儿童重症手足口病52例

王继杰 易小莲

杭州市余杭区妇幼保健院儿科，浙江杭州311100

儿童重症手足口病52例

王继杰 易小莲

杭州市余杭区妇幼保健院儿科，浙江杭州311100

目的探讨儿童重症手足口病的临床特点、治疗方法及预后。方法选择2008年5月～2011年12月杭州市余杭区妇幼保健院收治的重症手足口病患儿52例，根据有无神经系统和其他并发症及其程度，将其分为A组25例、B组15例、C组9例、D组3例，其中A组为非神经系统受累组，B组、C组、D组合并为神经系统受累组（27例）。各组分别给予不同的治疗方案，分析总结各组疗效及预后。结果52例中出现发热52例（100.00%），皮疹51例（98.08%）。21例伴白细胞（WBC）计数增高，16例CRP升高，11例血糖升高，15例血压升高。脑脊液异常20例。52例均做大便EV71及CoxA 16的RT-PCR定性核酸检测，EV71阳性28例，CoxA 16阳性8例，其中EV71和CoxA 16均阳性3例。神经系统受累组与非神经系统受累组EV71阳性率比较，差异有统计学意义（χ2= 4.22，P<0.05）。A、B、C组共49例，全部治愈。D组3例，死亡2例，1例抢救成功，无后遗症。结论重症手足口病主要发生在3岁以下幼儿，高热、皮疹稀少是其主要临床特点，早期诊断、早期治疗，大多数预后良好。神经系统受累的重症病例，及时合理使用甘露醇、甲强龙、丙种球蛋白以及其他对症支持治疗，可能对阻止重症病例向危重状态发展和降低危重症病死率有益。

重症手足口病；肠道病毒71型；临床特点；治疗；预后

手足口病多发生于婴幼儿，自2008年以来，在我国个别地区呈爆发流行趋势，且个别危重患儿进展迅速，就诊时即有神经系统受累，并迅速发生肺水肿、肺出血而导致死亡，过程非常短暂，故早期识别重症手足口病，采取积极适当的治疗，对改善预后有重要意义[1]。杭州市余杭区妇幼保健院（以下简称“我院”）为杭州余杭区手足口病定点医院，本研究对重症手足口病患儿的临床特点、诊治手段及预后进行回顾性分析，旨在早期识别重症、危重症患儿，提高重症抢救成功率，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年5月～2011年12月我院收治的重症手足口病患儿52例，所有病例均符合原卫生部《医疗机构手足口病诊疗技术指南》的重症标准，根据同期余杭区手足口病发病2444例计算（数据来自余杭区疾病预防控制中心），重症52例占同期发病人数的2.128%。52例患儿中男32例，女20例；年龄5个月～6岁5个月；3岁以下39例，占75.00%；居住农村41例（78.85%），居住城市11例（21.15%）。

1.2 诊断标准

手足口病临床诊断标准：手、足、口、臀、膝盖出现疱疹，斑丘疹，伴或不伴发热为主要表现。

重症手足口病诊断标准：临床诊断手足口病，同时伴有下列表现之一者：①持续高热不退。②精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。③呼吸、心率增快。④出冷汗、末梢循环不良。⑤高血压或低血压。⑥外周血白细胞（WBC）计数、C反应蛋白（CRP）明显增高。或WBC计数明显降低（<2×109/L）。⑦高血糖>9 mmol/L。

1.3 分组及治疗干预方案

1.3.1 病情分级及分组参照重症手足口病诊断标准（根据有无神经系统异常及程度）将入选的52例分A组25例、B组15例、C组9例、D组3例。各组神经系统症状及体征：A组仅表现为手足口病，无神经系统受累，入组原因：持续发热体温>39.0℃，超过3 d，同时可伴高血压、高血糖>9 mmol/L、或外周血WBC计数、CRP明显增高。B组15例无意识障碍，有神经系统受累表现。C组9例无神经源性肺水肿表现，均有神经系统受累表现同时可伴嗜睡，呼吸、心率增快，末梢循环差，抽搐等症状；D组3例，1例病毒性脑膜炎合并神经源性肺水肿，表现为高热、频繁呕吐伴呼吸困难。另2例为脑干脑炎，均合并神经源性肺水肿、肺出血，其中1例就诊时咳粉红色泡沫痰，另1例入院1 h咳血性痰。见表1、2。

表1 病情分组

表2 各组症状体征发生情况（例）

1.3.2 监测指标所有病例均行以下检查：血、尿、大便常规，大便EV71及CoxA 16的RT-PCR定性核酸检测，CRP、血糖、电解质、凝血四项、肝肾功能、血气分析，胸片、心电图；有神经症状者，及早行脑脊液检查。入院后常规监测体温、心率、呼吸、血压；记24 h出入量，密切观察周围循环情况。

