成人新鲜齿突骨折的手术治疗策略

杨 军，倪 斌，谢 宁，王新伟，周许辉，卢旭华，郭 翔，陈 飞

成人齿突骨折在颈椎骨折中占7%～15%[1]，占所有脊柱骨折的1%～2%。而在儿童情况大不一样，齿突骨折脱位占颈椎损伤高达75%，所幸的是儿童发生颈椎骨折脱位的比例相对较少。齿突骨折的平均年龄40岁，男女发生的比例可高达3∶1。这可能是由于男性发生交通事故的比例相对较高。已有很多文献报导了齿突骨折的临床工作和研究，多数学者主张早期手术治疗，但对于最佳治疗方式的选择一直存在着争议。

2009年1月～2012年1月，共收治了46例成人齿突骨折患者，根据患者年龄、骨折稳定性以及骨折类型，采用前路齿突螺钉内固定术或后路寰枢椎椎弓根钉棒内固定术治疗患者，临床效果满意，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

46例成人齿突骨折患者，男29例，女17例；年龄19～68岁，平均40.5岁。致伤原因：交通伤17例，运动伤14例，高处坠落伤8例，击打伤5例，不明原因损伤2例。伤后未及时作出诊断和治疗者2例。患者均有不同程度的枕颈部疼痛和枕颈活动受限等局部症状，7例患者有单或双上肢麻木伴肌力减退，其中2例患者合并有双下肢肌力减退；术前日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)[2]评分9～14分，平均12.7分。

入院后均常规摄颈椎张口、正位、侧位X线片，其中8例患者有不同程度寰椎前脱位，术前寰齿间距(atlanto-dens interval，ADI)3～7 mm，平均4.3 mm。术前均行CT平扫及三维重建和颈椎MRI检查，以进一步明确诊断并明确寰枢椎有无结构异常、颈脊髓损伤以及椎动脉的走行情况。根据Anderson-D’Alonzo骨折分型[3]，Ⅱ型骨折33例(71.7%)，Ⅲ型骨折13例(28.3%)。颈椎MRI检查未见患者有脊髓损伤和脊髓受压表现。

1.2 术前准备

8例有不同程度寰椎前脱位的患者，行颅骨牵引术，予轻度过伸位持续牵引，牵引重量根据不同情况范围为2～4 kg，寰枢椎均可复位。行后路手术者预制包括头颈胸腹的石膏床。

1.3 手术方法

均在经鼻纤维支气管镜引导下行气管插管，全身麻醉下手术。行前路齿突拉力螺钉内固定者，用可透X线的牙垫或绷带卷使口腔处于张口位，置颈部略后伸位。在C形臂X线机透视下确定寰枢椎的复位情况。于甲状软骨水平做横切口，经颈动脉鞘与内脏鞘之间入椎前。再次透视定位，枢椎前下缘正中为进针点，在C形臂X线机侧位监视下调整导针进入方向，正侧位透视，导针在冠状面及矢状面均位于齿突的中轴线上。透视监测下钻入导针至齿突的顶部。测量导针钻入的深度。分别以中空钻头及丝攻沿导针扩孔、丝攻后，沿导针拧入3.5 mm直径中空加压拉力螺钉(枢法模公司)，拧紧螺钉对骨折端加压，头端螺纹过骨折线，螺钉尾端进入枢椎体下缘。再次正侧位透视确认骨折复位情况和螺钉位置。常规安放引流关闭伤口。术后24～48 h时拔除引流管。

行后路手术的患者俯卧于定制的石膏床，术前调整头颈部位置，在C形臂X线机透视下确定寰枢椎的复位情况。寰椎椎弓根进钉点选择在寰椎后结节中点旁18～20 mm与后弓上缘下方3 mm 的交点处；枢椎以下关节突根部中点为进钉点，手锥或电钻开路，攻丝后分别置入双侧寰枢椎椎弓根螺钉固定(枢法模公司，Vertex)，均为万向螺钉。在行寰椎椎弓根开路和置钉时，用把持钳抓住寰椎后弓并适当向后提拉对抗，防止在操作中导致寰椎向前脱位而加重脊髓损伤。据颈椎生理曲度将连接棒适当预弯，连接各螺钉后锁紧螺帽。修整寰椎后弓及枢椎棘突及椎板植骨床，将修剪合适的自体髂骨块植入寰椎后弓与枢椎椎板棘突之间，两侧加压后锁紧，周围碎骨块植骨。放置负压引流，关闭伤口。

1.4 术后处理

术后应用抗生素1～2 d，术后24～48 h拔除引流管，术后颈托制动12周。术后复查X线片和CT平扫及三维重建，之后定期(术后3、6、12个月，之后每年1次)拍摄X线片复查了解齿突骨折端和植骨块的融合及内固定位置情况。

