不同外周静脉置入中心静脉导管置管途径应用于新生儿的效果对比及临床分析

明 静

海南省人民医院新生儿科，海南海口570311

不同外周静脉置入中心静脉导管置管途径应用于新生儿的效果对比及临床分析

明 静

海南省人民医院新生儿科，海南海口570311

目的探讨上肢静脉与下肢静脉外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管途径在新生儿应用的效果对比，以寻求最佳置管途径。方法收集2012年3月～2013年3月在海南省人民医院诊治的120例PICC置管新生儿，随机将其分为对照组（上肢静脉）和观察组（下肢静脉），每组各60例，对两组出血量、操作时间、留置时间，一次穿刺成功率、导管异位发生率，以及置管并发症进行观察和比较。结果与对照组相比，观察组操作时间明显缩短[（25.0±10.0）min比（35.0±12.0）min]，一次性穿刺成功率明显升高（83.3%比66.7%），导管异位发生率显著降低（6.7%比25.0%），差异均有统计学意义（均P＜0.05），而出血量、留置时间、置管并发症发生率比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论下肢静脉PICC置管较安全、可行，可尝试性常规选取。

中心静脉置管；新生儿；置管途径；疗效

近年来，通过外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），用于新生儿、及低体重儿的刺激性药物输注和静脉营养支持治疗，PICC置管术具有操作简便、成功率高、并发症少等特点，被广泛应用于新生儿科的疾病治疗[1]。PICC置管途径可以从上肢静脉，或者下肢静脉，新生儿上肢静脉穿刺，存在暴露不充分、送管时对体位要求较严格等缺点[2]。本研究收集2012年3月～2013年3月海南省人民医院（以下简称“我院”）新生儿采用下肢静脉PICC置管，取得了较好的临床效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年3月～2013年3月我院诊治的120例PICC置管新生儿，根据随机数字法，将其分为对照组（上肢静脉）和观察组（下肢静脉），每组各60例。60例对照组患儿中，男43例，女17例；早产儿35例，足月儿25例；胎龄170～280 d，平均（235.0±30.0）d；体重0.8～5.0 kg，平均（2.0±0.9）kg。60例观察组患儿中，男42例，女18例；早产儿34例，足月儿26例；胎龄171～279 d，平均（234.0±28.0）d；体重0.7～5.0 kg，平均（1.9±0.8）kg。两组性别、胎龄、体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 PICC置管方法

1.2.1 对照组置管方法PICC导管采用美国BD公司的1.9FrPICC导管包，患儿置于预热的远红外辐射台，选择粗、直静脉作为穿刺静脉。上肢静脉置管首选贵要静脉，其次选择正中静脉、头静脉，以及桡静脉。置管穿刺时，患儿上肢保持外展状态，并与躯干呈90°角，从欲穿刺点，沿着静脉走向，直至右胸锁关节，测量其长度。严格按照置管流程，待导管尖端到达肩部时，将患儿头部转向穿刺侧，下颌靠近肩部，使导管达到预定长度。

1.2.2 观察组PICC置管方法术前准备同前，下肢静脉置管首选大隐静脉，其次为小隐静脉、腘静脉、股静脉，置管穿刺时，穿刺侧肢体放平，从穿刺部位，沿着静脉走向，直至脐上1 cm，测量其长度。患儿置管期间，无需变换体位，严格按照置管操作流程，使导管达到预定长度。

1.3 观察指标

对两组出血量、操作时间、留置时间、一次穿刺成功率、导管异位发生率，以及置管并发症，进行观察和比较。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血量、操作时间、留置时间比较

与对照组相比，观察组操作时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），而出血量、留置时间比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表1。

表1 两组出血量、操作时间、留置时间比较（x±s）

2.2 两组一次穿刺成功率、导管异位发生率比较

与对照组相比，观察组一次性穿刺成功率明显升高，导管异位发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

2.3 两组置管并发症比较

两组置管并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表3。

表2 两组一次穿刺成功率、导管异位发生率比较[n（%）]

表3 两组置管并发症比较[n（%）]

3 讨论

本研究中，与上肢静脉置管相比，下肢静脉置管的操作时间明显缩短，一次性穿刺成功率明显升高，导管异位发生率显著降低，这可能与下肢静脉的解剖结构有关，因为下肢静脉相对较粗、直，相对容易定位和穿刺，长度测量也比较容易，而且，操作过程中，患儿无需进行体位变换，沿着下肢静脉深入置管时，几乎是直线注入，没有明显的曲折，直至下腔静脉中上段，整个置管操作过程方便，相应也提高了穿刺成功率[3]。与下肢静脉相比，上肢静脉暴露不够清晰，定位较差，并且，锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，以及胸廓内静脉与头臂干静脉间，存在静脉角，所以，在上肢静脉置管深入过程中，容易误入颈内静脉、胸廓内静脉[4]。本研究中，下肢静脉置管的导管异位发生率明显降低，也充分证实了上述理论观点。另外，上肢静脉置管过程中，体表长度测量不准，也会导致导管置入过深，出现导管异位；上肢静脉穿刺置管时，没有及时将新生儿头部转向穿刺侧，或者转体不到位，也可能导致导管异位；上肢静脉置管过程中，需要变换新生儿体位，如果其哭闹严重，不配合操作，也可能导致导管异位，或者导管置入困难[5]。

