减肥手术治疗2型糖尿病的进展

覃新干

减肥手术治疗2型糖尿病的进展

覃新干①

全球糖尿病发病率逐年增高，但其治疗效果并不理想，近年来的研究表明，减肥手术可以缓解或改善糖尿病，给糖尿病患者带来希望。本文拟对减肥手术治疗2型糖尿病的进展作一综述。

2型糖尿病； 减肥手术； 治疗

国际糖尿病联盟最新预测表明，目前世界范围内糖尿病患者人数为3.82亿，到2035年，这个数字将达到6亿[1]。我国糖尿病总人数为1.14亿[2]。2型糖尿病是导致失明﹑非创伤性截肢﹑肾衰以及心血管疾病等的主要危险因素[3]。预防与控制糖尿病迫在眉睫。既往糖尿病主要采取内科治疗，包括控制饮食﹑运动﹑使用降糖药物等等，然而并没能够满意地控制该病及其并发症，另外，药物治疗患者长期依从性较差[4]。寻找有效的糖尿病治疗手段成为热点，近年来，许多研究表明，减肥手术可以缓解或改善糖尿病[5-8]。

1 减肥手术治疗糖尿病的起源

自从Pories等[9]报道采用胃旁路手术治疗608例病态肥胖症时，发现胃旁路手术能治疗2型糖尿病后，人们开始探讨减肥手术治疗糖尿病。从治疗效果看，胃肠Roux-en-Y分流术和胆胰分流术治疗2型糖尿病效果优于肥胖症的治疗，因而也有人称这种减肥手术方式为“代谢手术”或“糖尿病手术”。

2 减肥手术治疗糖尿病的效果

文献资料表明在接受外科手术治疗的肥胖合并2型糖尿病的患者中，术后患者不仅体重减轻，而且血糖也得到改善。Dixon等[10]作一项随机对照研究，将60例合并2型糖尿病﹑体重指数（BMI）在30～40 kg/m2的肥胖患者随机分为腹腔镜下可调式胃束带的手术治疗组和生活方式改变的内科治疗组，比较两组的疗效。结果显示，60例有55例获得随访2年，手术治疗组平均BMI从36.9 kg/m2下降至29.5 kg/m2，体重减轻达20%，糖尿病缓解率达73%；内科治疗组平均BMI从37.1 kg/m2下降至36.6 kg/m2，糖尿病缓解率为13%。Schauer等[11]随机对照研究150例伴有2型糖尿病的肥胖患者中，BMI在27～43 kg/m2之间，比较单独内科治疗﹑内科治疗+Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）及内科治疗+袖状胃切除术（SG）的有效性。首要终点是治疗12个月后HbA1c≤6.0%，结果内科治疗组达到首要终点的患者仅12%，手术组明显高于内科治疗组，其中RYGB组为42%，SG组为37%。Mingrone等[12]在作随机对照研究中，将60例伴有2型糖尿病的病态肥胖﹑BMI≥35 kg/m2的患者随机分为内科治疗组﹑RYGB组及BPD组，研究首要终点为术后2年糖尿病缓解率，结果2年时内科治疗组缓解率为0，RYGB组和BPD组分别有75%和95%。Schauer等[13]分析随机对照研究150例伴有2型糖尿病的肥胖患者，接受单独内科治疗﹑内科治疗+Roux-en-Y胃旁路术及内科治疗+袖状胃切除术的血糖控制情况的3年结果，发现减肥手术+内科治疗优于单独内科治疗。以上说明合适的患者，一定时间内减肥手术是可以治疗2型糖尿病。

3 减肥手术治疗糖尿病的适应证

虽然减肥手术治疗糖尿病的效果是肯定的，全世界公认的，但是不同地域﹑不同人种可能手术适应证不一样，根据地区特点，选择合适的适应证开展糖尿病手术治疗。例如今年美国糖尿病协会推荐[14]：BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病成年患者可考虑行肥胖手术，尤其是糖尿病或相关疾病难以依靠生活方式干预和药物治疗得到控制时，接受肥胖手术的2型糖尿病患者需要终身生活方式支持和医疗监控。尽管小规模试验显示减肥手术对BMI处于30～35 kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制有益，但目前除了临床研究，还没有充分证据建议BMI＜35 kg/m2的患者进行手术治疗。