1.3.3 治疗方案各组分别给予不同的诊疗方案。心电图，心肌酶异常提示心肌损害者予1，6-二磷酸果糖1，6-二磷酸果糖（北京华靳，批号：121211）200 mg/（kg·d）。持续心动过速，给予米力农（鲁南力康，批号：120203）输液泵维持静滴，首剂50μg/kg，维持0.25～0.5μg/（kg·min）。血糖大于11 mmol/L予小剂量胰岛素（江苏万邦，批号：1204215）。血压低、末梢循环不良，根据情况予多巴胺（天丰药业，批号：120707）、多巴酚丁胺（信谊药业，批号：120602）5～10μg/（kg·min）。所有入选病例均给了利巴韦林（浙江亚太药业，批号：12080602）10～15 mg/（kg·d）、维生素C（山东新华制药，批号：1306051）100 mg/kg静脉滴注，以及退热，维持水电解质及酸碱平衡等对症治疗。见表3。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者皮疹和发热情况

52例患者中出现发热52例（100.00%），其中36例发热始于病程第1天，热型为稽留热，于发热第2～4天出现中枢神经系统（CNS）症状，平均3 d。出现皮疹51例（98.08%），1例无皮疹者为D组病例，D组另有2例皮疹稀少，提示病情重者皮疹反而少。

2.2 患者实验室检查结果

血常规：WBC计数增高21例，其中（11.0～15.0）× 109/L 12例，（15～22.6）×109/L 9例，CRP升高16例；血糖升高11例9.0～17.1 mmol/L；脑脊液白细胞数异常20例，脑脊液WBC计数（30～124）×109/L，脑压增高8例。52例患者均做大便EV71及CoxA16的RTPCR定性核酸检测，其中EV71阳性28例，CoxA16阳性8例，EV71和CoxA16均阳性3例（其中A组2例、B组1例），D组病例全部为EV71感染，各组病原学比较见表4。将B、C、D组合并作为神经系统受累组，与非神经系统受累组（A组）进行EV71阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=4.22，P<0.05），表明手足口病神经系统受累与EV71感染密切相关。见表5。

表3 各组不同的诊疗方案

表4 各组病原学比较（例）

表5 神经系统受累与非受累病例病原学比较（例）

2.3 其他辅助检查

胸片：50例做肺部X线检查，其中17例肺纹理增粗；15例小斑片状渗出阴影，提示支气管肺炎；2例肺门影增大，结构模糊为肺间质渗出结构表现；3例肺实变；1例右上叶肺不张；12例未见异常。心电图检查异常11例，其中窦性心动过速6例，ST-T段改变4例（表现ST-T段低平，T波倒置），1例不完全性右束支传导阻滞。

2.4 特殊治疗情况

周围循环严重不良者予生理盐水10～20 mL/kg，30 min/h静脉输入根据病情使用1～2次可减轻循环不良表现，但不能完全纠正。两例血压降低予生理盐水扩容及多巴胺升压治疗，血压有所回升，1例出现肺水肿加重，给予速尿后肺水肿又有所减轻，使用米力农6例，心肌酶及心电图异常予果糖二磷酸钠治疗。D组病例中3例均予机械通气。

2.5 治疗效果、预后与病死率

A组、B组、C组患儿全部治疗过程顺利，均治愈出院。D组3例患儿中，1例为C组病例由于病情加重归于D组，本例患儿男，1岁10个月，入院时发热、嗜睡、频繁呕吐、颈强、有脱水征，皮疹少，双手见2～3个疱疹，大便EV71阳性，予快速补液甘露醇脱水，入院约10 h呼吸急促，面色苍白、汗多，肺部听诊可闻及湿性啰音、痰鸣音，氧饱和度下降，考虑合并神经源性肺水肿，予机械通气，甘露醇与速尿快速脱水，甲强龙10 mg/kg，q 12 h，2 d后减量，丙种球蛋白支持治疗，病情逐渐好转，此例抢救成功可能与较早使用呼吸机、病情处于神经源性肺水肿早期有关，一旦进入神经源性肺水肿的肺出血期死亡率极高；另2例D组患儿均男孩，1例1岁5个月，1例2岁11个月，入院时,1例咳粉红色泡沫痰，全身未见典型皮疹，仅左手缝见1枚红色皮疹；1例咳血性痰，未见皮疹，2例查大便EV71均阳性证实为手足口病，予机械通气等积极抢救，但均在入院4 h内死亡，根据同期杭州市余杭区手足口病发病人数2444例计算，病死率为0.081%。

3 讨论

手足口病由多种肠道病毒引起，其中包括CoxA5、A10、A16、A19、EV71，以及部分埃可病毒和柯萨奇B组病毒，以CoxA16、EV71最常见。近年亚洲地区爆发的重症手足口病的病原以EV71多见，研究显示在白细胞、呼吸道、胃肠道细胞及树突状细胞可发现EV71的特异性受体[2]，但目前就每种手足口病病毒的受体部位和具体机制还认识不足。手足口病主要并发症为脑炎，脑脊髓炎、神经源性肺水肿和循环衰竭。主要死因为神经源性肺水肿和肺出血，进入肺水肿和循环衰竭阶段病死率高达83%[3]，存活病例可留有不同程度的后遗症[4]，值得庆幸的是该病多数为轻症，无并发症，可治愈，极少数发展为重症和危重症。本资料重症和危重症分别占发病数的2.128%和0.123%。由于危重症的高死亡率，临床上如何早期识别和处理重症，降低病死率，仍是医师们面临的难题。

