我院处方点评模式构建与实践

朱亚兰 包云光 郭佳奕 吕世文

浙江大学金华医院临床药学室，浙江金华321000

我院处方点评模式构建与实践

朱亚兰 包云光 郭佳奕 吕世文

浙江大学金华医院临床药学室，浙江金华321000

目的构建一套合理高效的处方点评模式，用以提高处方质量，促进合理用药。方法通过建立和完善处方点评组织机构、处方点评制度、处方点评标准和方法，并进行反馈和干预，建立有效的处方点评模式。运用该模式对浙江大学金华医院（以下简称“我院”）2011～2012年门诊处方进行点评，统计处方合格率，并与模式建立前的2010年门诊处方进行比较。同时统计我院2010年（模式完善前）及2011、2012年（模式完善后）药品比例、抗生素使用比例，并进行比较。结果处方合格率由模式完善前的58.41%上升到完善后的91.30%。全院药品收入占比从2010年的54.76%下降到2012年的43.29%。抗菌药物金额占比从2010年的23.54%下降到2012年的7.80%。结论该模式在提高门诊处方合格率、降低药品比例和抗菌药物比例等方面取得了明显的成效，对规范处方行为、提高处方质量、提高医院合理用药水平等方面具有重要意义。

处方点评；医嘱点评；合理用药；临床药师

合理用药对保证医疗质量、保障医疗安全至关重要，是医院管理的重要课题。开展处方点评工作，规范医生的处方行为，是促进合理用药的重要手段，是医院医疗持续改进的重要组成部分。2007年原卫生部修订实施新的《处方管理办法》[1]，明确规定“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预和指导”。2010年原卫生部发布《医院处方点评管理规范（试行）》[2]（以下简称《规范》），对处方点评的组织管理、点评程序、抽样方法、不合理处方的标准等做出了详细的规定。2011年《医疗机构药事管理规定》[3]进一步强调医疗机构应实施处方和用药医嘱点评与干预。浙江大学金华医院（以下简称“我院”）自2010年开展处方点评工作，不断地积累经验总结不足，修正和完善我院处方点评制度，建立处方点评模式与规范，并且将点评结果反馈给临床医生，以促进我院合理用药的水平，保障患者的用药安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对处方点评模式完善之前2010年1～12月和完善之后2011年1月～2012年12月全年所有的门急诊处方按照2‰的比例等距抽样点评。等距抽样，即记录每月第一日的第一张处方及每月最末一日的最后一张处方编号，以第一张处方编号始，依次顺加500，至最末一张处方编号止，获得抽样处方编号列表，依表抽取点评处方，抽样率为2‰。共抽得2010年门急诊处方1760张，2011年2214张，2012年2459张。同时统计2010～2012年各年我院药品收入占全院总收入的比例（药比）及抗菌药物收入占药品总收入比例（抗菌药物比例）。

1.2 方法

1.2.1 建立组织机构，完善制度与流程在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，我院成立了处方点评领导小组、处方点评专家组、处方点评工作组三级组织机构。由业务副院长、医务科及药剂科负责人组成的处方点评领导小组全面领导、布置处方点评工作的开展。处方点评专家组成员包括医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家，其职责是为处方点评工作提供专业技术咨询，指导处方点评工作小组开展各项工作。处方点评工作小组成员由具有中级以上药学专业技术职务任职资格，具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识的药学人员组成。同时，我院制定了《处方点评管理规范实施方案》，并严格按方案要求执行。至2010年底我院处方点评机构及制度基本完善，彻底改变了之前仅由临床药师组成工作组的模式。

1.2.2 点评依据与标准采用合理用药的依据和标准进行处方点评。依据包括：药品说明书；《中华人民共和国药典》（2010版）；《新编药物学》（第17版）；《处方管理办法》；WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制定的诊疗指南；专家共识；循证医学的证据；国家制定的各项药物使用管理规范等。点评标准按《规范》，将处方分为合理处方和不合理处方。不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方三类。

经过医院信息系统的完善，人工点评不规范处方主要关注于：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。用药不适宜处方主要关注：适应证、选药合理性、药品剂型及用法用量、联合用药、重复用药、配伍禁忌、相互作用等方面。超常处方关注高价药品、超说明书用药等。

1.2.3 点评方法处方点评模式完善之前主要采用临床药师人工点评。2010年之后采用计算机点评和人工点评相结合的三级质控点评方式。处方经计算机处方系统进行前记缺项、中西药分处方、单张处方限制五种药品等的事前干预，由门诊和病区药师进行一级质控点评。对部分用法用量不当、给药途径不当处方与医师沟通，退回医师修改。二级质控点评由临床药师完成，针对用药合理性进行点评，生成《处方评价表》及《医嘱评价表》。为避免判定标准不一，二级质控点评实行双人点评。有争议的处方交由处方点评专家小组进行三级质控点评。

