护理干预联合恩必普治疗对社区缺血性脑卒中患者生活质量的影响

李翠兰 徐学梅 孙大芳 郑凤兰 吕占云

1.济宁医学院附属医院神经内科，山东济宁272029；2.济宁医学院附属医院产科，山东济宁272029

护理干预联合恩必普治疗对社区缺血性脑卒中患者生活质量的影响

李翠兰1徐学梅2孙大芳1郑凤兰1吕占云1

1.济宁医学院附属医院神经内科，山东济宁272029；2.济宁医学院附属医院产科，山东济宁272029

目的探讨护理干预联合恩必普治疗对社区缺血性脑卒中（AIS）患者生活质量的影响。方法选择2012年1～12月期间在济宁医学院附属医院神经内科住院的105例AIS患者。所有患者被分为三组，其中对照组（33例）给予神经内科常规二级预防标准化预防药物，随访12个月；护理干预组（34例）给予神经内科常规二级预防标准化预防药物+护理干预，随访12个月；护理干预+恩必普组（38例）给予神经内科常规二级预防标准化预防药物+护理干预+恩必普强化治疗，随访12个月。采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）评分差、日常生活能力评分（ADL）增分率评价干预效果，并对研究期间12个月内缺血性脑卒中复发事件进行统计。统计学处理采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行分析，各测量参数以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析和F检验，两两比较采用SNK-q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果三组间NIHSS评分差差异有高度统计学意义（F=9.116，P=0.007）；护理干预组、护理干预+恩必普组与对照组比较，差异均有统计学意义（P=0.019、0.002），护理干预组与护理干预+恩必普组比较，差异无统计学意义（P=0.219）。三组间ADL增分率比较，差异有高度统计学意义（F=222.864，P＜0.01）；护理干预组、护理干预+恩必普组与对照组比较，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01），护理干预组与护理干预+恩必普组比较，差异无统计学意义（P=0.317）。三组AIS复发事件进行χ2检验，结果显示，护理干预组、护理干预+恩必普组与对照组比较，差异均有统计学意义（χ2=4.51，P=0.032；χ2= 3.01，P=0.036），而护理干预组与护理干预+恩必普组比较，差异无统计学意义（χ2=1.78，P＞0.05）。结论积极的护理干预可以显著改善AIS患者生活质量；应用3个疗程的恩必普治疗+护理干预效果不明显。

护理干预；恩必普；NIHSS评分；ADL评分增分率；复发事件

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是致死率、致残率较高的疾病，对于高危人群，AIS年复发率超过10%，对社会造成极大的经济负担[1]。恩必普（正丁基苯肽胶囊）是治疗AIS的国家一类新药，对AIS具有明显疗效，且对AIS预防性治疗具有安全性[2]。目前我国的护理干预模式主要为医院整体护理，对社区患者的护理干预较少。本研究笔者通过比较护理干预、护理干预+恩必普强化治疗，探讨其对社区缺血性卒中患者的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1～12月在济宁医学院附属医院神经内科住院的AIS患者110例，因不合作而脱落病例4例，不符合入组标准剔除病例1例，对实际完成的105例患者进行有效性分析。105例AIS患者随机分为三组：对照组（33例）给予神经内科常规二级预防标准化预防药物，随访12个月。护理干预组（34例）给予神经内科常规二级预防标准化预防药物+护理干预，随访12个月。护理干预+恩必普组（38例）给予神经内科常规二级预防标准化预防药物+护理干预+恩必普强化治疗，随访12个月。其中二级预防标转化流程包括：①标准化用药方案和禁用药方案；②随诊流程；③宣传手册、手机短信和现场及网络宣教的应用；④预防卒中自我管理手册的应用。问卷内容：包括：①对本病表示足够认识程度；②是否对长期服药厌烦。③是否经常漏服药物；④家庭经济条件；⑤是否担心药物副作用。

