高血压脑出血微创治疗技术进展

陈 捷 综述 梁红斌 审校

(广西岑溪市人民医院神经内科，岑溪市 543200)

高血压脑出血微创治疗技术进展

陈 捷 综述 梁红斌 审校

(广西岑溪市人民医院神经内科，岑溪市 543200)

高血压脑出血因其发病率、病死率和致残率高，已成为严重危害人类健康的疾病。目前临床上有多种治疗高血压脑出血的方法，尤其是微创治疗技术的发展有其独特的优势，但亦各有优劣，本文就高血压脑出血的微创治疗技术进展作一综述。

高血压脑出血；微创治疗技术；综述

随着社会的发展和饮食结构的改变，高血压患者逐渐增多，随之而来的是高血压脑出血的发病率居高不下，现今已成为危害人类健康的常见病、多发病[1]。该病的特点在于病死率高和致残率高，严重威胁患者的健康。高血压脑出血的病理生理机制在于出血后形成的血肿直接压迫脑组织，引起局部脑循环和脑代谢障碍，同时血凝块释放的凝血酶、红细胞代谢产物等活性物质，引起局部脑水肿，引起脑组织的代谢紊乱，直至神经细胞坏死，导致不可逆性损伤[2，3]。因此，高血压脑出血后及时清除血凝块，避免或减少其释放损害性化学物质，有助于减轻脑水肿的发展和持续时间，保护脑细胞，改善预后[4]。目前临床上已有多种有关高血压脑出血的治疗方法，尤其是微创治疗技术，以创口小、出血少、恢复快、并发症少等特点取得较好的临床疗效，改善了患者的预后和生活质量，但这些治疗方法也均存在一定的局限性[5]。现就高血压脑出血微创治疗技术的进展综述如下。

1 立体定向穿刺引流术的应用

随着CT技术的普及，加上立体定向技术的不断完善和成熟，立体定向技术已在高血压脑出血患者中得到了广泛的应用。该技术是在局麻下操作，手术方法简单，手术时间短，安全有效且创伤小，适用于年老体弱及一般情况较差的患者，因而扩大了脑出血患者的手术范围[6]。王美平等[7]分析了立体定向技术治疗高血压脑出血的最佳时机和方法，他们对出血量在30～40 mL高血压脑出血患者在发病48～72 h后利用立体定向排空术及尿激酶溶解术治疗。术后随访6个月，按ADL分级法Ⅰ级10人，Ⅱ级19人，Ⅲ级5人，Ⅳ级3人，无死亡病例。薛峰等[8]使用MD-2000A1型脑立体定向仪在西门子CT引导下，对53例中等量基底节出血患者行血肿穿刺引流术，术后辅以尿激酶溶解血凝块，依据ADL分级判断疗效。术后随访4～12个月，ADL分级Ⅰ级19例，Ⅱ级17例，Ⅲ 11例，Ⅳ 6例。李改峰等[9]对80例高血压脑出血且血肿量大于30 mL的患者按照手术方法不同分为立体定向组和开颅组，对术后30 d内生存状况及并发症进行对照研究。对两组术后GCS评分、生存率及并发症发生率进行统计学分析，显示立体定向组疗效优于开颅组，差异有显著性(P<0.05)，提示立体定向血肿穿刺抽吸术治疗高血压脑出血手术简单，创伤小，术后并发症少。以上研究表明，立体定向术可对血肿部位精确定位，实现穿刺路径个体化治疗，从而实现更好的血肿清除效果，对改善患者预后，提高生活质量有重要意义，在可选择的情况下应优先选择立体定向术。

