癌痛规范化诊治提高临床肿瘤学教学的人文素质教育*

李斌 肖平

近年来，医患关系持续恶化、异化，其直接根源是当下医疗体制欠缺与社会环境的影响；但也与医学人文素质教育缺失深刻关联。医学科学化与专业化的负效应导致医生对疾病的单向治疗，而非人文的、医患的双向沟通过程，从而造成医患话语隔膜和沟通障碍，在诸多现实因素的作用下诱发或加剧医患矛盾。重新审视现有医学观的不足，彰显医学活动的人文特性，充分尊重患者的主体地位，具有重要的现实意义[1]。在近年来卫生部倡导的癌痛规范化诊治中，笔者作为病房的无痛医生和临床肿瘤学教学负责老师，从而研究基于癌痛规范化诊治对学生的人文素质教育的培养和提高。

1 癌痛规范诊治理念散发医学人文情怀

“医乃仁术，没有人文的科学是残缺的科学；没有科学的人文是残缺的人文” ；“理性和关怀是医学最重要的支撑，缺少了任何一个，医学都无法真正飞翔。”让医学科学精神和人文精神有机地相融结合，是我国现今医学发展的主旋律[2]。

癌痛是癌症患者常见的症状，据世界卫生组织（WHO）统计，接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%的癌症患者有难以忍受的剧烈疼痛，可见癌痛是一个普遍问题；而有效规范的镇痛治疗正是对恶性肿瘤患者人文主义的体现。具有正确的理念是实现规范化癌痛管理的第一步，充分散发了医学人文情怀[3]。

1.1 癌痛是恶性肿瘤患者的第5大生命体征 1995年，美国癌痛学会主席James等提出将癌痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第5大生命体征；2002年，第10届国际癌痛大会再次明确提出癌痛是第5生命体征；因此需及时评价、持续监测和管理疼痛。在实施癌痛干预措施一定时间内，需评价其变化和镇痛的效果；在任何预期可能引起痛苦的措施之后，需评价疼痛的程度；在慢性癌痛持续过程中；每一次新的疼痛出现时，正确认识和评价疼痛。

1.2 消除癌痛是患者的一项基本人权 在2000年欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的权利”。医师对患者提出的疼痛无所作为，可能被视为不尊重或藐视患者的权利。

1.3 充分尊重和相信患者的疼痛自身感受 疼痛是一种不愉快的感觉和情感体验，并非简单的生理应答，不能利用仪器进行检测；患者是自身疼痛的体验者和表述者；“患者的主诉是疼痛评估的金标准”：患者说有多痛就有多痛！只有患者才能真正了解其自身的疼痛感觉类型，以及疼痛如何影响生活。患者有权对自身的疼痛进行客观评价，任何人，包括医护都不能主观臆断，应该充分尊重、帮助和相信患者对自身疼痛的评价和权利。

1.4 癌痛患者要进行“四全”照顾 癌痛不是单靠药物和医疗技术就能完全控制的，因为癌痛对患者的影响是全面、复杂的。医务人员要用“四全照顾”即“全人、全家、全程、全队“的癌痛照顾模式，组成医护患及社会的专业癌痛管理专业人员，才能更好地为患者及家属提供全面的癌痛控制。

1.5 癌痛必需得到控制应成为医护人员的一种信念 2002年，IASP提出癌痛是一种慢性疾病，由两个恶性循环构成的疾病，需尽早控制。首先，疼痛自身的进展是恶性循环：长期的疼痛信号传递会造成神经重塑、神经的逆向放电、自发性疼痛等一系列的不良后果；由此造成难治性疼痛。其次，疼痛对患者的影响也是恶性循环：慢性疼痛导致患者食欲不振、营养不良、睡眠障碍、免疫力低下甚至疾病进展；同时慢性疼痛可以严重影响机体和社会功能，使患者无法参与正常的生活和社交活动。

