磁共振成像在子宫内膜癌术前分期中的应用价值探讨

潘晓玉，胡莹莹，孙霭萍，林 华★

（1.中日友好医院 妇产科，北京 100029；2.中日友好医院 放射科，北京 100029）

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，对病变的准确分期有助于临床治疗方案的选择及评估预后。分段诊刮是确诊子宫内膜癌的主要方法，但该方法不能判断是否有子宫肌层的浸润，无法评估病变的范围。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有良好的软组织分辨力及多方位、多序列成像等优点，在子宫内膜癌术前诊断中的应用越来越多[1]。本研究回顾性分析44例在我院收治的子宫内膜癌患者，将术前MRI检查结果与术后手术病理分期进行对比，以探讨MRI在子宫内膜癌术前分期中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析2010年1月～2013年12月经分段诊刮病理确诊为子宫内膜癌并在我院行MRI检查的患者44例，年龄37～86岁，平均56.9岁。其中绝经前患者12例，绝经后32例，均有不规则阴道出血史。所有患者均行子宫内膜癌手术治疗。MRI检查日期距离手术日期3～7d，平均4.3d。其中，12例患者行筋膜外全子宫加双附件切除术，26例行筋膜外全子宫及双附件切除加盆腔（和/或腹主动脉旁）淋巴结清扫术，4例行广泛性全子宫及双附件切除加盆腔淋巴结清扫术。2例行全子宫、双附件、大网膜及阑尾切除加盆腔淋巴结活检术。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查方法

应用Discovery MR750 3.0T（GE）磁共振扫描仪采用8通道相控阵线圈采集信号。常规行FSE序列矢状位T1WI、T2WI及横轴位T1WI、T2WI、DWI，必要时加扫T2WI压脂扫描或冠状位T1WI或T2WI。增强扫描12例，造影剂Gd-DTPA。主要扫描参数：层厚5～6mm，间隔0.5～1mm，FOV 340～400mm，矩阵256×256，NEX2。MRI主要观察指标为：测量子宫内膜厚度，观察各序列病变形态、信号，子宫肌层与宫颈侵犯情况，有无周围器官及远处转移，以此判断肿瘤分期。

1.2.2 MRI诊断标准

由2位有经验的影像医师采用双盲法阅片。①子宫内膜增厚：绝经前子宫内膜厚度＞10mm，绝经后子宫内膜厚度＞5mm，出现局灶性或弥漫性异常信号区，但结合带完整，为肿瘤局限于子宫内膜。②结合带不连续，宫壁内缘毛糙，为肌层浸润。肌层浸润深度的判断：肿瘤外缘到子宫浆膜面的最小距离（即未被肿瘤侵犯的肌层最小厚度）／子宫肌层总厚度的比值＞50%为侵犯浅肌层，≤50%为侵犯深肌层。③子宫颈是否受侵：T2WI低信号宫颈间质内有肿瘤信号与宫体异常信号相连或增强扫描宫颈粘膜强化不完整为有宫颈侵犯。④子宫肌层外缘连续性中断，子宫外形轮廓不规则、不完整或宫旁有软组织影，为子宫浆膜面或宫旁受累。⑤盆腔区域淋巴结短径＞1cm考虑淋巴结转移。

1.2.3子宫内膜癌手术病理分期

根据2009年国际妇产科联盟（FIGO）修订的手术病理分期方法进行子宫内膜癌分期[2]。

1.3 统计学方法

采用精确概率法将术前MRI分期结果与手术病理分期结果进行比较分析，计算MRI分期诊断的敏感度和准确度。

2 结果

2.1 子宫内膜癌MRI表现

44例子宫内膜癌表现为子宫内膜的增厚，宫腔增宽。其中肿块型18例，弥漫型26例。肿块型子宫内膜癌MRI主要表现为宫腔内肿块，T1WI呈中等信号或略低信号，T2WI肿瘤呈高信号。弥漫型子宫内膜癌MRI主要表现为弥漫型子宫内膜增厚，本组26例内膜厚度为5～28mm，T1WI病变呈等信号或略高信号，T2WI病变呈低于正常子宫内膜的高信号。MRI平扫T2WI显示结合带完整9例，中断16例，肿瘤侵犯深肌层11例，4例宫颈间质内可见肿瘤浸润信号。2例见盆腔淋巴结转移，2例出现腹腔内转移（见图1～6，封二）。据此，44例患者MRI分期判断结果为Ⅰa期25例，Ⅰb期11例，Ⅱ期4例，Ⅲ期2例，Ⅳ期2例。

表1 44例子宫内膜癌术前MRI分期与手术病理分期结果比较

2.2 手术病理分期结果

44例术后病理诊断为子宫内膜样腺癌38例，绒毛状腺癌1例，混合性癌2例，透明细胞癌1例，浆液性乳头状癌2例。手术病理分期：子宫内膜癌Ⅰa期26例，Ⅰb期10例，Ⅱ期4例，Ⅲ期2例，Ⅳ期2例。