2 小骨窗开颅技术的应用

与常规开颅手术相比，小骨窗微创开颅术治疗高血压脑出血具有微创性、血肿清除的彻底性及伤口愈合快、费用低廉等优点。张晓荣等[10]分析了经早期小骨窗开颅手术治疗的120例高血压基底节区脑出血患者的结果。术后12 h复查CT显示，血肿清除达70%者83例，90%者34例，完全清除13例，4例术后再出血给予再次手术清除血肿。存活病例术后6月ADL评分，Ⅰ级48例，Ⅱ级39例，Ⅲ级21例，Ⅳ级4例。刘宝江等[11]对30例幕上高血压脑出血患者，于超早期(发病6 h内)应用小骨窗开颅冷光源辅助下手术清除血肿，术后联合应用尿激酶治疗。观察记录术后血肿清除、术后再出血、死亡情况及术后6个月GOS评分。结果30例患者血肿清除28例，术后再出血2例，术后6个月GOS评分5分6例，4分16例，3分5例，2分2例，1分1例。吴景荣等[12]比较了小骨窗开颅术和骨瓣开颅术对高血压脑出血的疗效，他们将54例高血压脑出血患者分为两组，第一组采用小骨窗开颅术治疗，第二组采用骨瓣开颅手术治疗。结果显示第一组手术时间、术中出血量均低于第二组(P<0.05)，第一组患者治疗1个月后神经功能缺损评分明显低于第二组(P<0.05)，第一组患者治疗总有效率为88.9%，明显高于第二组的66.7%(P<0.05)。除了上述研究报道，目前认为小骨窗开颅术治疗高血压脑出血具有以下优点[13～15]：①该方法可有效地避开脑组织重要功能区及重要血管，降低了对脑组织的直接损伤，具有感染发生率较低、术后脑脊液渗漏、维持颅内压平稳等优点；②能够在直视状态下清除血肿并止血，血凝块清除比较彻底，并且可避免血凝过程中的释放物及血凝块的分解产物，完全可以达到传统骨瓣开颅血肿清除术的要求。

3 微创钻孔引流治疗高血压脑出血

随着科技的发展，微创钻孔引流作为新型的治疗高血压脑出血的手段得到了广泛的应用。颅骨钻孔血肿腔外引流术对于高血压脑出血患者创伤小，手术时间短，可在床旁操作，适合用于脑深部血肿或者高龄患者基础疾病多、不能耐受全身麻醉者[16]。侯剑等[17]回顾性分析经微创钻孔引流术治疗的高血压脑出血35例患者的临床资料。术后复查CT显示，所有患者脑内血肿基本清除率75%～80%，无死亡病例。随访6个月，按ADL分级显示，Ⅰ级18例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例，发生肺部感染3例，术后再出血1例。王明海等[18]选择121例高血压脑出血患者，出血量在30～80 mL之间。于基底节区分别进行钻孔引流术或常规开颅血肿清除术。比较两组患者的手术时间、再出血以及术后6个月病死率和致残率。结果显示对于中、小量高血压脑出血，且颅内压不是很高的患者，钻孔引流术在手术时间、远期疗效上具有较为明显的优势。李在雨等[19]将212例高血压脑出血分为开颅组与钻孔引流组，根据术前出血部位、血肿量、意识状况分别采取骨瓣开颅血肿清除术和钻孔穿刺抽吸引流术治疗。结果微创钻孔引流平均手术时间较骨瓣开颅平均手术时间明显缩短(P<0.05)，术后3 d内再出血率微创钻孔引流组6/102，开颅组5/110(P>0.05)，微创钻孔引流组术后24 h平均GCS评分、FAM、ADL比例高于延迟开颅组，死亡率延迟组高于微创钻孔引流组和早期组(P<0.05)。上述研究还认为，高血压脑出血患者在选择微创钻孔引流方法进行治疗时，应根据个人出血情况的不同制定不同的钻孔路径，使得手术时间相对较短，操作简便，不影响抢救的时机，从而可最大限度保护主要的脑部重要功能神经不受到损伤，对后期功能恢复大有帮助。

