1571例肝活检患者病因与肝组织病理学特点分析*

桑伟，王玻玮，陈兰，何方平，古丽米拉·巴依坦，张巍，哈德提·别克米托夫

·病毒性肝炎·

1571例肝活检患者病因与肝组织病理学特点分析*

桑伟，王玻玮，陈兰，何方平，古丽米拉·巴依坦，张巍，哈德提·别克米托夫

目的探讨肝活检患者的病因分布与组织病理学变化特点。方法收集2007年～2013年我科行肝脏穿刺活检诊断的非肿瘤性病变1571例，分析疾病的病因构成及主要疾病的病理学特点。结果本组肝脏穿刺活检组织诊断的非肿瘤性病变前五位的病因构成依次为病因不能明确（73.6%）、乙型肝炎（10.0%）、脂肪肝（7.4%）、原发性胆汁性肝硬化（4.1%）和慢性丙型肝炎（1.6%）；在病因不能明确的患者通常为其它脏器的病损而导致的肝脏非特异性病损；乙型肝炎临床主要表现为乏力、食欲不振和黄疸等症状，病理学特征主要为肝细胞毛玻璃样改变、水肿和点灶状坏死等；多种病因可引起肝细胞脂肪变，诊断脂肪肝要在排除其它因素的同时需结合易感因素进行诊断；原发性胆汁性肝硬化表现为小胆管慢性非化脓性破坏；丙型肝炎大多无临床症状，病理特征主要为肝细胞水肿、脂肪变性、纤维组织增生和汇管区淋巴细胞浸润等。结论病因不能明确、乙型肝炎、脂肪肝、原发性胆汁性肝硬化和慢性丙型肝炎是肝穿刺后主要的病理学诊断，其临床和肝组织学表现各有其特征可供参考。

肝活检；病因；病理特点

肝脏作为人体最大的消化腺体在体内扮演着分解毒素、储存糖原和蛋白合成等功能。因此，全身各脏器疾病都有可能引起肝功能的异常及相应的组织病理学改变[1]，如乙型肝炎病毒感染[2]、寄生虫感染、自身免疫性肝病、遗传性疾病、心力衰竭、肾功能衰竭、营养不良和肥胖等。虽然现代影像学、免疫学和分子生物学等技术在不断进步，但在更多的情况下仍需要肝穿刺活检明确诊断，尤其在评价疾病进展、治疗效果和判断预后等方面。一般通过影像学检查和血清学检测可以诊断肝脏肿瘤，因此肝穿刺主要用于肝脏非肿瘤性病变的检查。我们收集了1571例肝活检病例资料，对其临床和病理学表现进行了分析和总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2007年～2013年在我院病理科诊断的肝脏疾病患者1571例，疾病诊断以各自的诊断标准为依据，如慢性乙型肝炎诊断符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）的标准[3]；肝组织炎症活动度（G0～G4）和肝纤维化程度（S0～S4）评分标准参照2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》中的CHB病理学诊断标准[4]。

1.2 临床检测常规进行。

1.3 肝活检在B超引导下进行肝穿活检术。将获得的肝组织置于10%中性福尔马林溶液固定,石蜡包埋,常规切片,苏木精-伊红染色，由病理科医师做出病理学诊断。

2 结果

2.1 诊断概况本组1571例肝穿刺组织病理学诊断情况见表1，其中病因不能明确、乙型肝炎、脂肪肝、原发性胆汁性肝硬化和慢性丙型肝炎分别排在前五位。

表1 1571例肝活检组织诊断概况

2.2 157例慢性乙型肝炎患者临床与病理学特点见表2～4。

表2 157例CHB患者临床特点

全身症狀包括乏力、体力不支、下肢或全身水肿，容易疲勞，失眠、多梦；消化道症狀包括食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀

表3 肝组织病理学特点

表4 肝组织病理学分级与分期

2.3 117例脂肪肝患者临床与病理学特点见表5、6。

表5 117例脂肪肝患者临床特点

表6 肝组织病理学特点

2.4 64例原发性胆汁性肝硬化患者临床与病理学特点见表7、8。

表7 64例PBC患者临床特点

表8 肝组织病理学特点

2.5 25例丙型肝炎患者临床与病理学特点见表9～11。

表9 25例丙型肝炎患者临床特点

表10 肝组织病理学特点

表11 肝组织病理学分级与分期

3 讨论

对本组1571例肝穿组织病变分析显示，在病因方面以不能明确、乙型肝炎、脂肪肝、原发性胆汁性肝硬化和慢性丙型肝炎为主，其中病因不能明确排在第一位，这类患者通常以肝功能异常、黄疸、乏力、心悸、发热待查等原因就诊，肝组织病理学改变缺乏特异性，但这类疾病通常有其它脏器的病变而导致肝脏的非特异性病损，如心力衰竭、肾衰竭、自身免疫性疾病和遗传疾病等，当临床实验室和影像学检查均不能给予诊断提示时，病理报告只能给出描述性诊断，而不能做出明确的病因诊断，因此肝穿病理诊断大部分只能是描述性的，当有特异性改变倾向某种疾病但缺乏临床支持时，病理报告中可以建议临床完善相关检查以明确诊断。

乙型肝炎排在肝穿诊断的第二位，是符合乙型肝炎流行概况的[5]。实验室血清学检查可以明确该病，而肝穿刺主要用于乙型肝炎诊断、随访和疗效分析，因此乙型肝炎是肝穿刺最主要的适应证之一[6]。本组157例乙型肝炎患者男：女为2:1，年龄13～68岁，临床表现主要为乏力（77.7%）、食欲不振（43.9%）和黄疸（26.8%）等症状。肝细胞毛玻璃样改变是乙型肝炎病理特征性改变（79.6%），还表现为细胞水肿（95.5%）、点灶状坏死（77.1%）、脂肪变性（40.1%）和细胞内脂褐素沉积（40.1%），出现碎屑样坏死和桥接坏死较少（0%和3.8%），出现汇管区扩大（76.4%）和纤维组织增生（63.7%），汇管区扩大是炎细胞浸润的表现，本组汇管区内见较多淋巴细胞（94.2%）和浆细胞浸润（46.5%），少量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，病理分期主要以G1S0（23.6%）、G1S1（23.6%）、G2S0（19.1%）和G2S2（14.0%）为主。肝细胞坏死越严重，肝小叶结构破坏越严重，其修复后纤维化越严重，假小叶形成几率越大。本组乙型肝炎碎屑样坏死和桥接坏死病例较少，主要以点灶状坏死为主，所以纤维组织呈轻度增生较多，以S0～S2为多见。因此，对乙型肝炎患者行肝穿刺的主要目的是以病情随访和疗效观察。

脂肪肝排在肝穿诊断的第三位。脂肪肝是由多种病因引起的肝细胞脂肪变和脂肪蓄积过多的临床病理综合征。临床上将脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝,主要还是以非酒精性脂肪肝为主，且所占比重有增加的趋势，已成为脂肪肝研究领域的主要热点[7，8]。非酒精性脂肪性肝病又可分为非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝硬化[9]。据报道17%非酒精性脂肪肝在5～10年发生非酒精性脂肪性肝炎，后者l0～15年内肝硬化发生率为15%～25%[10]。目前认为，脂肪肝并不是一种独立的疾病，而是一种可发展和演变的肝脏病变。脂肪肝的危险因素较多，常与代谢综合征（MS）、肥胖、脂代谢紊乱、糖代谢异常并存[11～14]。因此，有学者认为脂肪肝是MS的临床特点或肝脏表现,说明任何影响代谢因素都有可能引起肝细胞脂肪变性。本组117例脂肪肝包括28例酒精性脂肪肝和89例非酒精性脂肪肝，对有饮酒史者，诊断酒精性脂肪肝比较容易，而无饮酒史出现肝细胞广泛的脂肪变性，若诊断非酒精性脂肪肝必须除外病毒性肝炎、药物性肝损伤和自身免疫性肝病等，同时结合是否有易感因素如肥胖、2型糖尿病和高脂血症等方可作出诊断[15]。病理特征主要表现为肝细胞广泛的脂肪变性，可伴有炎细胞浸润。