2 结 果

患者均顺利完成手术，术中未发生脊髓、神经根、椎动脉等损伤；出血量为30～200 mL, 平均90 mL； 手术时间50～120 min。共置入25枚齿突螺钉和84枚寰枢椎椎弓根螺钉，术中观察所置入的螺钉位置良好，寰枢椎位置满意。术后X线片及三维CT检查显示，25枚齿突螺钉位置均较好；3枚寰椎椎弓根螺钉内倾角不够，有部分螺钉穿破椎动脉孔内侧壁，术中未见椎动脉出血，术后通过椎动脉造影亦未见椎动脉损伤；1枚寰椎椎弓根螺钉内倾角过大，有部分螺钉穿破椎管内侧壁，术中未见脑脊液漏，术后亦未出现新的神经损伤症状；其余螺钉位置满意。术后ADI为1～2.5 mm，平均1.6 mm。术后颈椎CT及MRI显示：寰枢椎序列重建，齿突区域脑脊液线清晰，脊髓未见压迫。1例患者有髂骨取骨区疼痛，但诉可耐受，未要求治疗，3月复诊时自诉恢复较好。46例患者均获得随访，随访时间8～36个月，平均23个月，术后6个月随访时神经功能明显改善，JOA评分为14～17分，平均16.2分，平均改善率为89.3%。1例行前路齿突螺钉内固定术的患者，在术后持续佩戴颈托6个月复诊CT检查显示齿突骨折端明显硬化，断端间隙明显，诊断为骨不连，但患者无明显症状，目前随访已有9月，仍不愿接受后路寰枢椎植骨融合术治疗。其余患者均在术后6个月随访时行CT检查显示齿突骨折线消失、骨小梁连续、外周骨皮质连续；植骨块与寰椎后弓和枢椎椎板棘突之间有连续的骨小梁通过，诊为骨性融合，融合率为97.8%；随访期间未发现螺钉松动、移位、螺钉断裂和寰枢椎再移位、失稳现象。其中4例Ⅱ型和9例Ⅲ型齿突骨折的患者，在术后随访9～12月时证实骨折愈合良好后，将内固定取出，再次复查CT检查显示，患者的寰枢椎旋转功能得到不同程度的恢复。典型病例影像学资料见图1,2。

3 讨 论

根据临床上最为流行的Anderson-D’Alonzo骨折分型分为3型。其中Ⅰ型骨折极少见，又称齿突尖骨折，为齿突尖韧带和一侧翼状韧带附着部的斜形骨折。一般认为，Ⅰ型齿突骨折由于周围多数韧带仍保持完整，因而为稳定性骨折。除非合并寰枕或寰枢关节脱位，采用简单的局部制动骨折一般均能愈合而无后遗症，即使骨折不愈合亦不会出现临床症状。Ⅱ型骨折最为常见(约占2/3)并且不稳定，又称基底部骨折，为涉及齿突颈部的骨折，骨折的齿突可前移或后移。Ⅱ型齿突骨折不愈合的发生率最高，往往需要手术治疗。Ⅲ型骨折为延展到枢椎椎体的骨折，骨折端下方有一大的松质骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面，约占1/3。Ⅲ型齿突骨折的经典治疗方法是外固定，骨不连发生率低，往往通过外固定即可获得愈合[4]，若Halo支架固定12周后仍不愈合则需要手术治疗[5]。部分Ⅲ型骨折为齿突基底的粉碎骨折并伴有游离骨块，为不稳定骨折，这种骨折的亚型被称为ⅡA型[6]。此型骨折用外固定治疗获得成功的希望较小，易发生骨不连。此外，当骨折移位或成角明显无法复位甚至引起神经损害症状时也需要手术治疗。

本组Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折的患者均进行了手术治疗，治疗策略主要是根据骨折移位程度和韧带损伤的程度制定的。有学者研究显示[7]，Ⅱ型齿突骨折的移位<6 mm时，通常Halo支架可获得满意效果，有87%～93%的融合率。Ⅱ型齿突骨折的移位≥6 mm时或齿突基底粉碎性骨折的ⅡA型骨折易于发生骨不连，即便用坚强外固定也有75%～85%的不愈合发生率，因而建议尽早内固定手术治疗[8]。本组回顾性分析总结Ⅱ、Ⅲ型齿突骨折手术治疗的适应证，在以下情况应优先考虑：①有明显移位或成角的不稳定性齿突骨折；②年龄>50岁者；③ⅡA型骨折；④非手术方法不能维持骨折稳定；⑤陈旧性骨折。

a：术前开口位X线片 b：术前侧位X线片 c:术前冠状位CT d:术前矢状位CT e:术后侧位X线片 f：术后4个月随访时矢状位CT显示，骨折线消失、骨小梁通过、骨皮质连续
a:Preoperative open-mouth X-ray film shows horizontal radiolucent fracture line between odontoid process and body of C2b:Preoperative cervical lateral X-ray film shows anterior atlantoaxial dislocation c:Coronal reformatted CT shows transverse fracture through base of odontoid process d:Sagittal reformatted CT shows anteriorly displaced fracture through base of odontoid process e:Postoperative lateral X-ray shows good insertion of compression screw for odontoid fracture with good reduction of atlantoaxial dislocation f：CT shows good fusion of odontoid fracture 4 months after surgery
图1典型病例影像学资料(前路)
Fig.1Radiologic data of a typical patient(anterior)

