中合并营养不良的COPD患者80例进行观察治疗。按就诊时间随机排列表法分为2组：对照组（n＝40）给予常规治疗，包括药物治疗、雾化、氧疗或机械通气等。治疗组（n＝40）进行为期6月的综合治疗，包括常规治疗联合运动训练和营养支持。观察2组治疗前后第1秒呼气容积（FEV1）与FEV1占用力肺活量的百分比（FEV1%）、6min步行距离（6MWD）、幸福满意度等指标的变化。结果入组时2组患者间的年龄、性别、肺功能指标、6MWD和幸福满意度评分等比较，均无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，治疗组FEV1%和6MWD较治疗前有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组与治疗前相比，各指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组6MWD较治疗前增加了68 m，较对照组治疗后增加了41 m，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者幸福满意度评分要优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论运动训练联合营养支持综合治疗可以改善COPD合并营养不良患者FEV1%及运动耐力，提高患者幸福满意度。

慢性阻塞性肺疾病；运动训练；营养支持；幸福满意度

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）其特征是持续存在的气流受限，呈进行性发展，不仅累及肺，还可引起全身多个器官系统的并发症，包括心力衰竭、营养不良、骨质疏松等［1］。营养不良是COPD常见并发症，COPD合并营养不良的患者可能同时伴有多种心理负担如：焦虑、抑郁、烦躁、恐惧等，会直接或间接影响患者及家庭的生活，从而带来严重的精神和经济压力。近年来COPD研究越来越关注患者的心理社会因素，包括精神异常、心理行为障碍和社会环境影响等。本研究旨在观察在常规治疗基础上，运动训练联合营养支持对合并营养不良的COPD患者肺功能、运动耐力及幸福满意度等方面的变化。

1 对象和方法

1.1 对象 对2010年3月至2012年6月在我院呼吸科住院的228例COPD患者中合并营养不良的80例进行研究，COPD患者均符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊治规范（2007年修订版）［2］。本研究获医学伦理委员会批准，且所有患者均知情同意。排除标准：其他呼吸系统疾病，如支气管扩张、肺结核、支气管哮喘、肺癌、间质性肺病等；其他脏器疾病，如冠心病，心力衰竭，肝、肾功能不全等；相关的营养代谢疾病，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、肝硬化等。当患者符合以下1种或多种情况时，合并营养不良：（1）贫血，血红蛋白＜90 g／L；（2）体质量减轻：在1月内体质量下降＞5%或半年内体质量下降＞10%；（3）体质量指数（BMI）＜21；（4）周围血淋巴计数＜2000个／ml；（5）三头肌皮皱厚度或上臂肌周径＜正常值80%。将这80例患者按就诊时间随机排列表法分为2组：治疗组（n＝40），年龄55～92岁，平均（69.28±9.42）岁；对照组（n＝40），年龄52～88岁，平均（71.08±10.22）岁。2组患者年龄、性别、第1秒钟用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量的百分比（FEV1%）、6 min步行距离（6MWD）和幸福满意度等各项指标比较均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组采用常规治疗方法：包括药物治疗（如抗菌药物、茶碱类、化痰药物、糖皮质激素等）、雾化吸入药物、氧疗或机械通气等，并根据患者具体病情选择。治疗组在常规治疗基础上，结合使用运动训练和营养支持等方法，并观察6月。

1.2.1 运动训练方法：按照COPD防治研究协作组推荐的一套呼吸体操训练方案［3］，并根据我院患者情况进行改良调整。

呼吸功能训练：（1）训练有效咳嗽：开始吸气时患者的上身应前倾屈曲，经鼻缓慢吸气，同时上身逐渐挺直，咳嗽时，上体逐渐前倾，用中等力量缓慢地鼓颊呼出，连续咳嗽数声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼尽。训练尽量保证每次持续5 min，3次／d。（2）腹式呼吸：练习时注意力集中，全身肌肉放松，鼻吸气，再口呼出，呼气时间比吸气长2倍，并尽可能延长时间。锻炼初期可每天训练10次，可根据患者病情调整次数。（3）缩唇呼吸：让患者保持舒服体位，闭嘴经鼻吸气后通过唇（呈吹哨状）缓慢呼气，把每次呼气和吸气时间比例至少控制在2∶1以上。

呼吸体操：如患者病情允许，可在以上呼吸功能训练的基础上增加一些体操活动。（1）上肢肌力训练：抬高手臂使肘部尽量伸直上举运动，直到有牵拉感。（2）胸部活动：面向门道，双手抬高并肩放在门道两边，双脚远离，身体尽量前倾，以患者能耐受为限。（3）下肢膝关节：坐在椅上，抬高一侧下肢，膝部尽量伸直，并保持高度5 s，然后重复另一侧。（4）下肢肌肉牵拉：坐在床上，尽量前倾身体，逐渐伸直膝部，感觉大腿后有牵拉感为止。（5）下蹲：背部沿墙，身体尽量下蹲，直到保持大腿平行地面，然后逐渐上升保持自立。（6）走楼梯适当增加台阶数目，提高台阶高度或增加负荷。

