不明原因肝炎患者临床特征和诊断路径探讨*

彭景，郭艳，何长龙，徐宝艳，胡亚君，毛青

·病毒性肝炎·

不明原因肝炎患者临床特征和诊断路径探讨*

彭景，郭艳，何长龙，徐宝艳，胡亚君，毛青

目的总结不明原因肝炎患者的临床特征，制定不明原因肝炎的诊断路径。方法收集2010年～2013年血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高患者，经过逐次筛查、甄别、随访三个阶段，应用问诊、体格检查、影像学检查、高敏度方法检测病毒核酸以及基因位点检测、肝组织病理学和免疫组织化学、相关疾病评分系统等诊断方法，总结不明原因肝炎的临床特征，制定规范的针对不明原因肝炎的诊断路径。结果在筛查阶段，1000例血清ALT升高患者中仍有143例（14.3%）不能明确病因；在甄别阶段和随访阶段，又确诊21例（HBV感染3例，病毒性肝炎4例，自身免疫性肝病13例，药物性肝损伤1例），最终仍有122例（12.2%）病因不明；122例不明原因肝炎患者血清ALT和总胆红素（TBIL）分别为（640.01±596.67）IU/L和（118.41±142.64）μmol/L；在这些患者中，53.3%（65/122）有乏力、71.3%（87/122）有消化道症状和50.0%（61/122）有黄疸；87.5%（70/80）肝组织病理学改变为轻、中度损害，91.3%（73/80）以慢性改变为主；72.1%（88/122）患者预后良好。结论尽管有详尽的筛查流程和采用高敏度的检测手段，仍有一些血清ALT升高患者在现阶段得不到明确的诊断。

血清丙氨酸氨基转移酶升高；不明原因；临床特征；肝组织病理学

1 资料与方法

1.1 研究对象2010年9月～2013年11月期间我科就诊的血清ALT异常患者1000例，男性528例，女性472例；年龄：2～75岁，平均年龄（44.2±12.1）岁。病程3天～19年。纳入标准：ALT≥2ULN。

1.2 诊断路径①筛查阶段：对血清ALT异常患者，通过询问病史、体格检查、生化学、免疫学、病原学、自身抗体谱、肝脏影像学检查等常规诊断手段，排除不同类型的常见和典型的肝脏疾病；对仍不能明确诊断者，进入“甄别阶段”；②甄别阶段：对“筛查阶段”不能诊断的血清ALT异常患者，应用高敏度PCR（COBAS法）检测血清HCV和HBV核酸、代谢指标及相关疾病基因检测、国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）积分系统、BMI、肝组织病理学以及免疫组织化学等方法检测，进一步明确表现不典型及隐匿的肝脏疾病。在这个阶段仍不能明确病因的患者，进入“随访阶段”；③随访阶段：对经“筛查阶段”、“甄别阶段”仍不能明确病因的血清ALT异常患者，进行2～18个月的观察随访（随访次数≥2次，随访终点为患者明确病因时或本研究结束时）。随访期间，根据病情对血清ALT异常患者进行重复检测、病史更新以及疾病进展评估，进一步寻找肝损伤的原因。随访结束后，最终不能明确病因的患者，本研究称之为“不明原因肝炎”。

1.3 实验室检测①使用7600-020全自动生化仪（日本HITACHI）检测血清生化学指标；使用XT-2000i全血细胞计数分析仪（日本SYSMEX）检测血常规；使用Cs-2000i全自动血凝分析仪（日本SYSMEX）检测凝血酶原时间（PT）；使用Hydrays蛋白电泳仪（法国Sebia）检测γ球蛋白；使用IMMAGE 800特定蛋白分析系统（美国BECKMAN COULTER）检测免疫球蛋白、血清铜蓝蛋白（CER）；采用COBAS e601（德国Roche）检测甲状腺激素；②采用电化学发光法检测血清乙型肝炎病毒标志物（德国Roche，COBAS e601及配套试剂）；采用ELISA法检测血清肝炎病毒标志物，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒（上海科华生物工程股份有限公司，ST-360酶标仪及配套试剂）；③采用实时定量PCR法检测HBV/HCV核酸（德国Roche，COBAS Taqman/ COBAS AmpliPrep48）；④采用间接免疫荧光法检测自身抗体谱（中国EUROIMMUN，自身抗体谱IgG检测试剂盒）；⑤采用PCR-SSP方法检测HLA-DR分型（美国TexasBioGene，MorganHLASSP Typing Kits）。

