不同修复材料在眼眶爆裂性骨折中的应用

程时富，查蕾蕾，李小明，李 澜，陈文学

(阆中市人民医院眼科，四川 阆中 637400)

眼眶骨折在眼眶外伤中非常多见[1]，眼眶爆裂性骨折是眼科较严重的眼外伤，爆裂性眶壁骨折造成眶容积增大，组织嵌顿，导致眼球内陷以及复视等并发症[2]。早期诊断并积极治疗眼眶爆裂性骨折可以避免眼部的严重并发症。近年来眼眶爆裂性骨折修复的相关报道很多，大多采用羟基磷灰石复合体或MEDPOR外科种植体等进行修复，本文报道的两组病例分别采用两种不同的修复材料对骨折的眼眶壁进行修复，观察疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料

选择阆中市人民医院2005年至2012年收治的单纯眼眶爆裂性骨折住院患者68例，不包括伴有眶缘及颧弓骨折的病例，术前均行眼眶水平和冠状CT扫描确诊眼眶内壁或下壁骨折，或为内壁和下壁联合骨折，并显示有组织陷入。损伤原因：车祸伤46例；重物或拳击伤18例；高空落下2例；木棍击伤2例。手术标准：①保守治疗2周后不可缓解的复视；②CT显示有软组织、肌肉嵌塞；③明显的眼球内陷>2 mm[3]。满足其中一项可实施手术。羟基磷灰石复合体修复组30例，年龄16～60岁。其中眼眶下壁骨折9例；眼眶内侧壁骨折17例；内侧壁、下壁联合骨折4例；眼球内陷23例；复视4例；眼球内陷伴复视3例。MEDPOR外科种植体修复组38例，年龄12～62岁，眼眶下壁骨折10例；眼眶内侧壁骨折23例；内侧壁、下壁联合骨折5例；眼球内陷29例；复视7例；眼球内陷伴复视2例。全面的术前检查，术前患者签署手术知情同意书及植入物知情同意书。

1.2 材料

① 羟基磷灰石复合体(购于北京意华健科贸有限公司)：由羟基磷灰石与高分子聚乙烯压模而制成，规格35 mm×20 mm×1.66 mm该复合体材料置于80 ℃温水中可任意成形和切割，术后CT检查显影清晰。②MEDPOR外科种植体(购于石家庄科兴医疗器械有限公司)：由线性高密度聚乙烯生物材料制成，规格38 mm×50 mm×1.5 mm，置于82 ℃盐水中可塑形切割，MEDPOR种植体CT检查不显影。

1.3 手术方法

患者均采用全身麻醉。下壁骨折：先做下直肌牵引缝线，下睑缘下2 mm行皮肤切口，自轮匝肌下分离至眶下缘外侧5 mm。电刀切开眶下缘骨膜，沿骨膜下分离，越过眶缘后向眶后部分离，暴露骨折部分的所有边缘，同时分离出嵌入上颌窦内的软组织及肌肉。内壁骨折：先做内直肌牵引缝线，于患眼内眦部内上方行皮肤切口，切开皮下组织，逐层分离至骨膜。切开骨膜，自骨膜下分离眶内壁骨折处所嵌入的软组织及肌肉，充分暴露骨折边缘，注意避免损伤泪囊。将已塑型并切割好的植入材料充填骨折区，植入材料应略大于骨折区的面积。

1.4 疗效标准

眼球内陷矫正为患侧眼球突出度与对侧健眼相比较，其差值≤2 mm；不完全矫正为两侧眼球突出度差值> 2 mm。复视消失为眼球上、下、左、右各方位转30°时眼球斜视未引出，并且此时不存在复视[4]。

1.5 观察指标

依据不同的损伤及手术方式，分别观察下列指标：①手术前后眼球突出度，记录伤侧与对侧眼球突出度的差值；②复视，记录上、下、左、右各方位转30°时的复视情况；③CT复查了解骨折的修复情况；④两组生物材料的反应及并发症。