有氧训练：主要是循序渐进的慢步、健身跑等。（1）慢步：由患者具体情况决定步行距离，开始可以用慢速30～50步／min，逐渐增加至50～90步／min，10～30 min／次，1次／d。（2）健身跑：病情较轻者可采取此法：开始采用间歇跑，即30 s慢跑，30 s步行，慢跑时间逐渐延长，最终全部采用慢跑，10～20 min／次，1次／d。（3）运动强度及运动量：步行速度控制为60～80 m／min，慢跑速度在80～120 m／min。整个过程以不出现呼吸困难为宜。

1.2.2 营养支持方法：住院期间，对于病情重，不能耐受或胃肠营养不能满足能量需求的患者，于发病初3～5 d给予静脉营养支持治疗。采取8.5%复方氨基酸注射液250 m l／d、30%脂肪乳注射液250 m l／d（华瑞制药有限公司生产）以及葡萄糖注射液注射，可适当补充所需水溶性及脂溶性维生素，维持电解质平衡等。采用Harris⁃Benedict公式［4］计算患者的静息基础能量消耗（BEE），再根据性别等调整计算热量摄人量，合理搭配三大营养成分，按碳水化合物占40%～50%、脂肪占30%～40%、蛋白占15%～20%分配。出院后对患者进行健康饮食辅导，每天能量供给按30 kcal／kg计算，同时补充维生素及电解质等。食谱包括食物的品种、数量、烹饪方法、食品交换份额等。加强宣传教育，提高医嘱依从性，以确保食谱的顺利实施。

1.3 登记调查内容 需登记患者姓名、年龄、性别、病程、FEV1%（肺功能仪：耶格公司MS⁃Diffusion肺功能诊断系统）、6MWD、血红蛋白、周围血淋巴计数、上臂肌周径或三头肌皮皱厚度、幸福满意度评分表及治疗方法。

纽芬兰纪念大学幸福度调查表（MUNSH）［5］：Albert kozma等［6］在1980年编制，已为许多国家广泛应用。COPD合并营养不良会影响患者参与社会活动甚至难以生活自理，患者的生活质量，心理状况和幸福度会有变化，本研究运用该调查表，了解患者幸福满意度。

1.4 统计学方法 根据研究结果，进行数据录入，建立数据库。采用SPSS 13.0统计学分析软件行数据分析，等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入组时2组患者间的年龄、性别、营养状况、FEV1%和MUNSH评分等比较，无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，治疗组FEV1%较治疗前有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗后与治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组6MWD较对照组增加了41 m，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者MUNSH评分要优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后FEV1%、6MWD及MUNSH评分比较（±s，n＝40）

表1 2组治疗前后FEV1%、6MWD及MUNSH评分比较（±s，n＝40）

注：与治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别FEV1%6MWD（m）MUNSH评分（分）治疗组治疗前49.77±13.40 268.70±50.32 23.13±6.26治疗后64.42±9.39∗336.45±43.68∗△34.98±6.39△对照组治疗前46.61±10.54 280.85±65.36 24.03±5.71治疗后59.59±6.93 295.45±64.12 23.93±5.27

3 讨论

3.1 COPD已经成为全球重要的公共卫生问题［7］，严重影响患者生活能力及质量。COPD患者合并营养不良发病率为24%～71%［8⁃9］，住院患者的发病率＞50%。本研究中，228例COPD患者，其中80例合并营养不良，占COPD患者的35.1%，发病率相对偏低，考虑我院住院患者主要为周边城镇居民，可能与其经济文化水平较高，依从性、对健康关注程度，健康宣教普及程度等均较高有关。

3.2 有部分COPD患者经药物治疗后仍有运动耐力下降的症状和糟糕的生活质量［10］。国外有学者报道COPD患者经运动训练后，虽不能显著提高肺通气功能，但可通过提高患者的运动耐力，改善患者呼吸困难等症状，从而提高患者生活质量［11］。在本研究中我们选取综合治疗，并观察6月，评价运动训练联合营养支持治疗对COPD合并营养不良患者的运动耐力及幸福满意度等影响。本研究运动训练的方法包括呼吸功能锻炼，呼吸体操，有氧训练多种方式，逐步增加患者的运动量及难度，有规划的运动训练也可以帮助患者改变现有的行为习惯，并进一步改善生活质量。

