关节镜技术治疗膝关节滑膜炎 63 例

郭 沂

(广西玉林巿骨科医院骨关节科，玉林市 537000)

关节镜技术治疗膝关节滑膜炎63例

郭 沂

(广西玉林巿骨科医院骨关节科，玉林市 537000)

目的探讨关节镜技术在膝关节滑膜炎中的治疗作用。方法选择收治的63例膝关节滑膜炎患者，以膝关节肿胀为主要临床表现者32例，以疼痛为主者为23例，两者均有者8例。术前均经体格检查、DR、MRI及其他化验检查，排除肿瘤、结核及其他严重损伤。常规关节镜检查后行滑膜切除术。结果结合术中镜下所见及术后病理检查，本组63例中，创伤性关节炎24例，色素绒毛结节性滑膜炎9例，类风湿性关节炎7例，骨性关节炎16例，痛风性关节炎3例，滑膜软骨瘤病4例。本组病例术后均得以随访，随访时间为半年至两年半，平均为1年3个月，54例评定为优良(85.7%)。结论关节镜技术治疗膝关节滑膜炎有良好的疗效。

关节镜技术；膝关节；滑膜炎；治疗

膝关节滑膜炎是较为常见的骨关节疾病，其种类繁多，病因复杂多样，症状不一，缺乏特异性诊断手段。即使目前广泛普及应用MRI检查，很多病例亦未能及时诊断及治疗。疾病早期如不能及时适当治疗，发展至慢性，将增加治疗的困难。而关节镜技术的应用，为该疾病的早期诊断及微创治疗带来了希望。我科2008年1月至2012年12月采用膝关节镜诊断及治疗膝关节滑膜炎患者63例，取得了较好疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者63例，男性41例，女性22例，均为单膝发病，年龄14～62岁，病程3周至4年。16例有明确的外伤史，症状早期均表现为膝关节广泛的疼痛，随病情进展，关节疼痛及肿胀渐加重，膝关节屈伸活动渐受限。术前均行保守治疗两周以上，因治疗效果欠佳，后考虑微创关节镜手术治疗。术前行DR、MRI及其他化验检查，其中DR检查63例中有34例未见明显异常，而29例有关节间隙稍增宽或变窄、骨赘增生、关节内游离体形成，MRI检查均可有关节滑膜充血水肿、增生等表现。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，上止血带，从膝关节前外侧入路抽出关节液进行常规培养及检查后，注入20 mL生理盐水行扩张。取膝关节镜常规入路即前外侧入路(AL)行关节镜监控，而前内侧入路(AM)进行操作。先从髌上囊开始观察，再到内外侧沟及髁间窝，再到内外侧间室及后侧间室，如后侧间室观察及操作困难，则必要时建立后内外侧入路。镜检完毕后，用活检钳多点采集病变滑膜组织送病理检查，然后用电动刨削器和射频汽化仪在膝关节不同部位按髁间窝-内、外侧间室-半月板外侧部位-髌上囊-内外侧沟顺序切除病变滑膜，切除滑膜组织时不宜过深，避免损伤关节囊。手术切除滑膜按固定顺序进行，避免遗留病变组织。对部分有关节软骨软化、半月板破损及交叉韧带部分损伤的病例也进行了相应处理。先用碘伏，再用大量生理盐水冲洗关节腔，置一条负压引流管。手术时间一般需要40～80 min。术后用弹力绷带加压包扎，冰敷24 h，保持膝关节于伸直位，行股四头肌等长收缩锻炼。术后2 d拔除引流管后即可活动膝关节，1周后即下床活动，3周恢复正常活动。

1.3 疗效评价 根据关节肿胀、疼痛、功能恢复情况，采用日本整形协会(JOA)制定的评分标准[1]进行手术后疗效评定。分优、良、可、差4个等级，优：关节无肿胀，疼痛消失，功能无影响；良：关节轻微肿胀，疼痛 14 d基本消失，功能无影响；可：关节略有肿胀，活动时轻度疼痛，功能略有受限；差：关节肿痛，功能同术前。

2 结 果

结合病理及相关检查，本组63例中，创伤性关节炎24例，色素绒毛结节性滑膜炎9例，类风湿性关节炎7例，骨性关节炎16例，痛风性关节炎3例，滑膜软骨瘤病4例。本组病例术后均得以随访，随访时间为半年至两年半，平均为1年3个月，按上述评价标准，优21例，良33例，可7例，差2例，优良率达85.7%。所有病例中均无血管、神经损伤及感染等并发症的发生。

3 讨 论

膝关节关节囊广阔而松弛，是全身滑膜组织最丰富的关节。由于膝关节常在负重状态下活动，急慢性损伤及寒湿刺激等均可引起关节囊滑膜层损伤，出现充血、水肿、损伤性炎症渗液等病理改变，关节内积聚大量液体(含纤维素、血浆、白细胞等)，在以上炎性因子的长期刺激下，滑膜增厚，纤维素沉着，机化，关节粘连，活动受限，形成慢性滑膜炎，久之股四头肌萎缩，影响关节功能。

