王凯,管陈安,王新萍,郑灵芝
·讲座与综述·
胎盘植入的产前诊断及保守治疗现状
王凯,管陈安,王新萍,郑灵芝
胎盘植入是产科少见但很严重的并发症,是可能由于原发性子宫底蜕膜发育不良、创伤性内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良等,胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常胎盘种植[1]。近年来,由于剖宫产率、人工流产率、药物流产率的增加,胎盘植入的发生率也呈明显上升趋势。其中剖宫产史为重要高危因素,有学者报道,剖宫产术后再次妊娠发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍[2]。根据胎盘侵入子宫肌层的深度将胎盘植入分为3类,即粘连性胎盘:绒毛附着于子宫肌层,在胎盘植入中最为常见;植入性胎盘:绒毛侵入部分子宫肌层;穿透性胎盘:绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜,其发生率近年来也逐年升高,常造成子宫破裂,甚至膀胱、尿道、直肠等受损,危害极大[3]。本文重点就近年来有关胎盘植入的产前诊断及保守治疗的现状作一综述。
胎盘植入由于产前缺乏典型的临床表现、体征及实验室检测指标,产前诊断往往困难,多数是在产时或产后通过病理检查明确诊断。胎盘植入的诊断多为产时或术中诊断,当胎儿娩出后30min,发现胎盘不能自行剥离,用手探查宫腔发现宫壁与胎盘之间全部或部分与子宫壁粘连难以分离,才考虑胎盘植入。病理检查是确诊胎盘植入的“金标准”,不仅可明确诊断,还可判定植入性胎盘的类型,但其为术后诊断。产前诊断胎盘植入目前常应用超声、磁共振(MRI)等影像学方法和孕妇血AFP、肌酸激酶(CK)及游离胎儿DNA等分子生物学方法。
1.1 影像学检查
1.1.1 超声检查目前临床上胎盘植入的产前诊断主要靠超声检查,磁共振作为补充手段。黑白超声:黑白超声比较经济实惠,能诊断大部分病例,但不能观察到胎盘后血流状况;彩色超声(彩超):彩超则能较清楚地观察胎盘后的血流状况,能显示由于胎盘延伸致子宫壁和子宫颈的血管内血流增加所形成的湍流,尤其是阴道彩超是至今检查胎盘植入首选的方法,是目前应用最广的早期诊断方法[4]。胎盘植入的彩超成像诊断标准主要表现为:失去正常的胎盘后低回声区,胎盘绒毛植入部位的胎盘后间隙消失,胎盘内及其周围血窦血流丰富,子宫壁出现过多血流丰富的血管等[5];三维超声:三维超声能够显示胎盘和子宫内膜周围血管的分布情况,以及子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情况,对胎盘植入的发生部位和植入程度有更高的分辨能力[6];能量多普勒:能量多普勒观察胎盘浅层植入时较传统的彩色多普勒显示更多异常的独立血管,对植入胎盘的血流,显示比彩色多普勒更有优越性[5];超声造影:超声造影是利用子宫肌壁和胎盘灌注血管床的灌注特征,可清晰地显示出残留胎盘的大小、植入的部位、植入子宫肌壁深度以及与子宫浆膜层的关系。与常规超声相结合,可大大提高超声诊断与鉴别诊断的准确性。超声用于产前诊断胎盘植入有重要临床意义,但其不能检出胎盘组织侵入子宫肌层的程度,尤其是子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着于子宫后壁时。
1.1.2 磁共振成像(MRI)检查MRI对于了解胎盘植入程度是否侵犯临近脏器有一定的诊断价值,对于后壁胎盘植入的诊断尤有帮助。磁共振具有无损伤、多平面成像、组织分辨率高和对血流敏感等特点,不仅能鉴定胎盘植入的类型,还能预测近期是否发生出血。能量对照MRI能使绒毛膜和底蜕膜、胎盘和子宫肌层形成鲜明对比。增强的磁共振成像能够区分轻微的胎盘粘连,并能区分植入性和穿透性胎盘植入,胎盘植入的特征性MRI表现为子宫轮廓突出、胎盘内信号强度不均一,T2加权相出现黑色条带,这些均是超声所不能比拟的[7]。但也有学者认为MRI在诊断胎盘植入时并不见得比超声好,只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义,Dwyer等[8]研究表明超声及瘢痕检查对于诊断胎盘植入时,两者之间差异无统计学意义。
