开腹与腹腔镜手术治疗急性阑尾炎的临床观察

吴 际，郭 燕，许 军

(六盘水市中医院普外科，贵州 六盘水 553001)

急性阑尾炎及慢性阑尾炎急性发作是临床上最为常见的、多发的外科急腹症，需要急诊手术治疗[1]。传统治疗手段是开腹手术治疗，但随着腹腔镜技术的发展和广泛使用，这种微创手术方法在临床治疗中越来越受到重视，其优势逐渐显现，且被越来越多的患者和临床医师所接受。与开腹切除阑尾相比，腹腔镜手术有创伤小、恢复快、并发症少及平均住院时间短的优势[2]。我们比较了2010年3月至2013年12月本院收治的116例阑尾炎患者两种手术治疗的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

116例患者根据其临床表现、辅助检查、术中探查和术后病理检查均得到确诊。经过术前医生详细解释和患者的要求，最终行腹腔镜手术的患者62例，年龄14～64岁，平均年龄(36.5±5.82)岁，术后病理检查结果：急性单纯性阑尾炎49例；急性化脓性阑尾炎10例；急性坏疽性阑尾炎伴穿孔3例。行开腹阑尾切除术的患者54例；年龄15～67岁，平均年龄(36.8±6.26)岁。术后病理检查结果：急性单纯性阑尾炎44例；急性化脓性阑尾炎8例；急性坏疽性阑尾炎伴穿孔2例。比较两组患者年龄、性别和病理类型，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

开腹手术：右下腹常规阑尾炎手术切口进入腹腔，切除阑尾后关闭腹腔，根据病情行腹腔冲洗、留置引流管，术后常规抗感染治疗。腹腔镜手术：置入腹腔镜，探查腹腔，阑尾周围未形成脓肿者分离阑尾动脉，生物夹夹闭，切断系膜，阑尾根部双重结扎，残端可以不用包埋，根据实际情况置入引流管。对于形成阑尾周围脓肿或者形成炎性肿块者，先吸出腹腔及盆腔内积液及脓液，再用吸引棒沿间隙钝性分离阑尾周围脓肿，见脓液流出后，边吸引边分离，并由此扩大，必要时进行冲洗，直至完全吸尽脓液。分离出已化脓穿孔或坏疽穿孔的阑尾及残骸，阑尾系膜用生物夹夹闭阑尾动脉或者结扎，双重套扎或结扎阑尾根部，距离根部0.5 cm 处离断阑尾，残端可不包埋。如阑尾于根部穿孔，套扎阑尾或结扎较困难，可用切割缝合器切断阑尾甚至切除部分盲肠。用生理盐水冲洗腹腔、盆腔，根据情况选择放置引流管。如阑尾无法找到，则打开脓肿，吸尽脓液，充分冲洗，于盆底或右下腹放置引流管。术后予以抗生素治疗。如果合并有其他如阑尾肿瘤则中转开腹。

1.3 疗效判定

观察并比较两组患者术中出血量、术后排气时间、术后下床活动时间、切口感染率、住院时间和残余脓肿致粘连性肠梗阻的发生率等。

1.4 统计学分析

2 结果

两组患者术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、切口感染率及残余脓肿发生率及住院时间比较(表1)。

表1 两组急性阑尾炎患者手术效果比较

*P<0.05，与开腹手术组比较。

3 讨论

阑尾炎是一种常见的疾病，过去大多数医院紧急手术采用开腹部切除阑尾，手术切口较大、住院时间长且术后并发症高。通过本组手术治疗的对比，患者在术中出血量、术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间、切口感染、残余脓肿、黏连性肠梗阻等方面有统计学意义(P<0.05)，治疗效果优于开腹手术。在手术中，切口感染往往是开腹阑尾切除术的常见并发症，特别是穿孔型阑尾炎切除术后感染机率上升明显，此状况通常都认为与开腹手术操作时，切口容易被牵拉、挤压、污染而导致切口组织有水肿，发生感染。腹腔镜探查腹腔彻底，能有效地冲洗腹腔内的液体及脓液，对腹腔的干扰较小，所以发生残余脓肿、肠管黏连的机率也减少。与传统治疗相比，腹腔镜手术具有诸多优势：①可显著缩短阑尾周围脓肿的治疗时间[3]，节省治疗费用。腹腔镜手术创伤小、并发症少，利于患者早期康复，缩短了住院时间，且无需再次住院行二期手术。②既可用于诊断也可作为治疗手段。③术后并发症少。由于腹腔镜手术切口小，切口未被污染，术后发生切口感染、切口疝及切口裂开的几率较小，尤其对肥胖患者疗效更显著。