对于COPD合并营养不良的患者，为了达到更好的疗效，仅给予运动训练及常规药物治疗是不够的，还需给予营养支持治疗。COPD患者需注意减少呼吸系统的负担。过量的碳水化合物会产生更多的CO2，容易加重呼吸衰竭，导致高碳酸血症。临床上为了减轻患者呼吸负荷，热量应以高脂、适量提高蛋白质比例为主。给予合理的营养支持，可以增加呼吸肌的质量，帮助克服呼吸肌疲劳，提高呼吸肌耐力，减少气道阻力，患者的免疫及防御功能也会改善，延缓并阻止肺功能进行性下降。在本研究中，我们根据Harris⁃Benedict公式计算出患者所需的能量，全程辅助营养支持治疗，并推荐三大营养成分配比：碳水化合物占40%～50%、脂肪占30%～40%、蛋白占15%～20%，蛋白质1.2～1.5 g／kg体质量，优质蛋白占全日总蛋白的1／2，3～5餐／d，同时补充维生素及电解质等。有许多研究表明改善COPD患者营养状况后，其肺功能指标也有显著性提高［12⁃13］，与本研究结果相符。

COPD诊断的金标准仍以FEV1%来判断［14］，在本研究中，运动训练联合营养支持治疗后肺功能指标有显著改善。但指南也提出了FEV1%判断COPD疾病的严重程度及病情变化的局限性，活动耐力也与患者病情进展及转归密切相关［15］。6MWD是测量COPD患者的一种常用的亚极限量测验，记录患者在6 min内行走的最远距离，而且部分二级医院、社区医院还没有配备肺功能仪［16］，这项测试是反映治疗前后运动耐力的可靠简便的指标［17］，便于推广实施。6MWD增加＞54 m被认为是临床症状改善的标准［18］，而Puhan等［19］则将35 m作为GOLD 4级COPD患者肺康复治疗后6MWD绝对值改变的最小有意义值。本研究治疗后治疗组患者6MWD较治疗前增加68 m，较对照组增加41 m，差异有统计学意义。

COPD合并营养不良的患者可能同时伴有多种心理负担影响了患者及家庭的生活，从而带来严重的精神和经济压力。近年COPD的研究中，越来越关注患者的心理社会因素包括精神异常、心理行为障碍和社会环境影响等多方面的研究。幸福度是反映人群生存质量的一项重要指标［20］。通过MUNSH评估COPD患者的幸福度，在我国也应用广泛［21］。综合治疗方法改善了患者的肺功能、运动耐力、营养状况等多方面指标，提高患者的生活能力，能日渐回归正常的生活方式，从而减少忧郁、焦虑等情绪，增加信心，提高依从性，患者的正性情感与体验得分大于负性情感与体验得分，提高幸福满意度。本研究结果显示，治疗后治疗组患者MUNSH得分为（34.98±6.39）分，优于对照组的（23.93±5.27）分，差异有统计学意义。本研究提示医护人员除了单纯治疗疾病本身，还要重视并积极诊治心理障碍。

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Evaluation of the effects of exercise combined w ith nutrition support on chronic obstructive pulmonary disease com p licated w ith malnutrition

HUANG Jie，LICheng⁃hong．Department ofRespiratory，Affiliated Hospital of Jianghan U⁃niversity，Wuhan 430025，China

ObjectiveTo evaluate the influences of exercise combined with nutrition support on chronic obstructive pulmonary disease（COPD）complicated with malnutrition.Methods228 cases of COPD were enrolled，and 80 cases complicated with malnutrition were selected.According to the treatment time，80 cases were randomly divided into two groups.On the basis of routine therapy，the patients in treatment group were treated with exercise combined with nutrition support for 6 months，while the patients in control group were treated with routine therapy only.All the patients received FEV1%，6minuteswalking distance（6MWD）and happiness satisfaction examination before and after the treatment.Re⁃sultsThere were no significant differences in age，sex，pulmonary function，6MWD and happiness satisfaction between the two groups before intervention（P＞0.05）.After treatment，FEV1%and 6MWD of the treatment group were significantly improved（P＜0.05），but FEV1%and 6MWD of the control group showed no significant difference（P＞0.05）.6MWD of the treatment group increased by 68 m and there was significant difference，compared with the control group（P＜0.05）.Happiness satisfaction scores of the treatment group were higher than thatof the control group after treat⁃ment（P＜0.05）.ConclusionsExercise combined with nutrition support treatment could help to improve FEV1%，6MWD and patients'happiness satisfaction scores in the patients with COPD complicated with malnutrition.

chronic obstructive pulmonary disease；exercise；nutritional support；happiness satisfaction.

R 563；R 151.4

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.02.007

2013⁃06⁃13）

430025湖北省武汉市，江汉大学附属医院（武汉市第六医院）呼吸内科

李承红，Email：lichenghong138＠sina.com