1.4 影像学检查包括肝脏彩超（日本TOSHIBA，nemio20）、CT（德国SIEMENS，SOMATOM Emotion 16）或MRI（德国SIEMENS，Magnetom Avanto 1.5T）等。

1.5 肝活检在患者签署知情同意书，同时符合肝活检适应证，且无相关禁忌证的情况下，采取超声引导下肝脏穿刺活检术[2]（美国BARD穿刺枪/针）获取肝组织，10%甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋、切片，行H&E染色（上海杰美基因，GMS80008.1）或采用免疫组织化学法检测HBsAg/HBcAg（福州迈新，MAB-0587/RAB-0090）、铜染色（上海杰美基因，GMS80048.1.1）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（Glypican-3）（福州迈新，MAB-0617）、SMA（北京中杉金桥，ZM-0003）等。

1.6 临床诊断标准或方案①病毒性肝炎：2000年中华医学会发布的《病毒性肝炎防治方案》[3]及2010年中华医学会修订的《慢性乙型肝炎防治指南》[4]；②自身免疫性肝病，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、自身免疫性肝病重叠综合征等：2011年中华医学会发布的《自身免疫性肝病诊断和治疗方案》[5]、1999年IAIHG制定的AIH诊断积分系统[6]；③酒精性肝病：2010年中华医学会发布的《酒精性肝病诊疗指南》[7]；④非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)：2010年中华医学会发布的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[8]；⑤药物性肝损伤（DILI）：主要采用Roussel Uclaf因果关系评估法（RUCAM）[9，10]；⑥遗传代谢障碍性肝病等其它有明确病因的肝病：《肝脏病学》第3版[11]；⑦肝组织病理学诊断：2000年中华医学会发布的《病毒性肝炎防治方案》[3]和《Biopsy interpretation of the liver》[12]。

1.7 绘图方法与统计学处理应用Microsoft Visio 2013绘制不明原因肝炎诊断路径图。应用SPSS 19.0统计学软件对病例资料进行统计分析，采用t检验，比较不明原因肝炎和确诊肝病患者实验室检测指标的差异，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 血清ALT异常患者诊断情况1000例血清ALT异常患者经过“筛查阶段”，仍有143例患者不能明确病因。之后，在甄别阶段，对143例不能明确病因的患者进一步行高敏度PCR检测血清病毒核酸、肝组织免疫组化等，结果诊断为HBV感染3例，自身免疫性肝炎1例。在随后的随访阶段，对血清ALT异常患者进行重复检测和病史更新，又诊断出病毒性肝炎4例，自身免疫性肝病12例，药物性肝损伤1例。结果仍有122例患者肝损伤原因不明（表1）。

2.2 不明原因肝炎患者特点分析122例不明原因肝炎患者实验室检查的突出特点是ALT和TBIL水平显著升高，但凝血功能正常。与本研究中在“甄别阶段”和“随访阶段”确诊的21例患者的实验室检查指标比较，除血清白蛋白、球蛋白和PT外，无显著统计学差异（P＞0.05，表2）。此外，对部分不明原因肝炎患者进行了自身免疫或遗传代谢性疾病方面的检测，结果如下：γ球蛋白[74例，（18.68± 6.47）%]、IgG[80例，（14.42±5.35）g/L]、CER[77例，（34.87±16.46）mg/dl]、转铁蛋白饱和度（TS）[43例，（44.89±26.54）%]、人类白细胞抗原（HLA）分型[9例，3例DR3/DR4阳性]，均无明显异常。