1.2 分子生物学技术
1.2.1 母体血清甲胎球蛋白(AFP)检测妊娠中晚期孕妇血清AFP水平升高与许多妊娠病理状态有相关性如:早产、先兆子痫、胎儿生长受限(FGR)及胎盘异常等,胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血,导致母血中AFP的水平明显升高,可达正常孕妇的2~5倍。当血清AFP升高除外胎儿畸形后,要考虑绒毛出血、胎盘出血和胎盘植入。国外文献报道也表明了妊娠中晚期孕妇血清AFP水平升高与胎盘植入具有相关性[3]。此方法简便、容易开展,虽缺乏特异性,但可以作为一种产前筛查手段。
1.2.2 母体血清游离胎儿DNA检测胎盘是母胎间的保护屏障,正常妊娠期间母体血与胎儿血之间互不干扰,进行选择性的物质交换。当发生胎盘植入时,胎盘绒毛组织侵入子宫肌层,母胎屏障遭到破坏,胎儿细胞可经过破坏的母
胎屏障到达母体,所以检测母体血中的胎儿DNA有助于胎盘植入的诊断,但对于胎儿DNA的具体来源途径并不十分清楚。Sekizawa等[9]的研究表明胎盘植入孕妇的外周血游离胎儿DNA明显高于对照组,因此认为当孕妇伴有胎盘植入时,母胎屏障破坏导致母体外周血游离胎儿DNA增加。该项指标或许有利于在产前进行胎盘植入的诊断。
1.2.3 母体血清肌酸激酶(CK)检测CK通常存在于动物的心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中,平滑肌中有一定含量。当胎盘植入时CK升高可能是滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞,使CK释放入母血,从而导致母体血中CK活性升高。孕妇血清(CK检测前置胎盘孕妇血清中出现无法解释的CK升高,提示可能存在胎盘植入,可能血清CK活性测定对胎盘植入的诊断有意义,有望成为产前胎盘植入筛查的一种新方法[10]。Belfort等[3]的研究也表明血清肌酸激酶水平升高也与胎盘植入具有相关性。
分子生物学技术主要用于胎盘植入的产前筛查或治疗过程中的监测,虽然不能提供直观的诊断依据,但与影像学诊断联合可提高胎盘植入的产前诊断率。
由于胎盘植入可发生致命性大出血,严重威胁产妇生命,传统的治疗是立即行子宫切除术,可有效降低产妇病死率,但近年来的研究发现子宫不单纯是激素的靶器官,其本身也产生许多生物活性物质及激素,参与许多生殖生理变化,故保留子宫不仅能保留生殖器官的完整性,还可避免对患者造成心身的伤害,尤其是对有生育要求的年轻女性更是如此。1986年,Arulkumaran等[11]首次提出对胎盘植入进行保守治疗。此后很多学者认为有条件的医疗中心可以选择性为胎盘植入患者实施保守治疗[12-13]。近年来,随着一些化疗药物、新药物的开发及介入技术在妇产科中的应用,保守治疗胎盘植入已经在临床上起到了举足轻重的作用。目前临床上常用的保守性治疗包括保守性手术、药物治疗及期待治疗等。
2.1 保守性手术治疗(1)刮宫术:对于胎盘大部分已娩出,胎盘植入较浅、面积较小,出血量不多的患者可施行。在B超引导下或宫腔镜下手术更安全,必要时可多次刮宫,直到刮净为止,刮宫前应做好大出血抢救甚至子宫切除的准备。(2)楔形切除术:在剖宫产时发现部分胎盘植入者,可将植入部分楔形切除。(3)止血术:术中行子宫局部创面“8”字缝合、盐水纱布压迫止血、B-Lynch缝扎术或改良B-Lynch缝合术、双侧髂内动脉或子宫动脉结扎术等[14]。(4)宫腔纱布填塞术:是一种比较古老的止血方法,适用于出血量少或大量出血时行介入、手术前的应急准备。Bagga等[15]认为,如果正确的官腔填塞纱条无法控制出血时不再提倡再次填塞,以免子宫切除。为了减少感染发生,24 h后取出宫腔纱布,取纱前应复查血常规及凝血功能,贫血及凝血功能异常先输入红悬液、血浆,待贫血及凝血功能纠正后再取纱布;取纱前备血,建立静脉通路滴注催产素。宫腔填纱术简便易行、并发症少、创伤小,可广泛用于临床。(5)介入治疗:随着介入治疗在产科的广泛应用,选择性栓塞子宫的血管,通过使用明胶海绵颗粒对子宫动脉进行栓塞处理,起到预防或治疗大出血作用,同时阻断胎盘的血供,使其变性坏死、机化吸收或者脱落。