2 癌痛规范诊治过程渗透医学人文关怀

“人文关怀”就是对人的生存状态的关怀，对人的尊严与符合人性生活条件的肯定；在癌痛规范化诊治流程的各个环节中处处渗透着医护人员对患者的人文关怀[4]。

2.1 充分的人性化的癌痛评估 医护人员首先应对所有癌症患者进行疼痛筛查和评估，全程、动态地评估有无疼痛。尽量让患者详细描述疼痛情况；疼痛出现的时间、持续时间、部位、有无放射、加重或缓解因素等；以及既往的止痛治疗史。尽可能使用简单有效的方法，根据不同人群采用人性化的个体化量表如普通癌痛患者采用视觉模拟评分法（VAS法）和数字分级法等。儿童、老年人或存在语言沟通障碍的人可采用脸谱法评估。不仅要评估患者当时的疼痛，同时还了解过去24 h内疼痛的一般和最严重的程度；了解静息和活动状态下的疼痛变化。最后要了解疼痛对患者内心，睡眠和生活质量的影响。包括患者预期生存、体能状况、以及疼痛带来的患者心理、社会、经济和精神困扰；筛查有无抑郁后焦虑，了解患者及亲属的疼痛认知、止痛治疗的预期目标；询问其性格特点，特别是患者既往生活中较大的应激事件及其处理方式；了解患者道义上和经济上的支持系统，例如对诊治有决定权者和患者的亲缘关系等。

2.2 重视癌症患者止痛的基本需求 癌痛是恶性肿瘤的常见症状和主要就诊原因，无痛睡眠和无静息痛是患者的基本要求[5]。通过对患者的筛查评估，制定个体化方案，以提高生活质量，提高其他治疗包括放化疗的疗效和依从性，延长患者生存；尊重生命，减轻痛苦；尊重患者隐私，保障患者的基本人权，体现人道主义精神。

2.3 关注癌痛患者心理和精神变化 加拿大的统计表明：49%的慢性癌痛患者无法参加社交活动，61%的患者无法参加娱乐活动，27%的患者没有正常睡眠。这些患者在过去的一年中因为慢性癌痛而造成无法工作的天数平均为9.3 d。同时社会、心理、精神、文化等因素对癌痛程度有明显影响，社会的歧视、亲属的厌恶、心理的孤独等恶劣情绪会使癌痛加重，对生活和治疗失去信心等[6]。因此，要关注癌痛患者心理和精神变化，正向疏通和引导。

2.4 改善癌症患者的生活质量 希波格拉底名言：少数病人能治愈，永远给病人安慰，而大部分病人只能够减轻痛苦。痛苦=疼痛+苦恼（以情绪变化为特征的心理感受）。因此控制癌痛对于恶性肿瘤是极其重要的组成部分，癌痛治疗强调改善患者的生活质量，生活质量由正常生活能力、心理状态、维持人际关系的能力以及身体是否舒适愉快等组成。生活质量既包括个人的身体智力状态，也包括个体的社会意义[7]。生活质量改善是癌痛规范诊治和人文关怀的重要内容。

2.5 解除患者及其家属用药顾虑 临床调查发现，大约20%~30%的癌痛患者担心“成瘾”，宁可忍受疼痛也不依从医嘱服用止痛药物[8]。因此需要加强宣教，告知患者及其家属在医生的指导下规范使用止痛药物并不会成瘾。所谓“成瘾”是指患者对药物产生精神或生理依赖。大量研究表明：癌症患者在规范应用阿片类药止痛后，很少出现精神依赖；尽管患者在长期大量用药后可能出现生理依赖和耐受性增加问题，但多数专家都认为此属正常的药理学现象。

2.6 强调个体化多学科的综合止痛 癌痛的病因和性质复杂，尤其在恶性肿瘤疾病本身无法治疗的情况下，癌痛控制尤为棘手[9]。需要个体化选择药物和药量，必要时需多学科会诊，行有创性的止痛治疗。除此，医生还应熟悉使用辅助用药，及心理精神环境因素的干预，在治疗癌痛的同时关注患者作为“社会人”的需求。

3 癌痛规范诊治目标凸显医学人本思想

近年来，随着国内医疗水平的不断提高，反而凸显出医学人文缺失的现状。医学技术的高速发展，在某种程度上造成了技术至上的误区。医生给予患者的治疗无疑是双方面的，即身体疾病的治疗和心灵创伤的抚慰。因此，伴随医学始终的是对人类生命的终极关怀，所有医学活动都应该遵循以人为本的原则。中国医师协会会长殷大奎教授指出，医患关系不能简单地以经济或法律来处理，还需要用人文精神来调适和改善[10]。