表1 143例不明原因血清ALT异常患者诊断情况

表2 不明原因肝炎与确诊肝病患者实验室指标（）的比较

表2 不明原因肝炎与确诊肝病患者实验室指标（）的比较

①AST：谷草转氨酶；GGT：谷氨酰转肽酶；ALP：碱性磷酸酶；Alb：血清白蛋白；G：血清球蛋白；Glu：血糖；TG：甘油三酯；Tch：总胆固醇；WBC：血白细胞计数。②两组血Alb、G、PT存在统计学差异（P＜0.05），但对临床病因诊断无任何提示意义

2.3 不明原因肝炎患者主要临床特点122例患者病程多为亚急性或慢性，半数以上有乏力、消化道症状及黄疸，预后良好（表3）。

表3 122例不明原因肝炎患者临床特点（%）

2.4 肝组织学表现在122例不明原因肝炎患者中，有80例患者进行了肝组织病理学检查，其肝组织表现为轻、中度损害（70/80）为主，呈慢性损害改变（73/80），炎症活动度多在G1～G2（65/80），纤维化程度多在S0～S1（65/80，表4）。

表4 80例不明原因肝炎患者肝组织病理学特点

讨论

本研究显示，与其它肝病相比，不明原因肝炎无特征性临床症状，主要特点为：①病程大多数为亚急性和慢性，部分反复发作；②半数以上患者有乏力、消化道症状及黄疸；③可有肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾肿大等慢性肝病体征；④预后良好，仅有3.3%出现腹水、感染等并发症，可进展为肝硬化、肝衰竭；⑤实验室检查中，ALT、TBIL显著升高，但凝血功能正常；⑥肝组织病理学检查提示多为轻、中度损害，且以慢性改变为主，炎症活动度多在G1～G2，纤维化程度多在S0～S1。

本研究结果显示，不明原因肝炎在肝功能异常就诊患者中的比例约占12.2%，与文献报道基本相符[13]。关于不明原因肝炎的病因和发病机制目前尚不明确。荣义辉等对566例隐源性肝炎的病因分析结果显示：酒精性肝病（30.92%）、药物性或环境因素肝损害（17.84%）、遗传代谢性疾病（16.43%）、感染中毒性肝炎（14.84%）、脂肪性肝病（9.36%）和自身免疫性肝病（5.3%）最为常见[14]。本研究显示不明原因肝炎患者也存在一定的接触暴露因素，比如：职业暴露、饮酒史、输血史、手术史、用药史、高血脂/高血糖、肝病史或肝病家族史等。这些因素可能是不明原因肝炎的病因或某种诱因，可以作为诊断的线索。因此，在整个不明原因肝炎的诊断过程中不能忽视病史资料的采集和更新[15]。

病毒感染是不明原因肝炎可能病因中的重要组成部分[16]。本研究对初筛后143例不明原因血清ALT异常患者采用高敏度检测方法再次检测血清病毒核酸、肝组织免疫组化检测等，并经过≥2个月的观察随访，诊断出8例病毒性肝炎。由此可见，不明原因肝炎的诊断必须对病毒感染进行严格细致的筛查。另外，目前对未知病毒感染的探索在不断深入，新的检测技术也已应用于临床诊断，比如：高通量测序技术可以通过提取微量核酸，鉴定新的病原微生物[17]。

自身免疫性肝病和不明原因肝炎的临床诊断都建立在严格细致的病因排除基础上，后者在某些情况下，其特征性自身抗体出现延迟，自身抗体检测方法的敏感性和特异性也存在不足问题，这些因素都可能影响自身免疫性肝病的诊断[18]。2011年Gacad V和Waller K报道了1例自身抗体阴性的自身免疫性肝炎患者，表现为急性肝炎的症状、体征，在4周后，经肝组织病理学检查确诊为自身免疫性肝炎[19]。本研究中，有11例患者在随访阶段出现特征性自身抗体或典型的临床特征，最终确诊为自身免疫性肝病。此外，在诊断和随访中，要注意有无自身免疫性肝病的典型肝组织病理学改变，免疫组化检测也是诊断的重要手段之一。

