保留肾单位手术

唐宇哲 张旭△

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

自上世纪70年代影像学检查广泛应用于临床，肾细胞癌(以下简称：肾癌)确诊的病例数以每年2.3%～4.3%的速度增加[1]，同时，≤4 cm、低分级、低度转移潜能的偶发性肾癌的比例增加至50%[2]，这使得肾癌的5年生存率得到显著的改善[3]。对于≤4 cm的偶发性肾癌患者来说，由于保留肾单位手术(nephron-sparing surgery, NSS)在中长期的肿瘤学效果与根治性肾切除术相当，且保留了肾功能并提高了患者的生存质量[4～7]，因此目前治疗这些小肾癌的方式也从根治性切除术逐渐转变为NSS手术，本文主要对NSS手术适应证及缺血技术进行综述。

1 NSS手术适应证及在肾癌中的应用

1.1 NSS的手术适应证

NSS手术适应证包括：绝对适应证、相对适应证和选择性适应证。NSS的绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等[2, 8]。NSS相对适应证：肾癌对侧肾脏存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)[2, 8]。NSS绝对适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证：临床分期T1a期(肿瘤≤4 cm)，肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS[9]。随着手术技术的进步，腹腔镜及机器人系统的应用，NSS选择性适应证的范围也在逐渐扩大。

1.2 NSS在较大肾癌中的应用

对于直径>4 cm的肾肿瘤，NSS手术难度增加，热缺血时间(WIT)、切缘阳性率、术中及术后并发症的发生率可能升高，此外考虑到多灶病变及复发问题，对于直径>4 cm的肾脏肿瘤特别是T2期肿瘤(直径>7 cm)应用NSS应当谨慎选择。Simmons等[10]对58例肿瘤直径>4 cm肾肿瘤患者行腹腔镜NSS治疗，随访6年，探讨其有效性，与肿瘤直径≤4 cm的患者相比，这些患者的一般状况更差，肿瘤位置更深，更多的患者需要术中修补集合系统，WIT也显著延长。而手术时间，失血量，切缘阳性率，术中、术后并发症及住院时间则与肿瘤直径≤4 cm组差异无统计学意义(P>0.05)。作者认为：选择合适的患者，即使肿瘤直径>4 cm，腹腔镜NSS手术同样能够取得良好疗效。Leibovich等[11]比较了4～7 cm的T1b期肿瘤NSS与RN两组术后5年的肿瘤特异性生存率、无远处转移生存率和无复发生存率，发现NSS组与RN组无明显差异。Patard等[12]进行了大规模多中心的研究，回顾性分析了7个流行病学中心的1 454例接受NSS或者RN手术的患者，研究发现无论是T1a期还是T1b期的患者，NSS与RN两组间肿瘤特异性生存率及局部、远处复发率均无明显差异，作者认为只要选择合适的病例，NSS的手术适应证可适当的增加至直径≤7 cm的肿瘤。其他关于NSS应用在肿瘤直径>4 cm的相关研究也得到了相同结论[13～16]。Belldegrun等[17]对于不同肿瘤TNM分期情况下NSS与RN两组患者术后肿瘤特异性生存率进行了比较，结果发现对于T1期肿瘤NSS与RN术后患者生存率无明显差别，但对于T2期患者RN组术后肿瘤特异性生存率明显高于NSS组。Crispen等[18]探讨了肿瘤直径大小对NSS效果的影响。研究共纳入637例肾癌患者，肿瘤直径在1.2～7.0 cm，研究结果发现：对于肾癌患者来说，肿瘤直径每增加1 cm，患者的总体生存率、癌症特异性生存率、局部无复发生存率、无转移生存率将会有显著下降。通过以上研究可以看出，NSS在直径较大的肾癌中应考虑术者经验及肿瘤位置、WIT时间等多方面因素，对于4～7 cm的T1b期肿瘤选择适当的病例可以应用NSS，其疗效与RN相当，但对于>7 cm的肾癌患者采用NSS术式应慎重。

