空心钉张力带治疗老年性髌骨骨折的应用研究

冀晓明,张志国，邢立华，梁红海

(1.河北省正定县人民医院外二科，河北 正定 050800；2.河北医科大学第三医院骨伤科，河北 石家庄050051)

髌骨骨折是临床上最常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%。主要以髌骨中1/3 横断骨折为主，其包括斜骨折、横骨折和纵骨折，占髌骨骨折的2/3。克氏针张力带固定技术是治疗髌骨骨折常见的一种手术方式，且在临床效果和生物力学上都得到医学界的认可。但存在克氏针弯曲、松动、移出，针尾刺激周围组织产生髌前滑囊炎而引起局部疼痛相关并发症，从而无法早期进行有效康复锻炼。随着内固定材料的发展，空心拉力螺钉结合钢丝张力带治疗髌骨大块骨折的方法受到越来越多学者青睐。它具有内固定稳定性好、材料强度高、软组织损伤小等优点，使内固定材料相关并发症发生率明显下降。笔者采用空心拉力螺钉钢丝张力带与克氏针钢丝张力带固定技术共治疗髌骨骨折患者116例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2005年6月—2011年10月患者116例，男性59例，女性57例；年龄60～76岁，平均(69.0±4.4)岁。骨折原因包括摔伤98例，车祸15例，撞击伤3例，均为闭合性骨折。其中髌骨横行骨折59例，髌骨斜行骨折48例，髌骨纵行骨折9例。79例患者伴有不同程度粉碎骨折块，但均未累及关节面。骨折块移位0.5～3.9cm，平均2.3cm。所有患者手术均在伤后2～5d进行手术，平均3d。116例患者随机分为治疗组和对照组，每组58例。2组性别、年龄、临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。随访1年内，取出内固定物。

1.2 入选标准：①所有患者均为60岁以上老年人，且髌骨为闭合性新鲜骨折，皮肤软组织无损伤，未合并胫骨平台及股骨髁其他骨折；②除外膝关节前后交叉韧带、内外侧副韧带及半月板损伤；③术前拍膝关节正侧位、髌骨切线位X线片，以排除粉碎性小骨块难以固定者[1]。

1.3 手术方法：治疗组采用空心钉张力带治疗髌骨骨折。腰麻或连续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，根据患侧大腿周径使用止血带[2]。髌前正中纵切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下并向两侧适当游离皮瓣，以免发生皮肤坏死，于骨折处横行切开髌前筋膜，显露骨折断端并清理，保留与软组织连接骨块；清除关节内积血及凝块，生理盐水冲洗关节腔。于膝关节伸直位点式复位钳解剖复位骨折块，注意恢复关节软骨面光滑平整，可于髌骨支持带撕裂处或膝关节外侧有限切口探查，并维持临时固定。C型臂下透视确认髌骨关节面解剖复位，屈膝约30°；于髌骨横径的内1/3、外1/3与前后径的后1/3靠近关节面处作为进针点，沿髌骨纵轴由下极至上极平行钻入2枚直径1.5mm导针，测深丝攻后垂直骨折线拧入2枚直径4.5mm 空心拉力螺钉；术中C型臂透视确认骨折复位及内固定情况，空心钉尾刚露出髌骨上极骨皮质，取直径1mm钢丝在空心钉外环绕于髌前成“8”字交叉张力带固定髌骨骨折，在髌骨下极逐渐收紧打结。应用1号可吸收缝合线缝合髌前筋膜及扩张部。屈伸膝关节检查骨折端是否稳定，感知髌骨关节面是否光滑。冲洗切口，逐层缝合。

对照组采用克氏针钢丝张力带治疗髌骨骨折。麻醉、体位、切口及骨折显露复位均同前。C型臂下透视确认髌骨关节面解剖复位，屈膝约30°；用2枚直径2.5mm 克氏针由髌骨下极向上平行穿过骨折块。克氏针的深度约为髌骨厚度一半，穿入位置横径上将髌骨分为3等份，2针平行。用1根直径1mm钢丝环绕克氏针于髌骨前成“8”字形张力带固定，钢丝尾端置于下外侧克氏针尾处，将2枚克氏针尾向前折弯并剪短，将其旋转180°。术中C型臂透视确认骨折复位及内固定良好，冲洗，修复撕裂的伸肌支持带，缝合切口。

1.4 术后处理及功能锻炼：术后24h预防性使用抗生素，24h拔除引流条。术后第1天即开始进行患肢固定下肌肉舒缩锻炼，术后第3天行膝关节主或被动屈伸活动，控制在10～30°范围内，以后逐渐增加屈曲角度；术后3周可扶拐部分负重行走，术后4～6周行膝关节全范围功能锻炼，并在6周后可逐渐增加股四头肌抗阻力锻炼[3]；X线片证实髌骨骨性愈合后方可完全负重活动。

1.5 疗效评定标准：优，膝关节活动度正常，步行、快跑、下蹲正常，无疼痛；良，膝关节活动度接近正常，步行正常，快跑、下蹲稍差，无疼痛；可，膝关节屈伸受限但大于90°，下蹲及上下楼梯不便，快跑困难，步行时疼痛，休息后缓解；差，膝关节屈伸明显受限小于90°，跛行，下蹲及上下楼梯困难，负重和各种活动时疼痛，休息后减轻但不消失。

2 结 果

2组术后随访时间12～39个月，平均(25.0±0.5)个月。

2组术式出血量、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组骨折临床愈合时间明显短于对照组(P<0.05)，见表1。