考虑到不明原因肝炎的临床特点和医疗经济学，我们在研究中制定了不明原因肝炎的诊断路径，见图1。

图1 不明原因肝炎的诊断路径

在诊断过程中，诊断路径并不是一成不变的。临床医生需要根据患者实际病情，调整诊断路径，同时不断完善和更新诊断手段和方法，提高诊断效率，使患者尽快得到明确的诊断和治疗[20]。

目前，我们仍在对本研究最终不能明确病因的患者采用更深入、细致的肝脏组织病理学、免疫组化检测以及其它检测手段来进行相关病因的追踪随访研究。

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（收稿：2014-09-09）

（校对：陈从新）

Clinical features in and diagnostic road- map for patients with cryptogenic elevated serum alanine aminotransferase levels

Peng Jing，Guo Yan，He Changlong，et al. Institute for Infectious Diseases，Key Laboratory for Study of Infectious Diseases，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China

ObjectiveTo investigate the clinical features in patients with cryptogenic hepatitis and establish a standardized road-map for diagnosis of them.MethodsPatients with elevated serum alanine aminotransferase（ALT）levelsfrom2010to2013wereincludedinthisstudy.Patientspassedthroughscreening，detailed examination，andfollow-upstagesasnecessary.History-taking，physicalexamination，radiography，bloodtests includinghighlysensitivedetectionofvirusnucleicacidandgenelocustesting，liverhistopathologyand immunohistochemistry and diagnostic scoring system were applied to find out the etiology.ResultsA total of 143 patients（14.3%）with cryptogenic hepatitis were left from 1000 individuals with elevated serum ALT levels；After detailed examination and/or follow-up for months，21 patients got diagnosis including three with hepatitis B，four with viral hepatitis，thirteen with autoimmune liver diseases，and one with drug-induced liver injury，while the causes in other 122 cases（12.2%）were still unknown；Serum ALT and TBIL levels in the 122 patients with cryptogenic hepatitis were（640.01±596.67）IU/L and（118.41±142.64）μmol/L；Out of the 122 patients，53.3%（65/ 122）hadfatigue，71.3%（87/122）hadgastrointestinalsymptoms，and50.0%（61/122）hadjaundice；Theliver histopathologic exam showed that 87.5%（70/80）got mild to moderate histological activity index and 72.1%（88/ 122）patients got good prognosis.ConclusionsAt present，about 10%of patients with elevated serum ALT levels are cryptogenic，although the detailed screening processes and very highly sensitive tests can be applied for the clinical practice.

Elevated serum alanine aminotransferase levels；Cryptogenic；Clinical features；Liver pathology随着医疗水平的提高，大部分肝功能异常的患者经实验室检查、组织学检查等方法可明确诊断，得到合理有效的治疗，但仍有部分患者不能明确病因。临床上，将这部分存在肝脏炎症，但不能通过常规方法明确诊断的疾病，称为“不明原因肝炎”[1]。为制定不明原因肝炎的临床诊断路径，提高诊断效率，达到规范诊疗的目的，我们对1000例血清ALT异常患者的临床诊断结果进行了分析，现将结果报告如下。

第三军医大学临床科研重大专项（2012XLC05）

400038重庆市第三军医大学西南医院全军感染病研究所/感染病研究重庆市重点实验室

彭景，女，34岁，硕士研究生，主治医师。主要从事病毒性肝炎和不明原因肝炎的诊断与治疗研究。E-mail：pengjing8061@163.com

毛青，E-mail：qingmao@tmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.011