1.3 NSS在非表浅位置肾癌中的应用

NSS的选择性适应证中提到对于位置表浅，向外突出的肾癌更适合行NSS手术，对于这种位置表浅，向外突出的肾癌，我们可以称之为“周围型”肾癌。随着手术技术的不断提高，部分学者尝试对位置较深的“中央型”肾癌采用NSS手术。所谓的“中央型”肾癌是指：肿瘤位置较深，邻近或侵犯集合系统的肾癌。Frank和Nadu等[19, 20]分别总结了363例和212例腹腔镜下NSS患者的数据，比较“周围型”及“中央型”肾癌的围手术期数据，结果显示：两组在手术时间、术中出血量、WIT时间、切缘阳性率以及肾功能的改变方面并无显著差异。Martorana等[21]回顾性分析了112例接受NSS手术的患者，根据肿瘤位置分为“周围型”及“中央型”两组，并比较的两组围手术期数据，结果发现：对“中央型”肾癌实施NSS手术较“周围型”更易损伤集合系统，且WIT时间更长、术后并发症发生率更高，但是两组在术后肾功能改变、5年肿瘤特异性生存率及局部复发率方面无显著差异，作者认为只要肿瘤直径≤4 cm，选择NSS治疗“中央型”肾癌具有可行性。此外，亦有其他相关研究支持以上观点[22]。因此，对于经验丰富的术者来说，腹腔镜下的NSS手术处理“中央型”肾癌从技术上是可行的，成功的手术同样能够取得良好的肿瘤治疗效果。另外，对于位置邻近肾窦，或是侵犯肾窦血管的肾癌，这种肾癌行NSS是十分困难的，手术的风险很高，相关的文献报道较少，并且病例数少。Lattouf[23]等回顾性的总结了18例肿瘤位于肾窦的NSS的临床资料，所有患者腹腔镜手术均取得成功。短期的随访结果显示无肿瘤局部复发，术后肾功能无显著恶化。作者认为：对于经验丰富的医生来说腹腔镜下NSS手术治疗位于肾窦的肾癌是可行的。由于该研究的病例数量较少，并且是单中心的经验报告，缺乏长期随访资料，因此，我们需要病例数更多的、多中心的、有长期随访结果的研究来明确NSS手术处理肾窦位置肾癌的可靠性及合理性。通过以上研究我们有理由相信，对于非表浅位置的肾癌NSS仍具有其应用价值，但此类患者对术者有着较高的要求。

1.4 NSS在多发性肾癌中的应用

如一侧肾脏的多发肿瘤，推荐选择根治性肾切除术。但是对于一些特定的患者，尤其是孤立肾、双侧肾肿瘤、肾功能不全的患者，NSS手术也是一种选择。Boris等[24]报道了多发肾肿瘤采用机器人辅助腹腔镜的NSS手术的结果，9例患者共24个肿瘤，其中1例患者中转开放手术，其余均取得成功，术后1例患者出现了尿瘘，术后9天自行消失，无其他严重并发症。Lin等[25]总结了14例多发肾肿瘤的腹腔镜NSS手术的资料，并与13例接受冷冻消融治疗的患者对比，腹腔镜手术组肿瘤的数目相对更少(2∶2.4;P=0.04)，但是肿瘤体积更大(3.6∶2.5 cm；P=0.005)，术中失血量更多(200∶125 ml；P=0.02)，住院时间相对更长(90∶52.3 h；P=0.02)。而并发症发生率及肾功能的变化，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。随访20个月，两组的癌症特异生存率差异无统计学意义。Lau等[26]对189例接受NSS治疗及1 492例接受RN治疗的患者进行了配对比较，所有入组患者均为单侧多发性肾癌，而对侧肾脏正常。研究结果发现：两组早期并发症发生率无明显差异，随访10年发现两组总体生存率、肿瘤特异性生存率、肿瘤远处转移发生率及对侧肾脏肿瘤复发率相似，但RN组蛋白尿的发生率及慢性肾功能不全的发生率明显高于NSS组。从上述的研究结果来看：NSS手术治疗多发的肾肿瘤从技术上是可行的，尤其适用于双侧肾癌、对侧肾脏无功能或存在慢性肾功能不全危险因素的患者，NSS具有与其他治疗手段相同的肿瘤治疗效果，且可降低慢性肾功能不全的发生率，提高患者的生存质量。