在恶性肿瘤的临终关怀中，癌痛规范诊治目标凸显医学人本思想；有效缓解疼痛；尽可能减少药物不良反应；最大程度提高患者躯体功能和满意度；全面提高患者生活质量；尽可能减低治疗成本。治疗方案的重点在于对临终患者癌痛的控制和情绪支持，以及对家属的心理辅导；目的是希望帮助其了解死亡，接受死亡，让他们有尊严的走完人生最后一段路。

4 癌痛规范诊治流程加强医、护、患者及家属充分沟通和合作

医患沟通，是医护人员诊疗过程中极其重要的环节；它不仅直接影响患者的诊治的依从性，治疗疗效，更是目前日益恶化的医患关系的导火索；而癌痛规范诊治过程正加强了医、护、患者及家属充分沟通和合作[11]。

近年癌痛研究发生了两次转变：一是从癌痛控制转变为癌痛管理；二是组成医护患及社会组成的专业癌痛管理人员[12]。医护人员作为癌痛状态的主要评估者、镇痛措施的主要落实者，患者及家属的主要指导者、教育者和权益的维护者；患者作为癌痛的体验者，自我评估的主体，镇痛的主要执行者；家属作为癌痛诊治的重要参与者；三者在疼痛管理中的独特作用和协同作用正日益显现出来。目前没有任何仪器和设备能对癌痛进行评估，完全依赖于医护、患者及家属的描述。在现实中，部分患者并不知道自己所承受的“不舒服”就是疼痛；此时，医护患良好的沟通可以让患者更好的表述自己的疼痛。因此，癌痛管理已成为恶性肿瘤患者姑息治疗的一项立体的医疗诊治措施，需要医护、患者及家属充分沟通、教育、帮助和合作。

现代医学的教育体系，基本上是围绕如何“科学地”认识疾病和治疗疾病而建立的。这种医学观的主要特征就在于把人看作是生物体而非“社会人”。同时医疗仪器设备的发展大大疏远了医护人员与患者间的距离和沟通[13]。而癌痛完全是患者的自主感受，良好的癌痛控制需要医护、患者及家属充分沟通、信任及相互合作；充分尊重了患者的主体地位和基本权利；通过癌痛的规范化管理，可提高临床肿瘤教学的人文素质教育，使医学生的人文精神与医学精神相互渗透、相互融合乃至密不可分[14-15]，从而有助于培养“仁心”、“仁术”的医学工作者。

[1]胡荣山.医学生人文素质培养须高度重视的一个问题[J].中国高等医学教育，2013，22（3）：28-29.

[2]孙鹏，陈俊国，柏杨，等.从哈佛医学院看美国医学人文教育[J].中国高等医学教育，2012，21（12）：117-118.

[3]秦叔逵.卫生部《癌痛规范化治疗示范病房》培训教材[M].北京：卫生部医政司，2011：18-19.

[4]吴俊，龚蕊，杨雨菁.浅论如何对恶性肿瘤患者进行人文关怀[J]求医问药，2012，11（7）：202.

[5]赵汝昌，王冀平.非住院癌痛患者治疗不规范原因及对策[J].基层医学论坛，2012，20（5）：2719.

[6]Costa J，Pinto-Gouveia J.Acceptance of pain， self-compassion and psychopathology： using the chronic pain acceptance questionnaire to identify patients' subgroups[J].Clin Psychol Psychother，2011，18（4）：292-302.

[7]Perrin-Niquet A.Suffering， pain and care[J].Soins Psychiatr，2012，34（282）：22-24.

[8]卫生部医政司，卫生部国际交流中心.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材[M].北京：红旗出版社，2005：1-2.

[9]李小梅，刘端褀.改进我国难治性癌痛的诊治现状[J].中国疼痛医学杂志，2012，12（8）：709-712.

[10]殷大奎.人文医学精神与医师职业责任[J].中国医学伦理学，2009，22（2）：3-6.

[11]王芙蓉，张云，苗志敏，等.医患沟通现况调查及改进对策[J].中国卫生质量管理，2012，13（1）：49-52.

[12]李小梅，刘端祺.现代姑息医学内涵在实践中的演化[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2011，12（2）：7-10.

[13]梁栋，李艳妮.高等医学院校人文素质教育中医患沟通知识的缺失及对策[J].福建医科大学学报（社会科学版），2013，14（2）：48-51.

[14]张勇.癌痛的治疗和人文关怀[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2006，27（8）：69-70.

[15]黎彩金.中晚期恶性肿瘤患者护理安全管理[J].中国医学创新，2012，9（18）：65-66.