4 减肥手术治疗糖尿病的手术方式

常见的减肥手术分为3类。第1类：限制型，以可调式胃束带术为代表；第2类：吸收不良型，以胆胰转流术为代表；第3类：联合型，主要是Rouxen-Y胃旁路术。

目前常用术式包括：（1）可调节胃束带术（AGB）：通过腹腔镜安置胃束带于胃上部，限制胃腔大小，并产生早期饱腹感。胃大小可以通过调节束带内盐水量来调节。（2）袖状胃（SG）：平行胃大弯切除胃大弯侧约75%胃，形成薄的﹑缺少大部分基底的新月形胃。（3）胆胰转流术（BPD）：切断大部分胃，于屈氏韧带下50 cm处离断空肠，远端空肠与胃近端吻合，近端空肠吻合距回盲瓣50～100 cm处回肠，将胆胰液转流至远段回肠。（4）胃肠Roux-en-Y分流术（RYGB）：近端胃制作胃小囊，大小25 mL左右。旷置全部的十二指肠以及至少50 cm的近端空肠。胃小囊与空肠Roux臂的吻合。Roux臂的长度一般限制在75～150 cm，根据患者的体重情况调整。2003-2008-2011年全球代谢/减肥手术的变化趋势[15]，见图1﹑图2。

探索中术式有十二指肠空肠旁路（Duodenal jejunal bypass）﹑回肠间置（Ileal Interposition）等等。

以上术式应用要根据患者的情况选择，各术式应用效果有所差异。Parikh等[16]分析1389例合并2型糖尿病的肥胖患者（BMI＜35 kg/m2）手术后糖尿病变化情况，发现术后糖尿病1年缓解率为55%，改善为95%。其中可调节胃束带缓解率为33%，改良简易型胃肠短路缓解率为49%，袖状胃缓解率为54%，胃旁路手术缓解率为64%，胆胰转流术缓解率为71%，回肠转位术缓解率为81%。

5 减肥手术治疗糖尿病的可能机制

5.1 热量限制与吸收不良假说 肥胖往往容易并发糖尿病，减轻体重可能缓解糖尿病。接受减肥手术后，热量的摄入出现不同程度的减少，引起患者体重下降，减少腹内脂肪，降低胰岛素抵抗。研究表明通过改变消化道通路，减少食物与肠道接触时间，造成术后热量摄入下降﹑吸收不良，增加胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗性，降低血糖[17]。

图1 2003-2008-2011年全球代谢/减肥手术数量的变化趋势

图2 2003-2008-2011年全球代谢/减肥手术百分比的变化趋势

5.2 前肠假说 减肥手术不经过十二指肠和近侧空肠，避免未知的“抗肠促胰素因子”或“胰岛素抵抗因子”释放。支持前肠学说的大多数学者认为代谢手术治疗2型糖尿病的作用机制是肠-胰岛轴改变，引起的近端空肠释放葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）减少，导致胰岛素抵抗的消失和胰岛素敏感性的提高[18]。GIP由十二指肠和空肠的K细胞分泌，有强烈的葡萄糖依赖性促胰岛素分泌作用。GIP可促进葡萄糖依赖性的胰岛素分泌，还具有促进胰高糖素样肽1（GLP-1）分泌﹑抑制胃酸分泌等作用[19]。有报道不限制胃的十二指肠转流术，没有改善2型糖尿病，不支持前肠假说[20]。

5.3 后肠假说 食物迅速进入并接触下段小肠，食物刺激肠道，引起合成/分泌肠道内分泌激素，影响胰岛β细胞功能，造成胰岛素合成/释放，同时改善外周组织的胰岛素敏感性，使2型糖尿病患者在接受代谢手术后高血糖状态缓解。最令人感兴趣是RYGB和BPD减肥术后激活GLP-1。GLP-1促进胰岛素释放，改善胰岛β细胞功能，促进β细胞的增殖和新生，抑制β细胞的凋亡[21]。GLP-1具有治疗2型糖尿病潜力[22]。

5.4 肠道菌群假说 近来有报道胃旁路手术后肠道菌群发生改变，引发一些科学家提议胃旁路手术后2型糖尿病迅速缓解，可能部分归功于外科手术对肠道菌群成分深远的影响[23-25]。由于其机制不详，需要进一步研究。

6 结语

尽管越来越多的研究表明减肥手术治疗糖尿病是有效的，比传统内科治疗好，但是减肥手术治疗糖尿病的长期疗效还需要多中心﹑大样本﹑随机对照研究加以验证。内科治疗仍是糖尿病治疗的主要方法，开展糖尿病手术治疗应该注意获益与风险﹑成本与效益。随着手术治疗糖尿病研究深入，糖尿病将会得到有效治疗。

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The Progress of Bariatric Surgery in the Treatment of Type 2 Diabetes/

QIN Xin-gan.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：154-156

The global incidence of diabetes increased year by year， but the treatment is not satisfactory. In recent years， studies have shown that bariatric surgery can alleviate or ameliorate diabetes， bring hope to patients with diabetes. This paper intends to review the progress of bariatric surgery in the treatment of type 2 diabetes.

Type 2 diabetes mellitus； Bariatric surgery； Treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.053

2014-05-12） （本文编辑：蔡元元）

①广西医科大学第一附属医院 广西 南宁 530021

覃新干

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China