1.2 入组标准

①发病3个月内急性颈动脉脑梗死患者，经颅脑CT或MR证实，排除脑出血。②美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）≥3分。③年龄＞18岁。④无全身严重并发症。⑤患者已签署知情同意书。

1.3 排除标准

①出血性卒中。②确诊的恶性肿瘤或脑肿瘤。③卒中后严重残疾，基线时改良Rankin量表（mRS）评分＞4分的患者。④本次卒中是由于外科或血管介入操作，如颈静脉内膜剥脱术、血管造影或支架术、心脏手术的患者。⑤合并严重心、肺、肝、肾功能损害。⑥患有凝血功能障碍或血小板减少症（血小板＜100×109/L）的患者。⑦妊娠、哺乳或有妊娠计划及可能的患者。⑧计划进行大手术、颈动脉内膜剥脱术或颈动脉血管成形术者。⑨严重精神疾病、痴呆者。⑩对恩必普软胶囊或对芹菜过敏、有严重出血倾向者。

1.4 方法

1.4.1 恩必普的用法

入组当天开始服用，2粒/次，2次/d，14 d为1个疗程，共服用3个疗程。

1.4.2 护理干预

1.4.2.1 干预内容干预组除按对照组方法用药外，最重要的是临床护士走进社区，进行有计划地开展脑卒中的健康教育讲座及现场答疑，对受试者面对面进行健康教育。根据实际生活中患者的行为习惯、个性特点、家庭生活背景等情况进行个别指导，面对发生一次或多次AIS的患者，与其共同分析寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，对与AIS相关的行为、心理社会因素，提出针对性的指导意见。主要干预分为以下几方面：①饮食干预：改变不良的饮食习惯是社区中护理干预的重要内容。目的是降低血压、血脂、血糖，保持均衡营养。原则是清淡、少盐、少糖、保持适宜体重，食盐控制在每天6 g左右。为了提高患者的依从性和持久性，养成良好的饮食习惯，制订食谱时要兼顾到每例患者的口味和食材来源。对肥胖、患有糖尿病的患者，更要重点指导，做好饮食控制，减少过多热量的摄入，根据其体重和活动量计算出每天所需热量，再折合成实际生活中食物的份量，使其易于执行。②运动干预：适当的体育活动和体力劳动可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉积、提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处，是防治脑卒中的积极措施，可根据自己的喜好选择慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。③心理干预；脑卒中的高致残使部分患者不同程度丧失劳动力，生活不能自理，易产生消极、悲观、烦躁的心理反应，甚至患有卒中后抑郁和焦虑症，对生活失去信心，对各项预防措施失去依从的兴趣，甚至破罐子破摔，因此把心理干预延伸到社区更为重要。与患者亲切交谈，了解其心理困扰和生活中的实际困难，及时给予心理疏导，鼓励患者面对现实，同时提供家庭和社会的强大心理支持。向家属和患者宣教疾病的相关知识，使之对此病有正确的认识，采取有效的应对方式。平时保证充足的睡眠，多休息，保持情绪稳定，使自己更乐观，听取临床护士的建议并自觉实施。④行为干预：躯体残疾和功能障碍对卒中患者的抑郁情绪具有直接影响，会导致他们对自身价值的消极评价，降低生活质量。生活中除了鼓励患者戒烟限酒，改变不良的饮食和行为习惯外，卒中后的康复干预、日常生活能力评分（ADL）训练应与预防治疗同步进行。首先进行康复意识宣传，其次帮助患者进行肢体康复训练，如如何摆放肢体功能位、被动活动关节、坐位平衡、站位平衡、步态训练等。

1.4.2.2 干预频率采用讲课、网络进行健康教育和行为指导，每月1次，每次1 h，或电话随访每月2次。护理干预+恩必普治疗组每月随访1次，包括一般情况、目前用药、不良事件、治疗依从性评价、预约下次随访时间。每3个月进行1次实验室检查：血常规、肝肾功，及时处理所出现的不良事件。