原发性胆汁性肝硬化排在肝穿诊断的第四位，是一种免疫性肝病，其病理改变主要以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏、汇管区炎症、慢性胆汁淤积、肝纤维化为特征，最终发展为肝硬化和肝功能衰竭[16]。随着对该病的认识，我国原发性胆汁性肝硬化发病率呈上升趋势[17]。慢性胆汁淤积性肝病需在排除其他病因后方可疑诊PBC，诊断基于以下表现：（1）生化指标中碱性磷酸酶（ALP）和（或）谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高；（2）抗线粒体抗体（AMA）阳性；（3）病理表现为非化脓性胆管炎和小叶间胆管破坏。如果符合以上3项特征中2项的胆汁淤积患者在排除其他病因后可诊断为PBC[18]，肝脏组织学不是诊断PBC的必要条件，但对诊断AMA阴性的PBC、是否合并有其他自身疫性肝病以及对疾病的预后评价仍有重要的价值。本组64例原发性胆汁性肝硬化主要表现为ALP升高（90.6%）、AMA阳性（89.1%）、纤维组织增生（57.8%）、淋巴细胞浸润（76.6%）、浆细胞浸润（79.7%）、胆管炎（96.9%）和肉芽肿形成（29.7%），其临床病理特征与相关报道一致[19]。病理特征如果出现胆管炎合并肉芽肿形成基本上可确诊原发性胆汁性肝硬化，如果仅有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，无明确肉芽肿形成需要结合临床实验室检查方可诊断。

丙型肝炎排在肝穿诊断的第五位。25例丙型肝炎大多无临床症状（60%），仅有部分患者感轻度乏力（20%）、纳差或腹胀（24%），大多有轻-中度血清转氨酶增高（79.2%），25例患者中在急性期因有症状被及时发现者仅占8%（2/25），病程中因有肝炎相关症状及时检查得以发现者有28%（7/25），因体检或其他医疗相关因素偶尔发现者占了70%（16/25），说明该组丙型肝炎临床症状轻微或隐匿，往往不能被及时发现，该报道与其他报道基本相一致[20]。病理特征主要为肝细胞水肿（88%）、脂肪变性（76%）、点灶状坏死（44%）、纤维组织增生（76%）和汇管区淋巴细胞浸润（100%）、淋巴滤泡形成（68%）和小胆管炎（72%）。慢性丙型肝炎肝组织纤维化进展速度可以不同，在F1以下进展缓慢，但在F2以上进展加快，肝癌的发生率增高，所以对于F2以上的患者必须积极地进行抗病毒疗法。因此，对慢性丙型肝炎行肝穿刺以评估肝纤维化程度显得十分重要。

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（收稿：2014-04-30）

（校对：陈从新）

Etiologies and pathological characteristics in patients underwent liver biopsies：An analysis of 1571 cases

Sang Wei，Wang Bowei，Chen Lan，et al. Department of Pathology，First Affiliated Hospital，Xinjiang MedicalUniversity，Urumqi 830045，China

ObjectiveTo investigate the etiologies and the pathological characteristics of patients underwent liver biopsy.Methods1571 patients underwent liver biopsies were collected from 2007 to 2013 and they were all excluded from neoplastic diseases.ResultsThe 5 common causes of nonneoplastic lesions in our series were unknown etiology（73.6%），hepatitis B（10.0%），fatty liver（7.4%），primary biliary cirrhosis（4.1%）and hepatitis C（1.6%）；Patients with unknown etiology were usually accompanied by other visceral damage which resulting in nonspecific hepatic lesion；the main clinical symptoms of hepatitis B were fatigue，loss of appetite and jaundice，and its pathological characteristics included ground glass hepatocytes，cellular swelling and spotty and focal necrosis；The hepatic steatosis was diagnosed based on relevant risk factors and the exclusion of other etiologies；Primary biliary cirrhosis was featured by serum anti-mitochondria antibody positive and chronic nonsuppurative damage of small bile ducts；Patients infected with hepatitis C might be asymptomatic，and the pathological characteristics included hepatocellular swelling，hepatic steatosis，fibrous hyperplasia and lymphocytic infiltration in portal area. ConclusionWith their respective pathological characteristics，liver diseases of unknown etiology，hepatitis B，fatty liver disease，primary biliary cirrhosis and hepatitis C are the main diagnosis by liver biopsies.

Liver biopsy；Etiology；Pathological characteristic

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.010

*新疆维吾尔自治区科技支撑计划项目（项目编号：201233142）；国家自然科学基金地区级基金（项目编号：81360138）

830054乌鲁木齐市新疆医科大学第一附属医院病理科（桑伟，王玻玮，古丽米拉·巴依坦，张巍，哈德提·别克米托夫）；肝病科（陈兰，何方平）

桑伟，女，31岁，硕士研究生，主治医师。主要从事肝脏疾病病理学诊断研究。E-mail:qqsangweiqq@163.com

哈德提·别克米托夫，E-mail：hadi120@sina.com