a:术前开口位X线片 b:术前侧位X线片 c:术前冠状位CT d:术前矢状位CT e:术后侧位X线片 f:术后随访6个月时冠状位CT显示，骨折线消失、骨小梁通过、骨皮质连续 g:术后随访6个月时矢状位CT显示，骨折线消失、骨小梁通过、骨皮质连续 h:术后随访6个月时取出内固定后侧位X线片
a:Preoperative open-mouth X-ray film shows horizontal radiolucent fracture line between odontoid process and body of C2b:Preoperative cervical lateral X-ray film shows posterior atlantoaxial dislocation c:Coronal reformatted CT shows fracture that passed through superior body and lateral mass of C2d：Sagittal reformatted CT shows posteriorly displaced fracture through base of odontoid process e：Postoperative lateral X-ray shows good insertion of atlantoaxial pedicle screws with good reduction of atlantoaxial dislocation f,g:CT shows good fusion of odontoid fracture 6 months after surgery h：Cervical lateral X-ray film shows no atlantoaxial dislocation after atlantoaxial pedicle screws removed at 6 months follow-up
图2典型病例影像学资料(后路)
Fig.2Radiologic data of a typical patient(posterior)

手术治疗应尽量选择前路螺钉内固定，避免后路融合治疗。前路螺钉内固定治疗齿突骨折自20世纪80年代初报道后已在临床逐渐应用，这一技术显然具有其独特的优越性，如不需植骨、不需坚强外固定等，更重要的是这一技术能在最大限度保存寰枢椎正常生理活动范围的同时直接对骨折进行内固定，从而有效地促进骨折愈合。但该技术也有很高的并发症发生率，尤其是治疗老年患者时[9]，因而对于手术指征的选择至关重要。若Ⅱ型骨折合并有横韧带断裂时，不建议使用齿突螺钉内固定治疗，而需行后路C1/C2融合术；年幼及齿突较小的Ⅱ型齿突骨折者置钉困难，不建议采用该法；高龄且有严重骨质疏松[10]的Ⅱ型齿突骨折者，亦不宜采用，本组前路齿突螺钉固定病例唯一发生齿突骨不连者为68岁患者，其螺钉内固定位置良好，但随诊6个月时骨折端发生了部分吸收，考虑主要是骨质疏松导致。也有学者建议>75岁者宜行后路寰枢椎固定融合术治疗[11]。此外，合并有Jefferson骨折的Ⅱ型齿突骨折者、粉碎性的Ⅱ型齿突骨折者以及合并有桶状胸、短颈、脊柱侧凸畸形、颈椎强直等情况的Ⅱ型齿突骨折者也不能行前路螺钉内固定治疗。

寰枢椎后路内固定融合术有很高的植骨融合率(96%～100%)，且并发症较少，适用范围较前路齿突螺钉内固定范围广泛。正常颈椎50%的轴向旋转活动发生在寰枢节段，其活动范围47°～65°，还有10°左右的旋转发生在寰枕关节，在寰枢及寰枕关节还有8°～13°的伸屈和侧屈运动。因此，后路融合术虽能达到枕颈部的稳定，促进骨折的愈合，但对枕颈部的旋转活动影响较大[12]。本组患者中有7例合并有神经症状，但术前检查未见明显的脊髓受压表现，考虑其和寰枢椎不稳有关，为了得到即刻的坚强固定，均进行了寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗。本组中有4例Ⅱ型和9例Ⅲ型齿突骨折的患者，在术后随访9～12个月时证实骨折愈合良好后，将内固定取出，再次复查CT显示其寰枢椎的旋转功能得以恢复。因此，相对于可行非手术治疗的部分Ⅱ型和Ⅲ型齿突骨折患者而言，选择寰枢椎椎弓根螺钉内固定术而不植骨的治疗方式，其治疗相关并发症较少；术后可早期进行正常的生活和工作，骨折愈合更好；寰枢椎椎弓根螺钉提拉复位作用可以使骨折端移位获得更佳的复位效果；内固定取出后，寰枢关节活动功能可得到最大程度地保留。

总之，齿突骨折是一种少见的颈椎损伤，通常，Ⅱ型和浅的Ⅲ型齿突骨折是最常见的，并且通过外科手术可有很好的疗效。对骨骼未成熟的患者应使用非手术治疗。在成人，未经治疗或治疗不当的齿突骨折不愈合率高达41.7%～72%，且同时存在潜在的寰枢椎不稳定，一旦发生移位就可能导致脑干、脊髓或神经根的急性或慢性损伤，引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。故对枢椎齿突骨折的患者应积极治疗，根据骨折类型、移位情况、及年龄等因素综合考虑，采取积极的治疗措施。目前，尚缺少齿突骨折的随机对照研究，应根据循证医学的理论，以进一步规范治疗。

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