1.5 观察指标

1.5.1 主要疗效指标

12个月时进行NIHSS[3]、ADL评分[4]，并对受试者在研究期间所出现的复发事件进行统计。以上量表采用盲法测评，在入组前后由经专业培训且未参加本研究的2名神经内科医师对患者进行讲解并测评，取其测评的平均值进行分析。

1.5.2 效果评价指标的计算

患者神经功能恢复情况以NIHSS评分差表示[5]，即入院时NIHSS评分-出院时NIHSS评分；以ADL增分率[6]评价干预效果，ADL评分采用Barthel指数量表，ADL增分率=（干预12个月时评分-入组时评分）/（100-干预12个月时评分）×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率表示，采用χ2检验。三组间各项指标的比较采用多组间单因素方差分析，若差异有统计学意义，则进一步采用SNK-q检验进行组间两两比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般资料比较（例）

2.2 三组患者NIHSS评分差比较

结果显示，与对照组比较，护理干预组、护理干预+恩必普组NIHSS评分差有所升高，差异均有统计学意义（P=0.019、P=0.002）。护理干预组与护理干预+恩必普组比较，差异无统计学意义（P=0.219）。单因素方差分析提示三组间NIHSS评分差比较差异均有统计学意义（F=9.116，P=0.007）。组间NIHSS评分差结果比较见表2。

2.3 三组患者ADL评分增分率比较

结果显示，三组间ADL增分率比较结果显示，差异有高度统计学意义（F=222.864，P＜0.01）。护理干预组、护理干预+恩必普组与对照组比较，差异有高度统计学意义（均P＜0.01）护理干预组与护理干预+恩必普组比较，差异无统计学意义（P=0.317）。见表3。

2.4 三组患者12个月内复发事件发生比例比较

对照组复发例数为5例，占15.15%；护理干预组为3例，占8.82%；护理干预+恩必普组为3例，占7.89%。对三组AIS复发事件进行χ2检验，结果显示，护理干预组、护理干预+恩必普组与对照组比较，差异均有统计学意义（χ2=4.51，P=0.032；χ2=3.01，P=0.036），而护理干预组与护理干预+恩必普组比较，差异无统计学意义（χ2=1.78，P＞0.05）。

表2 三组患者NIHSS评分变化比较（分，±s）

表2 三组患者NIHSS评分变化比较（分，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；NIHSS：美国国立卫生院神经功能缺损评分

组别例数干预前1 2个月时N I H S S评分差对照组护理干预组护理干预+恩必普组3 3 3 4 3 8 9 . 6 7 ± 2 . 4 3 1 0 . 3 4 ± 2 . 0 1 1 0 . 9 0 ± 2 . 6 7 8 . 2 9 ± 2 . 0 2 6 . 2 3 ± 2 . 4 7 5 . 9 1 ± 2 . 0 9 1 . 3 8 ± 0 . 4 1 4 . 1 1 ± 0 . 4 6*4 . 9 9 ± 0 . 5 8**

3 讨论

AIS是复发率较高的疾病，据ISC 2007大会文献报道，脑卒中30 d内复发率为3%～10%，5年复发率为25%～40%。目前我国AIS二级预防仍存在一定问题，如抗血小板药、降压、降脂、降糖药的实施率随时间推移逐渐下降，即患者出院后用药的依从性下降[7]。本研究发现，护理干预可以提高患者生活质量，减少复发事件。其原因可能为有效的护理干预可缓解患者抑郁情绪，并能减轻患者肢体痉挛，减少压疮发生，有效的健康宣教可以预防肺炎、控制血压、血糖等，从而改善患者的生理功能、心理状态、社会功能，提高了患者的依从性及生活质量。目前我国绝大多数AIS患者在家庭和社区中进行后续治疗与康复，本研究结果提示在社区开展AIS二级预防工作可以减少复发事件，因此，家庭与社区应当是AIS二级预防的第一线，笔者提倡护理干预应适应医学模式的转变，延伸到社区。