1.2.4 反馈机制及干预措施处方点评结果经医务科与药剂科审核后，不合理处方公布于医院局域网。仅处方医生和科主任可见。同时利用OpenMas短信平台以手机短信的方式提示处方医生。7 d公示期内，处方医生可对点评结果进行申诉，申诉由处方点评专家组评议。部分严重不合理处方或重复不合理处方以电话联系方式反馈给处方医生及科室。每季度将处方点评结果汇总及问题处方实例刊登于《医院药讯》。医务科与药剂科对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析评价，提出质量改进意见，责成相关部门、科室落实质量改进措施。公示期后，对于开具不合理处方的医师，予以一定经济处罚，处方点评结果并记入医生个人用药档案，作为处方权考核、晋升、年终考核依据。每月的质控处方点评结果纳入各科医疗质量分。临床药学室不定期地对问题突出的科室进行宣教，并对该科整改后地处方进行再点评。上述机制及措施的建立有效弥补了2010年前处方点评中反馈及干预环节的缺失。

2 结果

自2010年开展处方点评工作以来，全院药品收入占比从2010年54.76%下降到2012年43.29%，抗菌药物金额占比从2010年23.54%下降到2012年7.80%，见图1、2。门诊处方质量也明显改善，处方合格率由干预前的58.41%上升到干预后的91.30%，见图3。

图1 2010～2012年我院药品比例变化

图2 2010～2012年我院抗生素比例变化

图3 2010～2012年我院门诊处方合格率变化

3 讨论

3.1 开展处方点评工作具有重要意义

长期以来医生开具处方缺乏有效的监管，越来越多的药疗事故和因不合理用药造成的安全隐患、不断上升的药源性疾病以及大幅增长的医药费用，引起了医学界和政府对合理用药的高度重视。实施处方点评工作以后，医生的处方习惯发生了变化，处方更为规范，用药更趋于合理。青霉素类、头孢菌素类抗菌药物是治疗感染性疾病常用的药物，医生开具的门诊处方中，这些药物的用法多为每天1次。处方点评中，临床药师与医生沟通，告知青霉素类、头孢菌素类等时间依赖性抗菌药物的杀菌效果主要取决于血药浓度超过目标菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，与血药峰浓度关系不大，给药原则应每天多次给药，使24 h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%。考虑到患者依从性差，药剂科与医院药物治疗委员会沟通，规定我院时间依赖性抗菌药物的静脉给药至少应保证每天2次以上，同时制订了使用留置针或加用口服抗菌药的方案。目前我院医生已完全形成了时间依赖性抗生素一天多次给药的处方习惯。住院医嘱中溶媒选择不当和配伍不合理在问题处方中多见。如多烯磷脂酰胆碱注射液用含电解质的溶媒稀释，会造成胶体形式破坏而出现浑浊，故宜以5%GS、10%GS或5%木糖醇溶液稀释。中药注射液成分复杂，稳定性和疗效易受多种因素影响。经过处方点评，我院的中药注射剂使用严格按照说明书和《中药注射剂临床使用基本原则》，选用合适溶媒，单独输注。

处方点评工作提高了处方合格率。经过药师的全处方点评、反馈、宣教及临床科室整改，2013年我院目前门诊处方合格率已达到96.4%。通过对每季度住院药品使用总金额排名前20位的药品、前5位的科室、前10位的医生进行排序公示，针对重点药品和重点科室进行合理用药检查，无适应证用药及无故超剂量用药得到有效遏制。

处方点评工作让药师的价值得到了体现[4-8]，能力得到了提升。药师通过自己的专业知识发现处方中的不合理之处，及时与医生沟通，避免医疗差错发生，降低医疗风险，为安全、有效、经济、合理用药提供保障。在与医生的沟通过程中，药师逐渐培养临床思维，同时也加深对药物的了解。处方点评的过程是一个不断学习的过程，学习新的知识，学习查阅文献资料并分析整理，得出结论，学习与他人良好沟通。

3.2 处方点评尚存在一些问题

3.2.1 处方不合理判定标准有待细化大多数医院[5-7]在开展处方点评都是按照《规范》中规定的三类不合理处方标准来判定，但实际操作中，部分条款因缺少具体释义，易致判定混淆不清，同一处方不同人员点评出现不同结果。例如《规范》中不适宜处方第一条“适应证不适宜”与超常处方第一条“无适应证用药”，容易混为一谈；不适宜处方第六条“联合用药不适宜”与第八条“有配伍禁忌或者不良相互作用”有包含关系；不适宜处方第七条“重复用药”与超常处方第四条“无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物”有重复之嫌；超常处方第三条“无正当理由超说明书用药”与不适宜处方第一条“适应证不适宜”、第五条“用法、用量不适宜”有包含关系。望能出台相应细则对判定标准进行释义，以确保处方点评结果准确性。

