顽固性鼻出血的治疗方案选择

刘万雳 高 军 彭荣丽 胡冠华 喻 博 朱 旭

（辽宁省鞍山市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，114002）

顽固性鼻出血的治疗方案选择

刘万雳 高 军 彭荣丽 胡冠华 喻 博 朱 旭

（辽宁省鞍山市中心医院耳鼻咽喉头颈外科，114002）

目的 探讨顽固性鼻出血的临床治疗方案及其选择应用。方法 回顾性分析98例顽固性鼻出血患者的临床治疗资料。针对不同患者的出血原因采取相应的最佳治疗方案。结果 应用鼻内镜，采取相应手术治疗，并采用鼻内镜下鼻黏膜电灼术等，治愈率达81.6%。对于鼻内镜治疗方法无效或出血部位隐蔽的患者，采用数字减影介入方法或颈外动脉结扎术等方法，治愈率分别为80%及100%。结论 采用上述治疗方法治疗顽固性鼻出血，临床疗效满意，治愈率高。

鼻出血；治疗

顽固性鼻出血是指经过反复多次前、后鼻孔填塞后均不能有效止血的鼻出血。对于顽固性鼻出血，传统治疗鼻出血的方法如鼻腔填塞术（包括前、后鼻孔填塞术），还有鼻腔内膨胀性材料的应用，对顽固性鼻出血治疗无效，而使其临床治疗一度陷入困境。对于应用常规方法不能达到满意疗效的顽固性鼻出血的治疗，鼻内窥镜及数字减影血管造影（DSA）、颈外动脉结扎术等，就显得尤为重要。本文总结近5年来我院收治的98例顽固性鼻出血患者的住院资料，对顽固性鼻出血的治疗方案及其疗效作出回顾性总结。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008—2013年，我院收治的顽固性鼻出血患者共98例，其中男61例、女37例；年龄22～68岁，平均48.5岁。单侧71例、双侧27例。本组患者存在以下一个或者多个病因及诱发因素。①全身因素：高血压68例、糖尿病25例、血液病（白血病、血小板减少症、再障、血友病等）10例、肾功能不全（肾功能不全、肾小球肾炎等）3例、肾上腺皮质增生2例、类风湿病4例。②局部因素：鼻外伤（包括鼻额部外伤）8例、鼻腔良性肿瘤（包括鼻息肉、内翻性乳头状瘤等）35例、鼻腔内解剖异常（鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、钩突异常肥大）43例、鼻窦炎（包括干酪性上颌窦炎等）11例。顽固性鼻出血的易发部位：多见于筛动脉供血区，共63例；其次为吴氏静脉丛21例；再次为鼻中隔中后段（该处无法有效压迫）11例；无法确定出血部位3例。

1.2 治疗方法 对于顽固性鼻出血患者，一般情况下行后鼻孔填塞后多能暂时缓解出血状态，而取出填塞纱条后会反复出现持续性出血。我们于后鼻孔填塞后3～5 d，全麻下于鼻内镜下小心取出鼻腔填塞纱条。对于鼻腔内肿物及存在鼻腔内解剖异常情况的患者，先行手术解决，以取得顺畅的解剖通路。鼻内镜下仔细检查多会发现明显出血部位，多位于筛动脉供血区域，一般我们选取材料为止血纱布，将其修剪成短、条状，牢固填入到出血腔隙中，再以碘仿油纱条轻柔填满患侧鼻腔。对于无法填塞的出血点，如鼻中隔后端等处，我们使用自制加长高频电凝器行凝血处理，亦获得满意疗效。对于使用前述鼻内镜方法处理仍然无效的患者，我们行数字减影血管造影（DSA）检查，明确责任血管，行相应血管栓塞术，亦获得满意疗效。DSA会出现一定的反应，如术侧头痛、面痛、眼部不适等，多会随侧支循环的建立而缓解，时间长短不一。对于行DSA治疗无效者，行患侧颈外动脉结扎术，效果较好，但对患者创伤较大，且手术结果不可逆，需要谨慎决定。对于患者具有的基础性疾病，如高血压病、糖尿病、血液系统疾病等，应协同相关科室给予相应治疗，以保证生命体征的平稳。