治疗组术后无感染，康复期内未出现皮肤刺痛、滑囊炎、切口延期愈合或不愈合等临床并发症。对照组术后感染2例，松动3例，石膏固定2例，二次手术治疗1例。

治疗组优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别术中出血量(mL)手术时间(h)临床愈合时间(月)克氏针张力带组119.41±18.670.82±0.073.59±0.45空心钉张力带组116.48±17.840.79±0.103.39±0.40t0.8651.5512.578P0.3890.1240.011

表2 2组疗效比较 (n=58，例数)

3 讨 论

髌骨是人体最大的籽骨，位于膝关节前方的股四头肌腱内，为膝关节的一个重要组成部分。主要有三方面的作用：①传导并增强股四头肌的瞬时力臂；②保护膝关节，在膝关节伸直过程中起滑车作用，维护膝关节的稳定性；③保护股骨髁关节面免受直接外力打击。

髌骨骨折常由直接外力或股四头肌突然剧烈收缩引起。由于它位于膝前皮下，较易受直接暴力损伤，这些损伤经常导致粉碎性或移位性骨折，甚至损伤到股骨下端及髌骨软骨。股四头肌强烈收缩常导致髌骨间接骨折，一般为横形，常合并内、外侧支持带断裂。髌骨骨折造成的主要影响为伸膝装置的连续性丧失、潜在的髌股关节失配、关节面丢失、膝关节僵硬，直接影响患者的患肢功能及生活质量,治疗不当可致骨折不愈合或畸形愈合[4]。恢复伸膝结构的连续性、恢复髌骨关节面平整及髌股关节的解剖结构、早期康复锻炼是治疗髌骨骨折的主要原则。无移位或轻度移位(<2mm)的髌骨骨折和未累及关节面的骨折，关节面连续性好，可采取非手术治疗；对关节面不平整，移位较大(>2～3mm)，并有伸肌支持带撕裂的或开放性骨折，需要手术治疗。

常见的髌骨骨折主要采用克氏针+钢丝张力带、空心拉力螺钉+钢丝张力带、可吸收空心螺钉+可吸收线张力带、经皮或关节镜辅助下空心拉力螺钉内固定[5]等方法。

其中空心拉力螺钉+钢丝张力带方法已有大量文献报道，并得到广泛认可[6]。它有以下优点：①空心加压螺钉张力带对于髌骨骨折的治疗具有很强的生物力学优势。在生物力学结构上，髌骨骨折后，它的凹侧产生压应力，而凸侧产生张应力，以及旋转应力和剪切应力。其中压应力对骨折愈合有利，而张应力、旋转和剪切应力对骨折愈合均不利。空心加压螺钉合并钢丝张力带固定能将凸侧张应力转化为压应力。用2枚空心加压螺钉垂直穿过骨折线固定，既能抵消旋转应力又能抵消剪切应力。再用钢丝在空心钉外环绕于髌骨前“8”字加压结扎，既能稳定骨折端，又能促进骨折愈合。②在髌骨骨折中，空心拉力螺钉张力带固定力量最强，且具有骨折断端初始加压作用，固定牢靠，把持力强。其抗旋转、抗折弯、抗拔除能力均较克氏针钢丝张力带固定强，明显减少活动过程中内固定折断、松脱、骨折断端分离移位的发生。可早期进行膝关节功能锻炼，避免关节僵直，降低骨质疏松发生率。③AO系统钛合金空心拉力钉具有组织相容性好，术后内固定物对周围软组织刺激轻，与软组织接触处未见疼痛等症状。

空心拉力螺钉固定手术适应证：要求骨折的髌骨两端有较大的骨块以建立起骨支架，最好是横形骨折、纵斜行骨折，部分粉碎性骨折，粉碎不太严重的上下极骨折块较大时，也可选择使用。术中空心拉力钉的长度以钉帽和钉尖刚露出骨皮质为宜，过长则刺激周围组织，过短则钢丝易滑脱，导致固定失败[7]；重视保护和修复软组织，尽量修复撕裂的股四头肌扩张部、髌韧带、髌前筋膜、膝关节囊，以利于保护血运，避免炎症异物反应，减少术后膝关节疼痛等后遗症的发生。

而克氏针钢丝张力带内固定术在治疗髌骨骨折方面有许多不足：①克氏针自身无加压作用，它主要是依靠张力带钢丝在膝关节屈曲时把髌骨上的张力变成压力来固定骨折块，但克氏针张力带钢丝无法有效对抗股四头肌收缩时产生的骨折间分离移位张力，易出现骨折块固定不稳钢丝断裂情况；②克氏针尾部折弯部分未锤入骨内或针尾过长，膝关节活动时引起疼痛，阻碍术后膝关节功能锻炼；③钢丝未紧贴克氏针根部骨面环绕收紧固定，在膝关节屈伸活动时，易出现钢丝张力带松动、滑脱、克氏针翻转、退针脱出等并发症[8]。但克氏针张力带内固定术在治疗小块粉碎性髌骨骨折上有一定优势。

本研究结果显示，空心加压螺钉张力带在手术时间及出血量方面与克氏针张力带差异无统计学意义，但骨折愈合时间及优良率均明显优于克氏针张力带。空心加压螺钉张力带固定髌骨骨折方面有很多优势，它既符合髌骨骨折内固定生物力学上的要求，又保留了传统克氏针张力带钢丝内固定方法的优点。其内固定坚强牢靠，允许患膝早期活动，骨折可早期愈合，预防膝关节僵直。同时避免了克氏针张力带内固定可能出现的针尾刺激局部皮肤和压迫周围软组织，产生疼痛并引起创伤性滑囊炎，影响后期功能锻炼等并发症。随着这一技术的逐渐成熟，该方法必将在临床上得到广泛的应用。

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