3.2.2 审核单张处方不足以体现处方的合理性《规范》规定，单张处方不超过五种药品。但临床诊疗中，许多老年患者或慢性病患者往往合并多种疾病，需要同时使用超过五种药品治疗，或者需要就诊于多个专科。如此便会形成一个患者，同时多张处方。以单张处方为对象进行审核，可确保单张处方合理性，但可能会忽略同一患者多张处方中药品的相互作用和不合理联用。避免此类问题，应以患者为对象，将同一时段所有处方联合进行审核。

3.2.3 信息系统支持有待加强2012年浙江省启动“医疗服务阳光用药工程”，要求进行“全处方点评”。《规范》也有规定，药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施，对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。但实际工作中药师并没有做到审核出每一张不合理处方并进行干预。审方药师能力的提高非一朝一夕之功，审方能力离不开审方知识和经验的日积月累。完全靠事后的临床药师处方点评，一是工作量巨大，二是不能达到事前干预的目的。因此，信息技术的帮助就显得非常必要。虽然目前处方点评的软件帮助我们解决了不少问题，如抽样、生成《处方点评评价表》等，节省不少人力[9]，但的确还存在不足之处，如对药品的适应证与临床诊断相符性的判断准确性差，导致机评的假性不合理处方增多。如能重视计算机程序对处方用药适宜性的保证作用[10]，做进一步的改进，再辅以人工实时点评，可使点评结果更具可信度，并能将不合理用药问题由事后预防变为事前干预。

我院的处方点评模式适合本院实际，且行之有效，规范了医生的处方行为，使合理用药水平得到大幅提升。药师在处方点评中发挥了较好作用，体现了自身价值。但处方点评工作开展过程中还存在各种各样的实际问题，有待进一步改进和完善。

[1]卫生部.处方管理办法[S].卫医发[2007]53号，2007.

[2]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发[2010] 28号，2010.

[3]卫生部.医疗机构药事管理规定[S].卫医政发[2011]11号，2011.

[4]沈荣生.临床药师参与处方点评工作的持续质量改进[J].医药导报，2013，32（1）：116-118.

[5]朱红燕，朱春丽，贾巍.处方点评对持续改进处方质量的影响[J].医药导报，2012，31（4）：544-546.

[6]夏晴，夏静.规范医院临床处方，提高合理用药水平[J].中国医药导报，2010，7（27）：125-126.

[7]张娟，孙丽娟，冯端浩.我院医嘱点评模式的建立与分析[J].中国医药导报，2012，9（10）：177-179.

[8]沈荣生.临床药师参与处方点评工作的持续质量改进[J].医药导报，2013，32（1）：116-118.

[9]宁俊红，吴志刚，张若梅.利用信息技术进行处方点评[J].药学服务与研究，2010，10（6）：474-475.

[10]周权，李天元，颜小锋，等.建立处方点评质量管理制度的实践[J].中华医院管理杂志，2008，24（8）：546-550.

Establishment and practice of the prescription evaluation scheme in our hospital

ZHU Yalan BAO Yunguang GUO Jiayi LU Shiwen
Department of Clinical Pharmacy,Jinhua Hospital of Zhejiang University,Zhejiang Province,Jinhua 321000,China

ObjectiveTo establish a rational and efficient prescription evaluation scheme in order to improve prescription quality and promote rational drug use.MethodsEffective prescription evaluation scheme was set up based on establishment and improvement of organizational structure,mechanism,standards and methods for prescription evaluation, with combination of feedback and interventions.The prescription evaluation scheme was applied for statistics and comparison of the proportion of drug revenue and antibiotics use in Jinhua Hospital of Zhejiang University("our hospital" for short)in 2010(before improvement of the prescription evaluation scheme)and 2011 and 2012(after improvement of the prescription evaluation scheme).ResultsThe prescription qualification rate increased from 58.41%before improvement to 91.30%after improvement of the prescription evaluation scheme.The proportion of drug revenue in hospital revenue decreased from 54.76%in 2010 to 43.29%in 2012.The proportion of antimicrobial revenue decreased from 23.54%in 2010 to 7.80%in 2012.ConclusionThe prescription evaluation scheme has made significant achievements in improving outpatient prescription qualification rate,and reducing the proportion of drug revenue and the proportion of antimicrobial revenue,which is of great significance for regulating prescription behavior,improving prescription quality,and promoting rational drug use in hospital.

Prescription evaluation;Medical advice evaluation;Rational drug use;Clinical physician

R197.323

B

1673-7210（2014）03（b）-0158-04

2013-10-27本文编辑：张瑜杰）

浙江省医药卫生科技计划项目（项目编号：2012KYB227）；浙江省金华市科学技术研究计划项目（项目编号：2012-3-027）。

朱亚兰（1980-），女，硕士，主要从事临床药学工作。