关于阑尾周围脓肿的治疗，国内学者尚存有不同观点，有学者仍坚持传统观点[4]，选择保守治疗，脓肿被部分吸收或消退后，再择期行阑尾切除+脓肿切开引流术。如保守治疗期间发生炎症扩散、脓肿破裂、腹膜炎加重等并发症时才考虑手术，同时认为阑尾周围脓肿不适合行腹腔镜手术[5]。但也有学者认为，传统治疗所需时间长、治疗费用高，患者不但康复慢，且极易发生切口感染、脓肿残留及肠粘连等严重并发症。近年，随着腹腔镜技术的成熟与发展，部分学者已临床尝试行腹腔镜一期阑尾切除术治疗阑尾周围脓肿，效果较好[6-8]。本组结果表明，腹腔镜技术操作熟练后，行腹腔镜阑尾周围脓肿引流及一期阑尾切除术是安全、可行的；按传统治疗方法，经过抗炎等综合治疗，有的阑尾周围脓肿虽可消除，但其周围组织形成黏连，给二期行阑尾切除术增加了困难，且有形成黏连性肠梗阻的可能；保守治疗期间，有的患者可发生化脓性门静脉炎、腰大肌脓肿、脓肿破溃引起腹腔严重感染等，甚至危及生命。①对于肥胖、老年患者，尽量选择腹腔镜手术，以减少术后切口感染、肺部感染等并发症的发生。②对于腹腔炎症、形成包块、诊断不明确的患者，亦应行腹腔镜探查术。③提高手术技巧，细致操作。利用吸引棒沿间隙钝性分离，操作轻柔，避免使用暴力，以减少水肿肠管及血管的损伤。如阑尾根部穿孔无法结扎，可用切割缝合器切断阑尾，甚至切除部分盲肠，必要时可将邻近系膜、脂肪垂等组织缝合覆盖，以减少肠漏的发生。④术后鼓励患者尽早下床活动，减少腹腔黏连的发生。

通过对本组患者手术效果的分析对比，腹腔镜手术治疗急性阑尾炎有明显的优势，但是传统的开腹手术也没有完全失去其临床意义，对于有腹部手术史怀疑腹腔黏连严重的患者、诊断可疑、妊娠患者及不能全麻手术的患者均应选择开腹手术。阑尾开腹手术也是培养年轻临床医生手术经验的常用手术，所以也不能偏废。腹腔镜操作经验较少的医生也要循序渐进地选择手术病例，先易后难，以免术中中转开腹给患者造成更大的损害。

总之，与开腹手术方法相比，腹腔镜手术在治疗阑尾炎方面临床效果更具有优势，值得临床推广。

【参考文献】

[1] 徐 伟.急性阑尾炎73例临床分析[J]．当代医学，2010，16(34)：66-67

[2] 厉建田，孙少杰，薛伟山.腹腔镜阑尾切除术80例临床分析[J]．河北医药，2008，30(3)：342

[3] 陈志忠，梁子明.手术治疗75 例阑尾周围脓肿[J]．中国医药科学，2011，1(12)：155

[4] 徐维华，汪立鑫，赵 兰，等．大黄、芒硝外敷辅助治疗阑尾周围脓肿95 例[J]．山东医药，2011，51(22)：77-78

[5] 胡培墉，吕 坤，张红心，等.腹腔镜治疗阑尾周围脓肿43 例[J]．现代医药卫生，2001，17(6)：472

[6] 张永红．外科手术治疗46 例阑尾周围脓肿的临床分析[J]．中国医药指南，2011，9(14)：273-274

[7] 贺 杰.腹腔镜治疗阑尾周围脓肿21例报告[J]．腹腔镜外科杂志，2010，15(12)：933-935

[8] 徐振辕，齐生伟，殷克卿．腹腔镜治疗阑尾周围脓肿的疗效分析[J]．白求恩军医学院学报，2009，7(2)：86-87