3.1 各型膝关节滑膜炎的临床及镜下特点 尽管膝关节滑膜炎均有膝关节肿胀、疼痛、功能受限等共同表现，但炎症性质不同，其临床及镜下亦有相应的特点：①创伤性滑膜炎的患者一般较为年轻，均有明确的外伤史，膝关节疼痛的特点为痛点较为固定，下楼时加重，往往伴有“打软腿”现象。张敏等[2]根据镜下所见，将该型滑膜炎分为渗出型、增生型及纤维型。渗出型主要表现为滑膜充血水肿，但无明显增生；增生型则滑膜增生成绒毛状，绒毛长短不一，粗细不匀；而纤维型则是滑膜充血不明显，增生多样，可形成肥厚结节状粗糙面样，有白色纤维组织覆盖。而对其预后，则渗出型、增生型较好，而纤维型较差。②色素绒毛结节性滑膜炎，是介于炎症各良性肿瘤之间的疾病，可分为局限型及弥漫型；弥漫型表现为关节周围弥漫性压痛，触之有海绵样感觉；而局限型以结节状为主，常使关节活动受限，伴急性疼痛，镜下可见滑膜肥厚、充血，关节内绒毛大量形成，呈黄褐色结节样改变。本组9例绒毛结节性滑膜炎患者中，均为弥漫型。③类风湿性关节炎为一种自身免疫病，关节疼痛亦为弥漫性，镜下可见滑膜血管增生，血管翳形成。④骨性关节炎，则无明显特异性，滑膜增生、增厚，束带状改变，关节内可见游离体，关节软骨病变明显。⑤痛风性关节炎是人体内嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起的全身性疾病，镜下可见滑膜增厚明显，可有尿酸结晶附着于滑膜上。⑥滑膜软骨瘤病目前多认为是一种关节滑膜内软骨化生后引起的瘤样病变，患者关节内可有异物感，可触及固定或可移动的结节，关节镜下可见滑膜充血、肿胀，可形成一些绒毛突起，关节内可见数量不等的软骨游离体。

3.2 膝关节滑膜炎的治疗 中医认为[3]，本病属“痹症”范畴，是由于损伤或风寒湿邪内侵，致经络瘀阻，气血不得畅行，阳气不得敷布，水湿停聚而成疾。治以破瘀逐水、温阳活血，可以中药逐瘀消炎汤内服，兼以局部理疗。亦可予穿刺抽液或关节腔注药冲洗，降低关节内压力，抑制炎性渗出，缓解疼痛，但远期疗效差。在以往传统开放手术中，手术切口大，分离暴露组织多，破坏关节结构，病变清除难以彻底，术后关节功能恢复差。而关节镜技术的应用则较大程度上减少了上述并发症的发生。同时通过关节镜微创手术，还可处理并发的病变或损伤，如对软骨缺损、交叉韧带和半月板损伤进行相应的手术治疗。而且对于手术效果不理想的部分病例，重复手术亦不会增加关节创伤。但对于部分病变广泛，如绒毛结节性滑膜炎等，如滑膜结节于腘窝处形成包块、单纯关节镜切除不完整，或存在较大风险时，可考虑辅助小切口开放手术[4]。温志勋等[5]认为，对关节镜手术中存在疑问的，不应该单纯追求手术的微创，而应该从患者的病变复杂程度、自身操作的实际水平和经验，以尽量减低复发率为最终目标，果断采取关节镜结合小切口开放手术的术式。在本组9例绒毛结节性滑膜炎患者中，均无需辅助手术切口完成手术。而孙笑非等[6]认为，对于弥漫型膝关节绒毛结节性滑膜炎患者，术后加做适量的放疗可有效防止复发。在本组9例患者中均为弥漫型，有1例在术后4个月复发，再次关节镜治疗，术后辅以放疗，术后随访1年未见再次复发。膝关节类风湿性关节炎行关节镜手术切除膝关节滑膜可以阻断类风湿性关节炎的发病进程，还可以通过关节腔的清理来改善症状。在本组7例类风湿性关节炎患者中，DR检查膝关节均未见骨质破坏，关节间隙稍窄，故术后症状缓解明显。华英汇等[7]认为，该类患者术后应常规坚持内科治疗，而本组7例患者术后均常规坚持内科治疗，故术后复发少，效果良好。王玮等[8]认为，对于一些膝关节痛风性关节炎，如患者症状较重，对抗痛风类药物产生耐药性，无法耐受该类药物产生的毒性反应，可考虑行关节镜清理术。术中注意用大量的生理盐水冲洗。本组3例患者术后近期效果良好。而滑膜软骨瘤病在关节镜下切除滑膜时，如游离体较大，必要时可辅助小切口完成手术。本组4例滑膜软骨瘤病患者术后均恢复良好。

综上所述，利用关节镜技术治疗膝关节滑膜炎可充分发挥其彻底切除病灶，对膝关节结构损伤小，术后恢复快的优点，是目前较理想的选择。

[1] Jackson RW.Arthroscopic surgery and a new classification system[J].Am J Knee Surg,1998,11(1):51-54.

[2] 张 敏,陈元庄,黄远翘.膝创伤后滑膜炎的关节镜治疗[J].中华创伤杂志,2002,4(18):239-241.

[3] 张新宽,魏新芳,上官红.中西医结合治疗膝关节滑膜炎187例报告[J].中医正骨,2000,12(10):37.

[4] 段小军,杨 柳,陈光兴,等.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的微创治疗[J].中国微创外科杂志,2008,8(7):648-650.

[5] 温志勋,曾淳温.关节镜治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎12例分析[J].微创医学,2010,1(5):32-33.

[6] 孙笑非,林建宁,阮狄克,等.关节镜下诊治膝关节色素绒毛结节性滑膜炎[J].中国微创外科杂志,2009,9(2):128-130.

[7] 华英汇,陈世益,翟伟韬,等.关节镜下膝关节滑膜切除术在类风湿性关节炎治疗中的作用[J].重庆医学,2006,35(20):1857-1859.

[8] 王 玮,庄小强,金先跃.关节镜手术治疗膝关节痛风性关节炎(附15例报告)[J].微创医学,2006,2(1):129-130.

郭沂(1977～)，男，本科，主治医师，研究方向：骨关节外科。

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B

1673-6575(2014)04-0499-02

10.11864/j.issn.1673.2014.04.36

2014-03-15

2014-05-20)