2.3 术前MRI分期与手术病理分期结果比较

表1示，采用精确概率法将术前MRI分期与手术病理分期结果进行比较，两者具有高度的一致性，差异无统计学意义（P＞0.05）。术前MRI诊断共有7例与手术病理分期不符，准确率为84.09%（37/44）。术后病理证实Ⅰa期的26例患者局限于子宫内膜11例，浅肌层受侵15例，其中2例术前MRI诊断为深肌层受侵；术后病理证实为Ⅰb期的10例患者，MRI示8例相符，1例术前MRI诊断为浅肌层受侵，1例术前MRI诊断为宫颈受累；术后病理证实为Ⅱ期的4例患者中，1例术前MRI报告病变侵犯深肌层而术后病理示侵犯宫颈。术后病理证实为Ⅲ期的2例患者，1例术后病理示髂血管淋巴结受累，而MRI仅提示1例。术后病理证实为Ⅳ期的2例患者，1例术后病理示淋巴结转移，而MRI未提示。计算得出，MRI诊断Ⅰa期子宫内膜癌的敏感性为92.31%（24/26），准确率96.00%（24/25）；对Ⅰb期子宫内膜癌诊断敏感性为80.00%（8/10），准确率为72.73%（8/11）；对Ⅱ期子宫内膜癌诊断敏感性为75.00%（3/4），准确率为75.00%（3/4）；对Ⅲ期子宫内膜癌诊断的敏感性为50.00%（1/2），准确率为50.00%（1/2）；对Ⅳ期子宫内膜癌诊断敏感性为50.00%（1/2），准确率为50.00%（1/2）。

3 讨论

3.1 MRI判断Ⅰ期子宫内膜癌的价值

在旧的FIGO手术病理分期系统中，肿瘤局限于子宫内膜定义为Ⅰa期，肿瘤浸润肌层深度＜1/2定义为Ⅰb期，MRI以子宫内膜结合带的完整与否作为有无肌层浸润的标准进行核磁共振分期。在本组资料中，MRI显示结合带完整9例，而术后病理证实肿瘤局限于子宫内膜为11例。分析差异的原因可能与肿瘤在宫腔内呈膨胀性生长，结合带明显变薄，不易判断其完整性有关。新的FIGO手术病理分期根据肌层浸润深度将Ⅰ期分为Ⅰa期和Ⅰb期，不再将肿瘤局限于子宫内膜单独分期，大大提高了MRI诊断Ⅰa期子宫内膜癌的敏感性[3，4]。本研究中MRI对Ⅰa期子宫内膜癌诊断的敏感性为92.31%（24/26），准确率为96.00%，说明术前MRI检查判断Ⅰa期子宫内膜癌与手术病理分期有非常高的一致性。

肌层浸润深度是影响子宫内膜癌治疗及预后的重要因素之一，因为深肌层的浸润预示着肿瘤淋巴结转移的几率明显增加。肿瘤局限于内膜者其盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的几率分别为3.6%和1.8%，而有深肌层浸润者盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的几率增加至43%和21%，因此术前正确评估子宫肌层浸润深度对肿瘤的合理分期至关重要。国外文献报道[5～8]MRI判断子宫内膜癌深肌层浸润的准确度79%～84%，敏感度69%～9l%，特异度50%～88%，而国内文献报道[9，10]MRI判断子宫内膜癌深肌层浸润的准确度90%～96%，敏感度83%～89%，特异度89%～95%。本组资料结果显示，MRI判断子宫内膜癌深肌层浸润的敏感度为80.00%，准确度为72.73%，较国内文献报道略低，与国外研究结果基本相同，表明MRI在肌层浸润深度的判断上有较高的准确性。

3.2 MRI判断Ⅱ期子宫内膜癌的价值

临床上对有明显宫颈侵犯的子宫内膜癌患者常需扩大手术范围，不仅要做广泛性子宫、双侧附件切除术，还要进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，宫颈间质受累及者5年生存率亦明显低于宫颈未受累及者。因此术前明确宫颈是否受侵犯对确定手术范围和评估预后有非常重要的意义。Haldorsen等[11]报道MRI术前判断子宫内膜癌宫颈间质浸润优于宫颈管搔刮术。正常宫颈间质在T2WI呈明显低信号，与从宫体延伸而来的高信号肿瘤形成明显对比，故T2WI是判断宫颈有无受累及的敏感方法，而动态增强扫描观察宫颈黏膜强化是否完整是判断宫颈是否受累及的另一可靠标准。本组病理证实的4例Ⅱ期患者，MRI诊断正确3例。虽然病倒数较少，但在某种程度上说明MRI对判断宫颈是否侵犯具有较高的准确性。3.3 MRI判断Ⅲ期、Ⅳ期子宫内膜癌的价值