2 肾缺血时间及肾缺血处理技术

2.1 肾脏缺血对肾功能的影响及最大缺血时间

NSS手术暂时性的阻断肾蒂血管，尤其是肾动脉，是为了减少创面的出血，保证术野清晰，利于完整的切除肿瘤组织，并缝合破损的集合系统。但是长时间的肾组织缺血、缺氧会导致细胞损伤甚至发生坏死。开放肾动脉后又导致肾脏组织的再灌注损伤。这一缺血-再灌注过程可能对NSS术后残留肾脏组织的功能造成一过性的、甚至是永久的损害。为了避免长时间缺血对肾功能的损害，肾脏缺血的手术处理技术目前分为WIT及冷缺血两种方式：WIT是通过应用改良的肾蒂血管阻断技术或缝合技术达到缩短缺血时间的目的，而冷却血是通过肾脏低温处理技术延长肾脏的缺血耐受时间。有关缺血对肾功能影响的研究始于上世纪七八十年代，主要涉及肾移植及肾实质切开取石等手术。Novick[27]基于人体肾脏的实验研究表明：WIT时间在20～30 min时近曲小管上皮就开始发生变性，WIT>60 min整个肾小球细胞就会发生变性。因此人们普遍认为肾脏最大WIT不应超过30 min。当今，由于NSS手术逐渐增多，缺血方式与时间又成为NSS手术关注的重点。2009年欧美数位著名的泌尿外科学者对NSS手术缺血时间对肾脏功能的影响进行了回顾性的系统研究，他们分析了十二项临床研究的数据，共计2 819例患者，分别比较了开放手术及腹腔镜NSS的缺血方式，缺血时间等因素对肾功能的影响，最终结论认为：无论是开放手术还是腹腔镜手术，乃至机器人辅助腹腔镜的手术，NSS手术的WIT时间均不应超过20 min。肾脏可以耐受长达2 h的冷缺血时间，但是采用冰屑处理的冷缺血时间最好控制在35 min以内[28]。