1.6 统计学分析

本文采用χ2检验进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

采用羟基磷灰石复合体修复组30例。其中眼眶下壁骨折9例；眼眶内侧壁骨折17例；内侧壁、下壁联合骨折4例；眼眶内陷23例；复视4例；眼球内陷伴复视3例。术后1例眼球内陷矫正欠佳；1例复视仅部分矫正；2例出现轻度下睑外翻。采用MEDPOR外科种植体修复组38例。其中眼眶下壁骨折10例；眼眶内侧壁骨折23例；内侧壁、下壁联合骨折5例；眼眶内陷29例；复视7例；眼球内陷伴复视2例。术后2例眼球内陷矫正欠佳；1例出现轻度的下睑外翻；1例当眼球外转大于45°时出现复视，未进行进一步治疗，复诊3月以后1例斜视及3例下睑外翻均行了手术矫正，具体见表1。

表1 两组病例术前及术后情况比较

经统计学分析χ2=0.059 6，P>0.05，两种材料在修复眼眶内陷及复视中差异无统计学意义。

2.2 材料反应及并发症

两组病例均获得随访，随访时间3个月至1年，两组生物材料均未发生排斥反应，全部病例植片无移位、滑脱等情况发生。

2.3 CT复查比较

羟基磷灰石复合体修复组，植入材料显影清晰，嵌顿的软组织及肌肉完全复位。MEDPOR外科种植体修复组，植入材料不显影，但与术前CT检查结果比较，嵌顿的软组织及肌肉均完全修复。

3 讨论

眼眶骨为非运动骨，其解剖特点为内壁及下壁较薄，当钝挫伤的外力作用于眼部时，眼眶内压力急剧增高，通过力学传导使眼眶壁薄弱部分发生骨折，以内、下壁居多[5]，造成眼球移位和眼外肌肉及软组织嵌顿等均可成为复视和眼球内陷的原因[6]。CT 检查因其扫描层面薄及分辨率高，成为诊断眼眶骨折的最佳方法[7-9]。眼眶骨折整复术的目的是消除复视和/或矫正眼球内陷[10-11]。临床多采用眶内衬垫充填法矫治眼眶骨折眼球内陷[12]。对于手术时机的选择，许多学者认为修复越早取得的效果越好，因此选择伤后2周内作为手术时间是目前多数学者的观点[13-14]，尽快恢复组织血供，减少组织纤维化及粘连。眼眶爆裂性骨折的修复材料很多，如硅胶、骨水泥、钛网、羟基磷灰石、聚乙烯高分子合成材料以及目前积极研究的组织工程骨等[15-16]。目前临床常用的生物材料是羟基磷灰石复合体，多孔聚乙烯高分子合成材料[17]。羟基磷灰石复合体是将羟基磷灰石与超高分子聚乙烯结合为一体，压模成板状，两侧为带微孔结构的羟基磷灰石，中层为超高分子聚乙烯[18]，该复合体优点是组织相容性好、极易血管化，术后CT 检查，显影清晰。缺点是较硬，塑型及切割相对不易，表面粗糙，植入时易造成组织的副损伤。MEDPOR外科种植体由线性高密度聚乙烯构成，孔隙容积达50%。其优点是组织血管容易长入，组织相容性好[19]，且较薄，更易塑形切割；缺点是CT不显影，不利于术后复查，价格昂贵。

手术中的注意事项：①术中应充分暴露内壁或下壁骨折的边缘，部分骨折区靠后分离时应注意避免损伤眶尖部的血管和神经。②植入生物填充材料后应行直肌牵引实验，防止分离不彻底或在植入生物材料时再次嵌入。③对眼球内陷较重的患者，植入材料可重复充填多层，但应尽可能靠眼球赤道部以后，防止眼球移位[20]。④羟基磷灰石复合体植入时，因硬度较大，表面粗糙，应避免用力过大，造成组织的损伤。⑤应牢固缝合眶缘骨膜，防止植入材料松动、滑脱和移位。本文两组病例使用不同的填充生物材料，眼球内陷及复视均得到较好的矫正及修复。1例复视矫正欠佳的患者系内直肌损伤较重，导致麻痹性斜视所致，术后行斜视较正术后恢复；3例轻度下睑外翻，随访3个月后行下睑外翻矫正术后恢复。总之，修复眼眶爆裂性骨折，使用羟基磷灰石复合体和MEDPOR外科种植体均是较好的修复材料，效果好，并发症少，值得临床推广和应用。

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