2 结果

本组顽固性鼻出血患者98例，均经前、后鼻孔堵塞术治疗无效后，应用鼻内镜下止血，治愈率达81.6%。对于鼻内镜治疗方法无效或出血部位隐蔽的患者，采用数字减影介入方法或颈外动脉结扎术等方法，治愈率分别为80%及100%。见表1和图1。

3 讨论

顽固性鼻出血的诊断和治疗在地市级医院是一个棘手的问题，综合考虑患者的全身性疾病因素、体质状态、鼻腔局部解剖因素等至关重要。经反复前、后鼻孔填塞术后仍未能有效止血会导致部分患者的心理预期发生变化，其心理承受能力亦发生变化，此时的心理干预尤显重要，以便获得较满意的配合。

表1 顽固性鼻出血的治疗方案的选择及疗效

图1 顽固性鼻出血患者DSA下行选择性责任动脉栓塞术（a：显示责任血管。图b：显示栓塞术后血管状态，手术成功）

对顽固性鼻出血患者，找到明确的出血部位，给予相应合适的治疗方案，往往会取得满意的疗效。在寻找出血部位的过程中，鼻内窥镜的应用尤显重要，现今鼻内窥镜的广泛应用，将鼻出血的诊治提高到一个新的高度。我们使用鼻内镜处理治愈了大部分顽固性鼻出血患者，疗效确切。本报告中鼻内镜治疗的有效率达81.6%。大部分顽固性鼻出血患者的鼻腔内解剖异常或存在鼻息肉等鼻腔肿物，常规的鼻腔填塞无法有效压迫出血部位，应用鼻内镜解决解剖异常，鼻出血的问题迎刃而解。在鼻内镜下以止血纱布填塞出血的狭窄腔隙的止血方法，临床证明是行之有效的，止血纱布不用取出，可待其液化自行排出。对于出血点明确的鼻腔后端静脉性出血，我们于鼻内镜下行高频电凝术，该术具有创伤小、效果明显、患者痛苦少、疗程短等优点。

近十多年来，DSA在顽固性鼻出血的治疗中发挥出了积极的作用[1-2]，在耳鼻喉科医师几乎束手无策的情况下，DSA的应用成为必要手段。通过血管造影会较容易发现出血责任血管，并行对应血管栓塞，从而达到治疗的目的。临床治疗表明，DSA治疗顽固性鼻出血疗效高，针对性强，创伤小，并发症轻微，是一个行之有效的治疗方法。本报告中，DSA有效率为80%。本文患者中，有3例患者经过系统治疗（基础疾病控制稳定情况下）仍然反复出血，经慎重考虑，并取得患者同意后，行患侧颈外动脉结扎术，术后未见活动性鼻出血，效果满意。

对于顽固性鼻出血患者而言，经过反复多次的前后鼻孔填塞，鼻腔黏膜已经非常脆弱，很容易出现广泛糜烂，出现广泛性渗血，难以进行下一步止血治疗。因此，鼻腔填塞材料的选择值得注意。鼻腔填塞材料分为：①非吸收性材料，包括凡士林纱条、碘仿油纱条、膨胀材料（如纤维素）、海绵填塞材料、藻酸盐材料等；②可吸收性材料，如明胶海绵、止血纱布、纤维蛋白胶、透明质酸（Merogel）等。临床应用表明，对于顽固性鼻出血的鼻内镜治疗，使用可吸收材料疗效确切，局部反应轻微，患者耐受良好。对于使用何种材料，留置鼻腔内多长时间，目前并没有一个确切的标准[3]。尽快明确出血部位并给予对应的微创处理止血，是防止鼻出血加重的必要环节。鼻内镜技术的应用，为鼻出血的诊断和治疗提供了必要的手段。对于鼻内镜治疗无效者，DSA和颈外动脉结扎术成为有效补充。

[1] 罗鸿，李仁济，邢丽华，等．数字减影血管造影栓塞颌下动脉和面动脉治疗顽固性鼻出血[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(2)：117．

[2] 刘济生，曹文华．数字减影血管造影选择性动脉栓塞治疗顽固性鼻出血10例[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13(1)：22．

[3] Weber R, Keerl R, Hochapfel F, et al. Packing in endonasal surgery[J]. Am J Otolaryngol, 2001, 22(5): 306-320.

1672-7185（2014）08-0054-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.08.032

2014-02-14）

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