不论是上肢静脉置管还是下肢静脉置管，都会在置管过程中出现出血，出血量的多少可能与穿刺手法、患儿配合情况、肝素用量等因素有关，如果穿刺手法不到位、患儿哭闹、严重不配合操作、肝素用量过多等情况下，穿刺过程中、穿刺置管后出血量相对增加[6]。所以，针对导致穿刺出血的相关因素，操作者应熟练掌握操作技巧，对于严重不配合患儿，必要时给予镇静剂，穿刺置管后，及时给予喂奶、安抚处理，平复患儿的不适症状和情绪。肝素应用剂量应合理，一般情况下，肝素用量低于40 U/（kg·d）。穿刺置管过程中，如果送管时间过长，可以中途应用生理盐水代替肝素稀释液，进行冲管处理，有效避免肝素用量过致出血等并发症的发生。临床实践也发现，穿刺置管结束后，清洁皮肤、圆盘固定，穿刺点上放置吸收性明胶海绵，并覆盖无菌敷贴，弹力绷带环形固定，压迫止血30 min，能够明显减少穿刺置管出血量，发挥较好的止血效果。

PICC置管主要并发症为导管堵塞、导管感染、静脉炎、外渗等。其中导管堵塞多为脂肪乳输注过程中，脂肪乳导管内沉淀导致导管官腔狭窄、堵塞所致，所以，PICC置管输注脂肪乳前、后，注意使用生理盐水进行PICC管的冲洗，有效降低导管堵塞的发生率。导管感染的原因相对较多，患儿免疫力低下、抗感染能力差、住院时间长，以及PICC置管的侵入性操作，置管或敷料更换时无菌操作不到位，输液器连接时消毒不彻底，都可能将细菌植入，导致导管感染[7]。所以，针对导管感染的相关因素，严格执行无菌操作，加强PICC管的日常维护，做好病情观察，一旦发现感染症状，及时给予有效处理[8]。PICC置管并发静脉炎可能与药物对血管内膜的刺激、穿刺时损伤了静脉瓣、血管与导管摩擦损伤静脉内膜等原因有关。所以，对于静脉炎患儿，抬高患肢，50%硫酸镁湿敷，停止PICC输液后，静脉炎多数会逐渐好转，待其明显好转后，继续PICC输液。而上肢静脉置管并发静脉炎，除了上述原因外，可能还与锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，存在静脉角，增加了穿刺置管难度有关。PICC置管液体外渗可能与患儿长期输注脂肪乳剂，但没有正确封管或者封管技术不到位，继而形成纤维蛋白鞘有关，所以，对于PICC置管患儿，要密切做好患肢观察，及时发现液体外渗情况，增加冲管频率，提高封管技术水平。

针对PICC置管的常见并发症，要做好PICC置管围术期的护理[9]。置管前，做好各项辅助检查，严格掌握PICC置管适应证和禁忌证，将PICC置管的必要性及可能出现的并发症详细告知患儿家长，并签署知情同意书。置管时，严格执行无菌操作，正确选择穿刺点，熟练掌握置管技术，有效固定止血。置管后，做好PICC导管的维护，避免导管移位等意外事件的发生[10-14]。

PICC置管成功率相对较高，对于长期静脉治疗的患儿而言，是一种安全、可行的输液方式，但PICC导管应用过程中，如果护理不当，也可能出现一定的并发症，影响患者的输液效果，所以，PICC置管后，应做好PICC管的维护，尽可能减少由于PICC管维护不当所致并发症的发生率。同时，提高护理人员对PICC置管的安全意识，减少置管操作过程中的不安全因素，确保PICC置管的安全性。如果医院条件允许的情况下，可以成立PICC护理小组，为PICC置管患者提供规范的日常护理和维护，确保及时换药、熟练冲管及导管留置的安全性，同时提供高质量的护理服务，减少导管相关并发症的发生率。总而言之，对于新生儿PICC置管患儿，下肢静脉置管途径可以尝试性作为常规选取静脉PICC置管途径。

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The effect comparison and clinical analysis between the different PICC intubation pathways in the neonatal application

MING Jing
Department of Newborn Pediatrics,Hainan Provincial People's Hospital,Hainan Province,Haikou570311,China

Objective To study the effect comparison and clinical analysis between the upper limb vein and the lower extremity vein PICC intubation pathway in the neonatal application,and seek the better intubation pathway.Methods 120 neonatal with PICC intubation during the period from March 2012 to March 2013 were randomized into the control group(upper limb vein)and the observation group(lower extremity vein),with 60 patients in each group.The bleeding volume,operation time,indwelling time,puncture success rate,the incidence of catheter heterotopias,and the catheter complications in the two groups were observed and compared.Results Compared with the control,the operation time significantly reduced[(25.0±10.0)min vs(35.0±12.0)min],the puncture success rate obviously increased(83.3%vs 66.7%),the incidence of catheter heterotopias significantly decreased(6.7%vs 25.0%)with statistical difference in the observation group(P＜0.05);the comparison of bleeding volume,indwelling time and the catheter complications between the two groups were no statistical difference(P＞0.05).Conclusion The lower extremity vein PICC intubation pathway is more safe and feasible,and can try to regard it as the conventional selection.

PICC;Neonatal;Intubation pathway;Treatment effect

R472

C

1673-7210（2014）01（a）-0116-03

2013-07-30本文编辑：卫轲）