不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究

张英泽，李存祥，李冀东，王 飞，朱燕宾，杨 光，田 野

(1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051；2.河北省宁晋县医院骨科，河北 宁晋 055550；3.河北省井陉县医院骨科，河北 井陉 050300；4.河北医科大学第三医院关节科，河北 石家庄 050051)

膝关节骨性关节炎多数伴有不同程度的膝内翻，X线片可见关节周围骨质增生、关节间隙变窄[1-2]。既往国内外学者从不同角度进行了深入系统的研究，一般认为膝关节外侧关节囊、韧带、髌旁腱膜等软组织松弛是导致膝关节内翻畸形和内侧间隙变窄的主要因素[3-4]。通过16年的观察和研究，我们认为外侧腓骨支撑导致疏松退变的胫骨平台内外侧不均匀沉降是继发膝关节力线内移、膝内翻畸形的决定性因素。根据这一理论，笔者应用单纯腓骨近端段切术治疗膝关节退变伴膝内翻畸形及疼痛，取得了良好的效果，现简要报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者110例，男性34例，女性76例，年龄47～69岁，平均(59.2±9.7)岁，主因膝关节疼痛并加重入院治疗或门诊手术。查体，患者膝关节均有不同程度的退变、内翻畸形，疼痛较重，视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)为7～9分，关节活动范围部分受限或活动范围正常。X线片可见膝关节间隙变窄，内侧间隙为主，边缘增生，胫骨棘变锐(图1)。

图1 患者，女性，56岁，术前X线片可见膝关节内翻畸形，内侧膝关节间隙极度狭窄

A.正位；B.侧位

1.2 方法：我们分别于术前和术后对患者进行力线测试、膝关节压力负荷测试(Tekscan压力测量系统，Boston，USA)。手术操作，患者侧卧位，局部麻醉或单侧腰麻，在腓骨中上1/3交界处做一2～3cm直切口，逐层剥离肌肉，显露腓骨。用骨锯或磨钻截除1.5～2.0cm腓骨块，修整残端并用骨蜡封闭。生理盐水冲洗后，逐层缝合并包扎切口。术后随访患者，行X线检查，并评估患者膝关节功能恢复情况。

2 结 果

患者术后力线较术前向外侧偏移；膝关节内侧压力较术前降低10%～30%。患者术后可即刻负重行走，疼痛显著减轻，VAS为0～1分。术前无明显内翻畸形及内外侧间隙狭窄无显著区别的患者术后疼痛亦显著减轻。术后行X线检查可见膝关节内侧间隙部分改善或明显增加(图2)。经2～16年随访，患者疼痛明显减轻，VAS为1～3分，功能恢复良好。

图2 患者术后膝关节载荷外移，内侧膝关节间隙增宽

A.正位；B.侧位

3 讨 论

随着年龄增长，人体骨质会发生一定程度的疏松，在体重负荷作用下，脊柱、髋关节、膝关节与踝关节等负重部位骨质均会发生不同程度的沉降。由于髋、踝关节周围有骨性阻挡，脊柱周围有坚强韧带肌肉包绕，负重点不会发生偏移，因此沉降均匀。胫骨近端为松质骨区，也是负重面最大的关节，由于胫骨平台周围无坚强软组织包绕，内侧无骨性阻挡，且外侧有腓骨支撑，负重点向内侧偏移，因此内外侧平台发生不均匀沉降。特别是站立及行走时，膝关节因负重向内侧严重滑移，使内侧负荷加重，形成恶性循环，进一步加重了内侧平台的沉降。因此，笔者认为腓骨支撑是形成膝内翻和内侧间隙变窄的决定性因素，并加剧了膝关节退变。经过16年生物力学及临床研究，我们证实了该假设。腓骨近端截骨减弱了对胫骨外侧平台的支撑，在一定程度上恢复了下肢负重力线，使膝关节载荷外移[5]，减轻膝关节内侧关节面的生物应力，防止胫骨平台继续发生不均匀沉降，缓解了膝关节外侧软组织张力，减轻了膝关节疼痛。

单纯腓骨近端段切术是治疗膝内翻畸形的有效方法，手术操作简单，创伤小，术后可有效缓解膝关节外侧软组织张力，减轻疼痛，患者可即刻负重行走，经最长16年随访，远期膝关节功能恢复良好。因此，该手术是延缓膝关节置换乃至避免膝关节置换的有效方法，我们正在开展进一步深入系统的研究，并将该方法在全国推广。

[1] 王亦进,郭新全,陈敬武,等.健康成人与老年性骨关节炎病人卧、立位膝关节内、外侧间隙宽度的测量研究[J].中国临床医学影像杂志,2000,11(5):329-331.

[2] 马学东,金群华.宁夏回族不同人群膝骨性关节炎 X片比较研究[J].宁夏医学杂志,2007,29(5):408-410.

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