4 软通道治疗高血压脑出血

软通道置管引流术治疗高血压脑出血的优点在于[20]：①采用局部麻醉方式，患者较易恢复。手术时间短，损伤小，并发症少。②穿刺部位通常位于额部，对脑组织创伤小。③其置入端头部“光滑圆钝”，质地较软，在脑实质内潜行时，能利用脑血管的“躲避机制”，可以最大程度地降低穿刺过程中损伤脑血管导致再出血的风险。④引流管内径大，血肿清除迅速，可快速缓解颅内高压。⑤即使引流管不在血肿中央，也可通过注入尿激酶将溶化的凝血块排除，提高血肿清除率。肖鹏等[21]比较定向软通道微创救治高血压脑出血技术与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床效果。他们将86例高血压脑出血患者随机分为观察组和对照组，观察组采用定向软通道微创技术，对照组采用小骨窗开颅手术治疗。两组术后2周的死亡率无显著差异，但观察组术后2周的总有效率和术后4周Barthel评分优于对照组(P<0.05)，且观察组术中出血量、住院时间少于对照组(P<0.05)。卢飙等[22]对比分析软通道微创与小骨窗开颅术治疗高血压性脑出血术后再出血。其中软通道微创75例(A组)、小骨窗开颅46例(B组)，比较两种方法治疗的术后再出血率。结果发现，软通道微创与小骨窗开颅术两种方法治疗高血压性脑出血，均不能避免术后再出血，术后再出血与手术方法无关。赵光锐等[23]对48例高血压小脑出血患者采用软通道行血肿清除术，结果存活39例，死亡9例，术后再出血5例。术后随访3～6个月，ADL分级显示，Ⅰ级13例，Ⅱ级11例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。但软通道技术也存在局限性，主要是该技术不是在直视下进行，不能有效止血是其局限性所在，且不能立即清除血肿充分减压，故其手术适应证受到限制，不适合不稳定型及脑疝后期脑出血。

5 手术时机的选择

目前，对于高血压脑出血的最佳手术时机的选择仍无定论。研究认为，早期手术可逆转血肿周围濒临坏死的脑组织，改善预后；但脑出血6h内血肿多不稳定，过早手术可能会增加再出血几率；而过晚手术又会错过最佳手术时机，造成不可逆转的神经损伤[24]。零达尚等[25]分析高血压脑出血不同手术时机对临床预后的影响。他们将125例高血压脑出血患者，按发病至手术开始的时间分组，8 h内(超早期组)38例，8～24 h内(早期组)46例，24 h后(晚期组)41例，分别对术后再出血发生率、神经功能恢复状态以及病死率进行比较。结果发现超早期组术后再出血发生率高(P<0.05)，超早期组功能恢复良好者多于早期组和晚期组(P<0.05)。周国林等[26]对比超早期手术与早期手术对高血压脑出血患者的临床效果。他们将46例高血压脑出血患者分为2组，观察组21例采用超早期手术治疗，对照组25例采用早期手术治疗，治疗后显示观察组总有效率71.42%，明显高于对照组的44.00%(P<0.05)，观察组患者肺部感染、急性肾衰竭以及消化道出血等并发症发生率也均显著低于对照组。陈一民[27]分析了手术时机手术方式选择与重症高血压脑出血患者治疗效果的相关性，他将90例高血压脑出血患者分为超早期治疗组32例、早期治疗组29例、延期治疗组29例，以及大骨瓣开颅血肿清除术治疗组41例、小骨窗显微手术血肿清除术治疗组49例；结果显示手术时机与CSS评分、NIHSS评分呈正相关，与MMSE呈负相关，手术方式与CSS评分、NIHSS评分呈负相关，与MMSE呈正相关。因此，根据最近几年来的结果，陈军等[28]认为，在病人情况允许下，如在发病6 h后复查头颅CT显示脑内血肿未进行性增多者，血块多已凝固，处于相对稳定状态，此时手术再出血概率较小，且脑组织继发性损伤也较小，故一般的微创血肿清除术最好在发病6 h后尽早进性；而对于开颅手术，目前的研究结果还存在争议，需要进一步的临床大样本对照研究。

总之，目前对于高血压脑出血，普遍的共识是尽早进行血肿清除术，降低该病的病死率和致残率。现今临床上这些治疗高血压脑出血的方法均有一定的疗效，但其长期的治疗效果仍不很理想。但随着对脑出血病理机制认识的更深入了解，各种内外科方法的微创治疗技术也逐渐成熟和完善，对该病的治疗效果也将会越来越好。

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Progressofthemicroinvasivetreatmenttechniqueforhypertensiveintracerebralhemorrhage

CHENJie,LIANGHongbin

(DepartmentofNeurology,People′sHospitalofCenxiCity,Cenxi543200,Guangxi,P.R.China)

Hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) has badly endangered human health for its high incidence, mortality, and disability. Currently, diverse treatment methods for HICH exist, especially the microinvasive treatment technique with its unique preponderance, each having its own advantages and disadvantages. This paper aims at making a review on the progress of the microinvasive treatment technique for HICH.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Microinvasive treatment technique; Review

陈捷(1973～)，女，本科，副主任医师，研究方向：脑血管病。

R 743.34

A

1673-6575(2014)04-0467-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.24

2014-03-28

2014-05-23)