2.2 对于WIT改良的血管阻断技术与缝合技术

随着腹腔镜下缝合、打结技术的提高，以及术者对WIT时间的重视，腹腔镜手术的WIT时间已经接近开放手术[16, 29～31]。但对于腔内缝合及打结技术不成熟的医师来说，可选择较为灵活的血管阻断处理方式与改良的腔内缝合技术，可使NSS手术在安全的WIT时间内完成。Nguyen等[29]提出在充分游离、暴露肾动脉后并不马上阻断肾动脉，而是根据术中情况，在必要时阻断肾动脉，从而使得WIT时间从31.1 min降低至13.9 min。然而，这一方法的缺点在于术中出血量增多，切除肿瘤时，肿瘤床的显露不够清晰，并且如果反复阻断肾动脉，可能会对肾功能造成更大的损害。Verhoest等[32]则报道了应用无损伤血管钳钳夹肿瘤所在位置的部分肾实质，而不是阻断肾动脉，避免了整个肾脏的WIT，这种方法要求肿瘤所在位置必须是肾脏的两极，并且尽可能的突出于肾脏轮廓之外，应用起来有一定的局限性。另外，还有些学者通过改良创面的缝合方式，早期放开夹闭的肾动脉来减少WIT时间，平均WIT时间从27.2 min显著降低至13.7 min(P<0.001)，而创面出血、切缘阳性、并发症发生率则无显著增加[31]。机器人辅助的腹腔镜手术有着比腹腔镜器械更为灵活的机械手，能够提供简单易行的体内缝合技术及更精准的肾脏重建，所以RALPN的WIT时间应当更短[33]。Wang等[34]对比了腹腔镜与机器人辅助腹腔镜的NSS的围手术期数据，共100例患者，结果显示机器人辅助腹腔镜的NSS手术，术中出血量、WIT时间显著低于腹腔镜组，Benway等[35]总结了148例患者的临床数据，结果显示，机器人辅助腹腔镜的NSS手术在术中出血量、住院天数及WIT时间(19.7 min)上显著优于腹腔镜手术(28.4 min)。需要指出的是：这些研究结果基于小样本量的回顾性研究，要明确机器人辅助腹腔镜NSS手术WIT时间的优势，我们需要更多的研究数据。最近Gill等人提出“零缺血”阻断技术，主要通过影像学辅助重建肾脏肿瘤及血管模型，超选择性夹闭供应肿瘤局部区域肾动脉三级血管，从而达到零缺血的目的[36]，这种方式不仅可以避免因为对肾动脉夹闭带来的肾功能的损害，还能够延长术者手术缝合时间，但缺点是对肿瘤的位置及血管供应情况有一定选择性，普适性不强，对于跨越两个肾段及位于肾门周围的肿瘤阻断肾动脉仍然是最好的选择。通过以上研究我们可以得到以下结论：对于腔镜技术成熟的医师来说，腹腔镜NSS的WIT时间与开放手术接近，通过改良的血管阻断方式或腔内缝合技术可明显缩短WIT时间[37]，但是这些血管阻断技术或腔内缝合技术存在一定的缺点与局限性，选择合适的病例，提高腹腔镜下缝合、打结技术、超选择性阻断肾动脉分支或选择机器人辅助腹腔镜手术是减少WIT最简单易行的方法。

2.3 对于“冷缺血”的低温处理技术

为了更好的保护肾功能，我们对缺血时间大于30 min的NSS手术，可以考虑采用冷缺血的方式。与开放手术相比腹腔镜手术需要更长的肾脏缺血时间来完成手术，因此采用冷缺血的方式对于腹腔镜NSS似乎更为必要。相关临床实践证明：20～25 ℃的低温可将肾脏缺血时间延长至3 h[27]。应用冰屑是开放手术的NSS最为常用的冷缺血方式，将冰屑冷却肾脏10 min后，我们就可以阻断肾动脉的血流，据文献报道冰屑的最大安全冷缺血时间为35 min[27, 38～40]。2003年Gill等[41]将冰屑低温处理技术应用于腹腔镜NSS，使腹腔镜NSS可以处理更为复杂的肾脏肿瘤。但腹腔镜手术应用冰屑低温处理时由于所需空间较大，只能在经腹途径手术时进行。冰屑冷却的最大缺点是冷却的不均质性，与冰屑接触的肾实质降温可能更快、更低，而肾实质的内部则降温较慢，并且温度降低的程度不够。于是有研究者提出采用经肾动脉灌注冷却液的方法，术前经股动脉插管至肾动脉，术中向肾脏内灌注冷却的林格氏液，肾脏冷缺血的温度可降至5～10 ℃，这种方法能够达到均质的冷却，迅速使肾脏细胞由需氧状态转变为无氧状态，更有效的保护肾脏组织[41]。Steffens等[42]总结了24年来开放性肾部分切除术应用动脉低温灌注的经验，对717例接受经动脉低温灌注处理的OPN的患者进行了回顾性分析，平均冷缺血时间长达49 min，其中最长冷缺血时间达到71 min，结果显示术后95个月血清肌酐水平较术前有所升高，但均未达到长期透析标准，患者术后5年及10年肿瘤特异性生存率均为76%。最后作者得出结论：经动脉低温灌注这种低温处理方式能够提供非常清晰的手术术野，并且患者术后长期的肿瘤特异性生存率及肾功能保护效果十分令人满意。但是这种方法增加了血管穿刺置管的步骤及血管损伤的风险。另外还有一种冷缺血降温方式：经输尿管插管逆行向肾盂、肾盏内灌注冷盐水。Landman等[43, 44]已经在猪的动物模型上进行该项研究，目前还没有临床应用的数据报道。在这里，我们要指出的是，冷缺血的低温处理技术使得手术步骤更为复杂，并且可能增加相关并发症发生的风险，因此只有估计缺血时间大于30 min的情况下，才考虑应用冷缺血处理技术[45]。

