NT-proBNP在老年慢性心力衰竭患者治疗评估中的作用研究

邢尔克

Heart Failure简称HF(主要指慢性心衰)是由于心肌收缩和/或舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态，HF是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的终末期。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，降低死亡率，改善生活质量是治疗HF患者的目的，同时探索慢性心衰患者的管理模式（住院门诊）日益受到临床的关注。本研究旨在探讨以NT-proBNP指导下的老年慢性心力衰竭患者的管理模式是否优于常规的老年慢性心力衰竭患者的管理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2010-2012年连续2年各种原因导致老年充血性心力衰竭住院患者，心功能III～IV级（NYHA分级）且NT－proBNP>1800 pg/m L的心衰患者，经规范抗心衰治疗后心功能恢复至II～III级但NT－proBNP下降水平<30%的患者180例。排除标准：主动脉瓣狭窄慢性肾功能不全(血浆肌酐>250 pg/L)、明确的肝硬化、恶性肿瘤患者。所有患者随机分为两组，BNP组：90例老年慢性心力衰竭住院患者。其中男46例，女44例，平均(72±13)岁。基础心脏病为缺血性心脏病50例、高血压性心脏病22例、老年瓣膜退变性心脏病4例、心房颤动并左心房扩大8例，风湿性心脏病2例，扩张性心肌病4例。对照组：90例老年慢性心力衰竭住院患者，其中男41例，女49例，平均年龄(72±11)岁。基础疾病为缺血性心脏病54例、高血压性心脏病20例、老年瓣膜退变性心脏病6例、心房颤动并左心房大3例，风湿性心脏病4例，扩张性心肌病3例。两组在年龄、性别、基础疾病、等情况的差异无统计学意义，入选时BNP组及对照组NT－proBNP均大于1800 pg/m L（见表1）。

1.2 治疗方法 BNP组：依据血浆NT－proBNP浓度调整治疗药物，继续强化抗心衰治疗，如使用强心甙及利尿剂等药物，1周复查1次NT－proBNP直到NT－proBNP水平下降>30%改为常规维持治疗，如将利尿剂减量至维持量维持治疗，加用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂加量，1周复查1次NT-p ro-BNP，若NT-pro-BNP水平高于正常或高于自身基础水平30%予以强化抗心衰处理。

对照组：在心功能恢复至I-II级（肺底无罗音，双下肢无水肿）将利尿剂减量至维持量，加用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂加量，1周复查1次NT-p ro-BNP，当患者心功能由II-III级增至III级或以上予以强化抗心衰处理。

1.3 NT-p roBNP的测定 采用免疫荧光法检测EDTA抗凝的全血或血浆标本中的NT-p roBNP。标准：正常人>75岁NT-proBNP<450 pg/m L,<75岁 NT-proBNP<125 pg/m L。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0统计软件：计量资料使用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

连续2年观察两组患者心血管终点事件：心血管死亡、任何心血管事件的住院（心衰、急性冠脉综合征脑血管意外任何需要增加药物的院外失代偿心衰的发作）结果见表2。

表1 两组年龄、性别、基础疾病入选时NT-p roBNP水平等情况(n=90)

表2 两组连续2年观察两组患者心血管终点事件结果(n=90)

3 讨论

脑钠肽(brain natriuretie pep tide，BNP)是一个含32个氨基酸的多肽。当心室扩张或容量负荷过重时，BNP分泌增加，BNP具有排钠利尿、扩张血管、抑制RASS系统的作用，N末端B型利钠肽原(N-term inap ro-brain natriuretic pep tide，NT-proBNP)与BNP来源于同一前体，但比BNP稳定，半衰期更长[1]。

目前，国内外已有多项研究证实BNP与心力衰竭的关系十分密切，对诊断心力衰竭及判断预后有重要价值。其水平与LVEDD、LVEF及NYHA心功能分级密切相关[2-3]，且BNP是与NYHA分级最密切的相关指标，是显著正相关[4]。NT-proBNP对于诊断心力衰竭方面的价值已经得到肯定，2009年AHA心力衰竭指南2012年ESC急性慢性心力衰竭指南均推荐脑钠肽水平作为心衰诊断和预后的指标。BNP及NT-proBNP水平作为指导心衰治疗及评估预后的具体切点尚没有确定，有学者提出治疗后NT-p roBNP是否下降＞30%可作为H F的预后良好或不良的界值[5]

本研究对象为老年慢性心力衰竭患者，所有患者均符合Fram inghan心力衰竭诊断标准，心功能分级采用NYHA 分级，均为心功能III～IV级同时NTp roBNP>1800 ug/m L，BNP组以NT-proBNP能够降低30%以上为目标调整治疗方案，一组以常规以NYHA心功能综合评估调整治疗方案，观察其两年的心血管终点事件。

有研究显示用NT-p roBNP指导CHF治疗可以降低全因死亡率，特别是年龄＜75岁的患者，但是并不能降低年龄＞75岁患者的全因住院率和不能提高其住院存活率[6]。

本文结果显示两组全因死亡率无差异，BNP组明显减少因心衰再住院率，与上述研究相仿，全因死亡率方面的无差异与没有界定年龄范围可能有关。

综上所述，以NT-proBNP指导的老年慢性心力衰竭患者的管理模式能够明显减少心衰病人的再入院率。虽然BNP组院外强化使用抗心衰药物患者的比例高于对照组，但两组比较，BNP组总体提高了患者的生活质量，减轻心衰患者频繁住院的痛苦，降低了医疗费用，同时以NT-p roBNP指导的老年慢性心力衰竭的管理模式能够减少慢性心衰病人ACS及脑血管意外的发病率。此外老年人特别是高龄多伴有脑动脉硬化，反应较迟钝，对心力衰竭各种症状感觉不灵敏，且有很多在脑血管意外或下肢外伤之后长期卧床，既不能采用NYHA的方法评估心功能状态，也不能采用6m in步行实验等来衡量病人心功能的情况，往往无法提供完整的症状或症状不典型，给临床评估老年慢性心力衰竭有一定困难，血NT-proBNP 某种程度上可以尽早发现，及时治疗指导老年慢性心力衰竭。因此以NT-proBNP指导的老年慢性心衰的管理模式值得临床推广。

[1] Rodeheffer RJ.Measuring Plasma B-Type Natriuretic Peptide in Heart Failure[J].J Am Coll Cardiol,2004,44:740.

[2] Law YM，Keller BB，Feingold BM，et al.Usefulness of plasam Btype natriuretic peptide to identify ventricular dysfunction in pediatric and adult patients with congenital heart disease[J].Am J Cardiol,2005,95(4):474-478.

[3] Anand I，Latini R，Masson S，et al.The predictive value of combinations of different levels of BNP and NE in the val-HeFT trial[J].J Am Coll Codiol,2002,39( Suppl B):406 B.

[4] Lee SC.Stevens TL.Sandberg SM，et al.The potential of brain natriuretic peptide as a biomarker for New York Heart Association class during the outpatient treatment of heart failure[J].J Card Fail,2002,8(3):149-154.

[5] Richards M，Troughton RW.NT-proBNP in heart failure therapy and decisions and Monitoring[J].Eur J Heart Fail,2004,6(3):351-354.

[6] Porapakkham P，Porapakkham P，Zimmet H，et al.B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy:a meta-analysis[J].Arch Intern Med,2010,170:507-514.