本组资料发现，MRI分期与手术病理分期有高度的一致性，差异无统计学意义。其中Ⅲ期和Ⅳ期患者均只有2例，由于病例数较少，尚无法统计MRI判断Ⅲ期和Ⅳ期子宫内膜癌的价值。术后病理证实为Ⅲ期的2例患者中1例术后病理示髂血管淋巴结受累，而MRI仅提示1例。术后病理证实为Ⅳ期的2例患者中1例病理示淋巴结转移，而MRI未提示。可见MRI在判断淋巴结性质方面有局限性。综合文献报道[12～14]，MRI判断子宫内膜癌有无淋巴结转移的价值存在争议。Manfredi等[15]报道用淋巴结短径＞1cm诊断淋巴结转移的敏感度仅为50%，即使动态增强MRI也不能提高诊断的准确性，因此单从直径来判断子宫内膜癌的淋巴结转移存在很大局限。Lin等[16]认为应将淋巴结直径与表观扩散系数值相结合来判断淋巴结的良恶性。他们认为转移性淋巴结应符合短径≥5mm，长径≥11mm或短轴／长轴≥0.6；由于转移性淋巴结和原发肿瘤具有相同的细胞密度与微观结构，因此转移性淋巴结表观扩散系数值与原发肿瘤的差异较小，单纯依靠MRI的表现判断有无淋巴结转移时需慎重。

综上，MRI检查不仅可敏感显示子宫内膜癌的病变形态和范围，还可较准确地判断肿瘤的肌层浸润程度及宫颈侵犯情况。早期子宫内膜癌的术前MRI分期与手术病理结果有较高的符合率。今后进一步扩大MRI检查的样本量，提高术前MRI的分期诊断水平，将为临床医师制定治疗计划提供更加有价值的依据。

[1] Yoshida Y1，Kurokawa T，Kotsuji F.Advances in imaging techniques for diagnosis of endometrial cancer[J].Expert Opin Med Diagn，2010，4（3）：281-291.

[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.315.

[3] Beddy P，O'Neill AC，Yamamoto AK，et al.FIGO staging system for endometrial cancer：added benefits of MR imaging[J].Radiographics，2012，32（1）：241-254.

[4] 张英丽，丁国军，石磊，等.国际妇产科联盟分期修订对术前MRI预测子宫内膜癌分期准确性的影响[J].中华医学杂志，2013，93（19）：1486-1489.

[5] Yayci E，Güzin K，Suer N.Evaluation of depth of myometrial invasion by magnetic resonance imaging in patients with endometrial carcinoma [J].Eur J Gynaecol Oncol，2012，33（5）：480-484.

[6] Dogan D，Inan N，Sarisoy HT，et al.Preoperative evaluation of myometrial invasion in endometrial carcinoma：diagnostic performance of 3T MRI[J].Abdom Imaging，2013，38（2）：388-396.

[7] Saarelainen SK，Koobi L，Jarvenpaa R，et al.The preoperative assessment of deep myometrial invasion by three-dimensional ultrasound versus MRI in endometrial carcinoma[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（8）：983-990.

[8] Wu WJ，Yu MS，Su HY，et al.The accuracy of magnetic resonance imaging for preoperative deep myometrium assessment in endometrial cancer[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2013，52（2）：210-214.

[9] 张慧生，刘晶哲，刘志博，等．磁共振成像在子宫内膜癌分期中的价值[J]．肿瘤研究与临床，2010，22（7）：482-485．

[10] 张窅竹.子宫内膜癌的MRI研究进展[J].放射学实践，2014，29（1）：97-99.

[11] Haldorsen IS，Berg A，Werner HM，et al.Magnetic resonance imaging performs better than endocervical curettage for preoperative prediction of cervical stromal invasion in endometrial carcinomas[J].Gynecol Oncol，2012，126（3）：413-418.

[12] Klerkx WM，Veldhuis WB，Spijkerboer AM，et al.The value of 3.0Tesla diffusion-weighted MRI for pelvic nodal staging in patients with early stage cervical cancer[J].Eur J Cancer，2012，48（18）：3414-3421.

[13] 郭靖，汪俊萍，李威.扩散加权成像在鉴别诊断子宫内膜癌盆腔淋巴结性质中的应用[J].中国医学影像学杂志，2013，21（3）：227-230.

[14] McComiskey MH，McCluggage WG，Grey A，et al.Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging in endometrial cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2012，22（6）：1020-1025.

[15] Manfredi R，Mirk P，Maresca G，et al.Local-regional staging of endometrial carcinoma：role of MR imaging in surgical planning[J].Radiology，2004，231（2）：372-378.

[16] Lin G，Ho KC，Wang JJ，et al.Detection of lymph node metastasis in cervical and uterine cancers by diffusionweighted magnetic resonance imaging at 3T[J].J Magn Reson Imaging，2008，28（1）：128-135.