3 总结与展望

腹腔镜保留肾单位手术越来越多的被人们接受，逐步成为了治疗T1N0M0期肾癌的“金标准”，在手术技术及手术方式不断快速革新的今天，如何能够最大限度保留患者肾功能而不影响术后肿瘤复发率及患者生存率一直以来都是我们追求的目标，机器人辅助腹腔镜的出现解决了单纯腹腔镜手术对术者操作的要求，相信不久的将来会出现更为先进的技术及设备，为肾癌患者带来福音。

[参考文献]

[1] Chow WH, Devesa SS, Warren JL, et al. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA, 1999,281(17):1628-1631.

[2] Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr. Campbell's Urology. 8th ed. Philadelphia: PA: WB Saunders Company, 2002:2672-2719.

[3] Kessler O, Mukamel E, Hadar H, et al. Effect of improved diagnosis of renal cell carcinoma on the course of the disease. J Surg Oncol, 1994,57(3):201-204.

[4] Lee CT, Katz J, Shi W, et al. Surgical management of renal tumors 4 cm. or less in a contemporary cohort. J Urol, 2000,163(3):730-736.

[5] Fergany AF, Hafez KS, Novick AC. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup. J Urol, 2000,163(2):442-445.

[6] Lesage K, Joniau S, Fransis K, et al. Comparison between open partial and radical nephrectomy for renal tumours: perioperative outcome and health-related quality of life. Eur Urol, 2007,51(3):614-620.

[7] McKiernan J, Simmons R, Katz J, et al. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy. Urology, 2002,59(6):816-820.

[8] 顾方六.肾肿瘤.//吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社, 2004: 889-971.

[9] Uzzo RG, Novick AC. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol, 2001,166(1):6-18.

[10] Simmons MN, Chung BI, Gill IS. Perioperative efficacy of laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 4 cm. Eur Urol, 2009,55(1):199-207.

[11] Leibovich BC, Blute M, Cheville JC, et al. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol, 2004,171(3):1066-1070.

[12] Patard JJ, Shvarts O, Lam JS, et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J Urol, 2004,171(6 Pt 1):2181-2185, quiz 2435.

[13] Lane BR, Gill IS. 7-year oncological outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy. J Urol, 2010,183(2):473-479.

[14] Becker F, Siemer S, Hack M, et al. Excellent long-term cancer control with elective nephron-sparing surgery for selected renal cell carcinomas measuring more than 4 cm. Eur Urol, 2006,49(6):1058-1063; discussion 1063-1064.

[15] Pahernik S, Roos F, Röhrig B, et al. Elective nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm. J Urol, 2008,179(1):71-74.

[16] Joniau S, Vander Eeckt K, Srirangam SJ, et al. Outcome of nephron-sparing surgery for T1b renal cell carcinoma. BJU Int, 2009,103(10):1344-1348.

[17] Belldegrun A, Tsui KH, deKernion JB, et al. Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J Clin Oncol, 1999,17(9):2868-2875.

[18] Crispen PL, Boorjian SA, Lohse CM, et al. Outcomes following partial nephrectomy by tumor size. J Urol, 2008,180(5):1912-1917.

[19] Frank I, Colombo JR Jr, Rubinstein M, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for centrally located renal tumors. J Urol, 2006,175(3 Pt 1):849-852.

[20] Nadu A, Kleinmann N, Laufer M, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for central tumors: analysis of perioperative outcomes and complications. J Urol, 2009,181(1):42-47.