3个月左右明胶海绵颗粒可以完全吸收,被栓塞的血管可复通,恢复对子宫的血供和卵巢动脉侧支循环,基本上不影响今后的生育功能[16]。介入治疗为治疗胎盘植入开辟了一条新的途径,为保全子宫,改善患者生活质量作出了里程碑式的贡献[17]。介入治疗有两种术式可供选择,经皮双髂内动脉栓塞术(IIAE)和经皮双子宫动脉栓塞术(UAE),一般首选IIAE。介入治疗在影像设备引导下操作准确、止血立竿见影、微创、可重复性、准确定位、疗效高、见效快、并发症少、恢复快,因此具有广阔的应用前景。(6)宫腔镜治疗:宫腔镜下电切对于反复清官、药物等保守治疗无效或者效果不理想的胎盘植入患者比较适用。术前通常先用米非司酮或甲氨蝶呤等药物治疗2~5d,使绒毛变性坏死,便于残留组织的清除。宫腔镜下行清宫术在直视下进行操作,不仅能明确清宫是否彻底,必要时还可以对植入的胎盘组织行电切术。
2.2 药物治疗(1)甲氨蝶呤(MTX):MTX为抗代谢药物,是叶酸拮抗剂,使四氢叶酸的合成障碍,干扰细胞DNA的合成,滋养细胞对其高度敏感,促使滋养叶细胞变性、坏死、脱落、排出,从而达到保守治疗胎盘植入的目的。但其具有强烈毒性作用,可引起骨髓抑制、肝肾功能受损、胃肠道反应、口腔溃疡及脱发等多种不良反应,已有术后使用MTX引起骨髓抑制及肾损害而致死的病例报道[18]。用药期间要注意监测血常规及肝、肾功能等变化。(2)5-氟脲嘧啶(5-FU):5-FU作用机制同MTX,滋养细胞对其特别敏感,可使胎盘绒毛坏死、脱落,从而达到治疗。5-FU可引起静脉炎、胃肠道反应、皮疹脱发及药热等不良反应,故用药期间也需要监测肝、肾功能,血常规。(3)米非司酮(RU-486):RU-486于一种抗孕激素药物(合成),可以通过拮抗孕激素受体,来达到对蜕膜靶器官和子宫内膜的孕酮进行干扰的目的,从而降低蜕膜组织内包含的孕酮受体量,加快蜕膜细胞死亡以及蜕膜组织坏死,促进了植入胎盘的凋亡。与此同时它还能增加子宫肌的活性,诱导宫颈成熟及增加肌层对前列腺素的敏感性,使子宫处于高张状态,有利于残留胎盘尽早排出,减少出血感染的机会,不良反应少。但米非司酮治疗时间较长,治疗过程中需注意观察阴道出血情况,定期复查血-HCG水平及彩超,产后同时给予抗生素预防感染。(4)生化汤:生化汤的主要功能是养血活血化淤,主要用于产后恶露不尽、胎盘残留、宫缩痛、产后感染及产褥热等,可减少胎盘、胎膜残留,用于胎盘植入时,可促使子宫内膜的血栓脱落,重建新的子宫内膜,具有较高的临床应用价值。(5)益母草:益母草主要有效成分为益母草,其内含有益母草碱,研究表明益母草有活血祛瘀,温经止痛的功效,常用于治疗产后恶露不尽、胎盘胎膜残留,未见明显不良反应。总之,药物在保守治疗胎盘植入中,扮演者重要的角色,但因药物治疗缺乏大样本统计资料研究,究竟哪种
方案最优目前尚没有明确的答案。
2.3 联合治疗目前临床上很多医师探索着用西药联合或中西药联合治疗或药物联合手术治疗等新方法,如MTX联合米非司酮、5-FU联合米非司酮、UAE联合MTX治疗、MTX联合生化汤、米非司酮联合催产素等多种组合治疗方法,并且在保守治疗胎盘植入中取得了不错的效果。
2.4 期待治疗完全性胎盘植入、无阴道流血或出血少的患者可用此法,将脐带靠近其附着部位结扎剪断,将胎盘遗留在宫腔,给予抗炎、补液,静脉滴注或肌内注射缩宫素治疗后,滞留在宫内的胎盘组织失去血液供给,逐渐变性、萎缩、坏死和脱落,植入到子宫肌层内的胎盘组织变性后则逐渐被分解吸收,随着胎盘组织的脱落和吸收,子宫逐渐复旧。在行期待治疗的同时,应严密监测彩超及血-HCG判断疗效,并定期复查血常规防止出现感染。
胎盘植入是一种严重威胁孕产妇生命的产科合并症,由于其发病率低,产前确诊难,很容易漏诊。同时也应尽量做好预防工作,如降低剖宫产率,严格掌握剖宫产指征,作好避孕,避免多次人工流产、刮宫,提高孕产妇的定期产检率。对有高危因素者,应完善产前检查,做好充分的分娩前准备工作。近几年随着新药物及新技术在产科中的应用,保守治疗胎盘植入成功病例数越来越多,但仍有少数并发症发生[19]。这些都需要临床医师进行孜孜不倦的探索,相信不久的将来肯定会摸索出更优的治疗方案。
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