本资料显示，危重症病例其主要病原为EV71，临床特点是高热、皮疹少，可伴四肢抖动、多汗、心动过速，血压、血糖高等。四肢抖动即肌肉阵挛抽动，可能是CNS或神经根刺激引起[5-6]，Chan等[7]对手足口病病理进行研究，发现10例死于肺水肿，心肺衰竭患儿的心肌病理学无异常，说明该病肺水肿循环衰竭的机理为神经源性的。多数学者认为肌阵挛抽动提示脑干功能受到一定程度的影响；另外，重症手足口病患儿多数有肾上腺皮质功能低下，可能与其难治性及循环衰竭的发生有一定的关联[8]。

本研究根据患儿有无神经系统体征及严重程度分组，并给予不同的治疗方案，各组治疗的区别主要为脱水剂、甲强龙、丙种球蛋白的剂量及次数。使用脱水剂，不能完全依靠脑脊液压力，如病变在脑干对整体颅压增高所起作用较小，必须结合临床症状与体征综合考虑，在补液过程中采取慢补快脱，有助于防止加重肺水肿。改善循环的主要措施是降颅压和心功能支持，因心血管及肺病变是神经源性的，心功能支持首选米力农，其可通过影响交感神经的调控能力和减少白介素-13（IL-13）的产生，减慢心率、降低白细胞和血小板水平，从而改善症状。同时米力农对血管平滑肌有直接的松弛作用，可扩张动脉、静脉，改善大脑、小脑、肺、肾脏的血流，降低肺动脉楔压，减轻肺循环阻力，减轻心脏前负荷和后负荷，改善心功能。使用激素与丙种球蛋白可能对阻止病情进展有益，但目前关于这两种药物的应用指征、剂量尚无循证医学证据，且大剂量激素是否存在有害一面，仍需进一步研究。Chen等[9]等未推荐激素，认为激素有明显的抗炎作用，在减轻脑组织水肿，降低体温改善症状等方面有明显效果，但不能降低病死率，并神经源性肺水肿、呼吸衰竭的患儿应及时行气管插管呼吸机支持治疗。也有学者做专项研究显示，大剂量激素冲击治疗重症手足口病不能缩短其病程及改善预后[10-15]。本研究大部分病例预后良好，未发现迟缓性瘫痪的患儿。D组均予呼吸机支持治疗，其中两例就诊时已发生神经源性肺水肿，肺出血，虽经机械通气等积极抢救，仍未挽救生命。重症患儿一旦出现神经源性肺水肿、肺出血治疗效果不理想，死亡率高。

综上所述，早期识别重症手足口病，及早处理中枢神经系统病变，合理使用脱水剂，应用丙球和激素等对症支持治疗，加强血压、血糖的监护及处理，可能阻止病情进展和降低危重症病死率。

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52 cases of children's severe hand-foot and mouth disease

WANG Jijie YI Xiaolian
Department of Pediatrics,Maternal and Child Care Service Centre of Yuhang District in Hangzhou City,Zhejiang Province,Hangzhou 311100,China

ObjectiveTo explore clinical characteristics,treatment and prognosis of pediatric severe hand-foot and mouth disease(HFMD).Methods52 cases with severe HFMD patients from May 2008 to December 2011 in Maternal and Child Care Service Centre of Yuhang District in Hangzhou City were selected and divided into group A with 25 cases,group B with 15 cases,group C with 9 cases,group D with 3 cases according to the neurological complications and other complications and degree.Group A was the non-nervous system involvement group;group B,group C,group D were combined as nervous system involvement group(27 cases).Each group was given a different treatment plan,the effectand the prognosis were analyzed and summarized.Results52 cases(100.00%)with fever,51 cases(98.08%)with rash were found.21 cases with WBC count rise,16 cases with CRP rise,11 cases with high blood sugar,15 cases with high blood pressure were found.20 cases of abnormal cerebrospinal fluid were found.hit EV71 and CoxA 16 RT-PCR qualitative nucleic acid test was carried out in 52 cases,28 patients with EV71 positive,8 cases with CoxA 16 positive were found,3 cases with EV71 and CoxA 16 combined positive were found.The difference of EV71 positive rate between the non-nervous system involvement group and nervous system involvement group was statistically significant(χ2=4.22,P<0.05).49 cases of group A,B and C were all cured.2 cases died and 1 case of successful rescue without sequelae were found in group D.ConclusionSevere HFMD mainly in children under the age of 3,and the continuous fever rash rare is its main characteristics,early diagnosis and early treatment,most prognosis are good.The nervous system involvement of severe cases,timely reasonable use mannitol,methylprednisolone,IVIG and breathing machine treatment,and may prevent severe cases of serious state development and enhance the rate of successful rescue inpatients with nervous system involvement.

Severe hand-foot and mouth disease;Intestinal virus type 71;Clinicalcharacteristics;Treatment;Outcome

R725.1

A

1673-7210（2014）03（b）-0066-04

2013-08-13本文编辑：李继翔）