[21] Martorana G, Lupo S, Brunocilla E, et al. Role of nephron sparing surgery in the treatment of centrally located renal tumors. Arch Ital Urol Androl, 2004,76(2):51-55.

[22] Hafez KS, Novick AC, Butler BP. Management of small solitary unilateral renal cell carcinomas: impact of central versus peripheral tumor location. J Urol, 1998,159(4):1156-1160.

[23] Lattouf JB, Beri A, D'Ambros OF, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors: technique and results. Eur Urol, 2008,54(2):409-416.

[24] Boris R, Proano M, Linehan WM, et al. Initial experience with robot assisted partial nephrectomy for multiple renal masses. J Urol, 2009,182(4):1280-1286.

[25] Lin YC, Turna B, Frota R, et al. Laparoscopic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for multiple ipsilateral renal tumors. Eur Urol, 2008,53(6):1210-1216.

[26] Lau WK, Blute ML, Weaver AL, et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc, 2000,75(12):1236-1242.

[27] Novick AC. Renal hypothermia: in vivo and ex vivo. Urol Clin North Am, 1983,10(4):637-644.

[28] Becker F, Van Poppel H, Hakenberg OW, et al. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy. Eur Urol, 2009,56(4):625-634.

[29] Nguyen MM, Gill IS. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol, 2008,179(2):627-632.

[30] Bollens R, Rosenblatt A, Espinoza BP, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with "on-demand" clamping reduces warm ischemia time. Eur Urol, 2007,52(3):804-809.

[31] Baumert H, Ballaro A, Shah N, et al. Reducing warm ischaemia time during laparoscopic partial nephrectomy: a prospective comparison of two renal closure techniques. Eur Urol, 2007,52(4):1164-1169.

[32] Verhoest G, Manunta A, Bensalah K, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with clamping of the renal parenchyma: initial experience. Eur Urol, 2007,52(5):1340-1346.

[33] Yang CK, Chiu KY, Su CK, et al. Initial clinical experience with surgical technique of robot-assisted transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy. J Chin Med Assoc, 2009,72(12):634-6347.

[34] Wang AJ, Bhayani SB. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: single-surgeon analysis of >100 consecutive procedures. Urology, 2009,73(2):306-310.

[35] Benway BM, Bhayani SB, Rogers CG, et al. Robot-assisted partial nephrectomy: an international experience. Eur Urol, 2010,57(5):815-820.

[36] Gill IS, Patil MB, Abreu AL, et al. Zero ischemia anatomical partial nephrectomy: a novel approach. J Urol, 2012,187(3):807-814.

[37] 瓦斯里江·瓦哈甫,李宏召,张旭,等.后腹腔镜肾部分切除术两种不同缝合方式的安全性和预后比较.微创泌尿外科杂志,2012,1(1):59-63.

[38] LR, Lane BR, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol, 2007,178(1):41-46.

[39] Thompson RH, Frank I, Lohse CM, et al. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study. J Urol, 2007,177(2):471-476.

[40] Lane BR, Gill IS. 5-Year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol, 2007,177(1):70-74.

[41] Gill IS, Abreu SC, Desai MM, et al. Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy: the initial experience. J Urol, 2003,170(1):52-56.

[42] Steffens J, Humke U, Ziegler M, et al. Partial nephrectomy with perfusion cooling for imperative indications: a 24-year experience. BJU Int, 2005,96(4):608-611.

[43] Landman J, Venkatesh R, Lee D, et al. Renal hypothermia achieved by retrograde endoscopic cold saline perfusion: technique and initial clinical application. Urology, 2003,61(5):1023-1025.

[44] Landman J, Rehman J, Sundaram CP, et al. Renal hypothermia achieved by retrograde intracavitary saline perfusion. J Endourol, 2002,16(7):445-449.

[45] Derweesh IH, Novick AC. Mechanisms of renal ischaemic injury and their clinical impact. BJU Int, 2005,95(7):948-950.