恩必普软胶囊有效成分为dl-3-正丁基苯酞，是人工合成的左旋芹菜甲素，多中心的研究发现，对发病72 h内的急性缺血性脑卒中患者应用恩必普具有明显疗效。文献报道的恩必普作用机制可能是通过改善微循环、抗血小板聚集、减轻氧化应激损伤等发挥保护细胞的作用[8-10]。Cui等[11]最新的一项研究发现，对AIS患者应用恩必普90 d后，患者的mRS评分明显减低，但是ADL评分未见明显变化，且不能预防脑卒中复发。本研究对社区患者应用恩必普3个疗程后，进行为期12个月的临床观察，发现护理干预+恩必普组与护理干预组相比NIHSS评分、ADL评分无统计学差异，说明恩必普对脑卒中恢复期患者效果有限。其可能的原因为入组患者处于恢复期，而能预测AIS患者功能恢复的指标为早期溶栓治疗及出院时患者的ADL评分[12]。因此，本研究建议患者及时接受溶栓治疗，在院期间及出院后进行有效的护理干预。

本研究证实，对于恢复期的脑卒中患者，提高患者对二级预防的依从性，对患者进行饮食、运动、心理、行为等护理干预可以提高患者生活质量，减少复发事件，减轻社会负担。但由于样本量、干预时间、患者饮食习惯的影响等各种影响因素存在，能否在全国范围推广尚需进一步的多中心、大样本的进一步研究。

表3 三组患者ADL评分增分率变化比较（分，±s）

表3 三组患者ADL评分增分率变化比较（分，±s）

注：与对照组比较，**P＜0.01；ADL：日常生活能力评分

组别例数干预前1 2个月时A D L增分率（%）对照组护理干预组护理干预+恩必普组3 3 3 4 3 8 5 9 . 5 ± 1 5 . 1 5 4 . 8 ± 1 8 . 6 5 8 . 8 ± 1 9 . 8 6 5 . 1 ± 1 8 . 9 7 4 . 3 ± 2 0 . 1 7 7 . 9 ± 2 2 . 4 1 0 . 2 ± 4 . 4 4 3 . 1 ± 1 8 . 4**4 6 . 4 ± 2 2 . 4**

[1]Wang Y，Wang Y，Zhao X，et al.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J].N Engl J Med，2013，369（1）：11-19.

[2]崔丽英，李舜伟，吕传真，等.恩必普软胶囊治疗中度急性缺血性卒中的多中心开放临床研究[J].中国脑血管病杂志，2005，2（3）：112-115.

[3]Yang N，Zhang B，Gao C.The baseline NIHSS score in female and male patients and short-time outcome：a study in young ischemic stroke[J].J Thromb Thrombolysis，2014，37（4）：565，570.

[4]Collin C，Wade DT，Davies S，et al.The Barthel ADL Index：a reliability study[J].Hornev Int Disabil Stud，1988，10（2）：61-63.

[5]郭靖，李晓宾，李传玲，等.急性脑梗死后血清TNF-α水平与NIHSS评分的相关性及依达拉奉的干预作用[J].山东医药，2013，53（41）：16-18.

[6]Zhao H，Yang D，Shi M，et al.Clinical efficacy and safety of traditional Chinese medicine combined with Western Medicine in patients with diabetic acute ischemic stroke[J]. J Tradit Chin Med，2014，34（2）：145-149.

[7]狄晴，葛剑青，陈道文，等.依达拉奉治疗急性脑梗死的临床观察[J].临床神经病学杂志，2004，17（3）：184-186.

[8]Diao X，Pang X，Xie C，et al.Bioactivation of 3-n-butylphthalide via sulfation of its major metabolite 3-hydroxy-NBP：mediated mainly by sulfotransferase 1A1[J].Drug Metab Dispos，2014，42（4）：774-781.

[9]Wang HM，Zhang T，Huang JK，et al.3-N-butylphthalide（NBP）attenuates the amyloid-β-induced inflammatory responses in cultured astrocytes via the nuclear factor-κB signaling pathway[J].Cell Physiol Biochem，2013，32（1）：235-242.

[10]Zhang L，Yu WH，Wang YX，et al.DL-3-n-Butylphthalide，an anti-oxidant agent，prevents neurological deficits and cerebral injury following stroke per functional analysis，magnetic resonance imaging and histological assessment[J]. Curr Neurovasc Res，2012，（3）：167-175.

[11]Cui LY，Zhu YC，Gao S，et al.Ninety-day administration of dl-3-n-butylphthalide for acute ischemic stroke：a randomized，double-blind trial[J].Chin Med J（Engl），2013，126（18）：3405-3410.

[12]Koositamongkol S，Sindhu S，Pinyopasakul W，et al.Factors influencing functional recovery in patients with acute ischemic stroke[J].Collegian，2013，20（4）：207-213.

Effect of comprehensive nursing intervention combined with dl-3-nbutylphthalide on the quality of life in patients with ischemic stroke in the community

LI Cuilan1XU Xuemei2SUN Dafang1ZHENG Fenglan1LU Zhanyun11.Department of Neurology Medicine,the Affiliated Hospital of Ji'ning Medical College,Shandong Province,Ji'ning 272029,China;2.Department of Obstetric,the Affiliated Hospital of Ji'ning Medical College,Shandong Province,Ji' ning272029,China

Objective To investigate the effect of nursing intervention combined with dl-3-n-butylphthalide(NBP)on the quality of life in patients with ischemic stroke in the community.Methods 105 ischemic stroke patients were selected from the inpatient of Department of Neurology Medicine of the Affiliated Hospital of Ji'ning Medical College of from January to December 2012.They were assigned to three groups:the control group(n=33)received standardized secondary drug prevention,following-up for 12 months;nursing intervention group(n=34)received standardized secondary drug prevention combined with nursing intervention,following-up for 12 months;nursing intervention combined with NBP group(n=38)received standardized secondary drug prevention plus NBP combined with nursing intervention,following-up for 12 months.The efficacy measures were evaluated by the difference of health stroke scale(NIHSS) score,the increasing rate of activity of daily living(ADL).The recurrent event was analyzed at the 12 months.SPSS 17.0 software was used to do the statistical analysis,between the groups the results were analyzed by one-way ANOVA and F test,SNK-q test was used to compare the difference between two groups.A probability value of P＜0.05 was considered to be statistically significant.Results The NIHSS score difference between the three groups was statistically significant(F=9.116,P=0.007);there were differences between the nursing intervention group compared with the control group and the nursing intervention combined with NBP group compared with the control group(P=0.019,0.002), there was no difference between the nursing intervention group and the nursing intervention combined with NBP group (P=0.219).The increasing rate of ADL between thethree groups was significantly different(F=222.864,P＜0.01),there were significant differences between the nursing intervention group and the nursing intervention combined with NBP group compared with the control group(P＜0.01), there was no difference between the nursing intervention group and nursing intervention combined with NBP group(P= 0.317).AIS recurrence events between the three groups were analyzed by χ2test,there were significant differences between the nursing intervention group compared with control group and the nursing intervention combined with NBP group compared with the control group(χ2=4.51,P=0.032;χ2=3.01,P=0.036,respectively).There was no difference between the nursing intervention group and the nursing intervention combined with NBP group(χ2=1.78,P＜0.05). Conclusion Active nursing intervention in the community is efficacious to improve the quality of life and prevents the recurrent event in patients with ischemic stroke in the community,and there is no evidence that the NBP is efficacious in these patients.

Nursing intervention;dl-3-n-butylphthalide;Health stroke scale score;The increasing rate of ADL score; Recurrent event

R473.5

B

1673-7210（2014）11（b）-0123-04

2014-06-25本文编辑：卫轲）

山东省济宁市医药卫生科技项目（编号2012jnnk04）。