5 例复发型吉兰-巴雷综合征临床特点分析

王加璐，李 蕾，何振巍，何志义

吉兰-巴雷综合征(GBS)是一种以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫性疾病，目前多认为是体液免疫和细胞免疫共同介导的［1］，主要表现为快速进展的无力和感觉异常，甚至可表现为严重的神经功能障碍，可累及呼吸肌，严重时可危及生命，通常临床恢复较慢，部分患者预后差。多数研究认为，GBS 为单相病程，仅有1%～6%的患者出现复发［2，3］，而且目前研究还无法明确复发的患者是否存在一个GBS 的特殊亚群［2］。本研究收集、比较了复发型GBS(R-GBS)和非复发型GBS(NR-GBS)患者的临床资料，以及R-GBS 患者的临床特点，旨在探讨R-GBS 患者是否存在其特殊的临床特点。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2011 年1 月～2013 年6 月中国医科大学附属第一医院神经内科收治的GBS 患者72 例进行随访，其诊断标准采用中华医学会神经病学分会2010年制定的GBS 诊断标准［4］。

定义复发型GBS(R-GBS)诊断为［5］:符合中华神经精神病杂志编委会1993 年制定的标准;并且如果前一次发作未完全恢复者(Hughes 评分［6］＞2分)，时间间隔需＞4 m，或者前次发作几乎完全恢复者(Hughes 评分≤1 分)时间间隔需＞2 m。

排除病例为MFS(Miller-Fisher 综合征)以及波动型吉兰-巴雷综合征(GBS-TRF，发病后病情改善即Hughes 评分改善≥1 分而在2 m 内再次出现病情加重即Hughes 评分增加≥1 分［7］)型和急性发作型慢性炎症性脱髓鞘性周围神经病(A-CIDP，CIDP 患者在发病8 w 之内病情迅速进展到最重后病程呈慢性进展［8］)病例。最终将61 例病例纳入研究。

神经功能缺损评分采用Hughes 评分［6］:0 分为无症状，1 分为症状体征轻微，日常生活无障碍，2 分为能自行行走，3 分为需借助工具或他人才能行走，4 分为卧床，5 分为需要辅助人工呼吸，6 分为死亡;定义可以行走(无论需不需要辅助)(Hughes 评分≤3 分)为“轻型”，卧床(Hughes 评分＞4 分)为“重型”。

根据患者临床症状类型，分为:仅有肢体无力而无感觉障碍者为“纯运动型”，既有感觉受累又有运动受累为“感觉-运动型”。

1.2 研究方法

将61 例病例分为复发型GBS 组(R-GBS 组)和非复发型GBS 组(NR-GBS 组)。总结比较61 例患者的年龄，性别，前驱感染，脑神经受累情况，病情高峰时神经功能损害情况，是否需要辅助呼吸等临床特点。对R-GBS 组患者首次发作及复发时临床特点进行分析归纳。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0 软件包对数据进行统计处理，计量资料以(±s)表示，比较采用t 检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 复发型GBS 组(R-GBS)组和非复发型GBS 组(NR-GBS 组)临床特点比较

61 例病例中，复发型GBS 患者为5 例，非复发型GBS 为56 例。R-GBS 组首次发作年龄为17～51岁，平均31.80±13.37 岁，NR-GBS 组发作年龄15～72 岁，平均44.84±13.71 岁，P＜0.05，差异具有统计学意义。而性别、是否伴有其他自身免疫性疾病、前驱感染类型、是否伴有脑神经受累症状、临床症状类型、病情达高峰时神经功能缺损情况在两组间无明显差异。两组患者的临床特点见表1。

2.2 5 例R-GBS 患者的临床特点分析

R-GBS 患者中，男性3 例，女性2 例。共有11次发作。1 例伴有其他免疫系统疾病，为甲状腺功能亢进。5 例R-GBS 患者中，1 例有3 次发作，其余4 例为2 次发作。R-GBS 患者的第1 次发作平均年龄为31.80±13.37 岁(17～51 岁)，第1 次复发距首次发作时间间隔约为1 y(4 m～2 y 3 m)。1 例病例出现了第2 次复发，距第1 次发作时间间隔接近3 y。6 次复发的平均时间间隔为1 y 3 m。伴有脑神经症状的患者共2 例。1 例患者在首次发作时伴有脑神经症状，为双侧面神经麻痹，复发时则无脑神经受累。另1 例患者在两次发作中均伴有脑神经症状，首次发作时出现双侧面神经麻痹伴有吞咽困难，复发时表现为双侧面神经麻痹。1 例患者在首次发作时前驱感染为接受了狂犬病疫苗接种，复发时前驱感染为胃肠道感染。5 例患者在首次发作时均未出现呼吸肌受累，而1 例患者在复发时出现呼吸肌受累，在治疗中给与人工辅助呼吸。5 例R-GBS 患者前两次发作的临床特点见表2，表3。

出现第2 次复发的患者为病例4，女性，24 岁，距上次发作时间间隔为2 y 6 m，前驱感染与首次发作时上呼吸道感染不同，与第1 次复发相同，为胃肠道感染，病情进展迅速，出现呼吸肌麻痹，需人工辅助通气，达高峰时的Hughes 评分为5 分，未出现脑神经受累症状，临床症状表现为感觉-运动型。

我们对R-GBS 组复发时临床特点和前一次发作进行了比较:(1)病情达高峰时的神经功能受损情况:6 次复发中，Hughes 评分4 次升高，分别由2分、4 分、2 分、2 分升高到4 分、5 分、4 分、5 分;而无变化为2 次，分别为3 分和2 分。6 次复发和前次发作时病情达高峰时的Hughes 评分分别为:前次为2.50±1.05 分，复发为3.83±0.75 分，P=0.049＜0.05，症状呈加重趋势。(2)临床症状类型:4 次无变化，2 次纯运动型，2 次感觉-运动型;2 次由感觉-运动型变为纯运动型。(3)前驱感染:3 次相同，1 次上呼吸道感染和2 次胃肠道感染;3 次不同。

表1 比较R-GBS 组首次发作和NR-GBS 组的一般临床特点

表2 5 例R-GBS 患者的首次发作时的临床特点

表3 5 例R-GBS 患者的第1 次复发时临床特点

3 讨论

研究共收集了72 例GBS 病例，并根据严格的诊断标准重新进行整理，最终将61 例纳入研究，在国内首次报道了5 例复发型GBS 病例的临床特点。我们的研究发现，R-GBS 组患者首次发病年龄为31.80±13.37 岁，较NR-GBS 组的44.84±13.72 岁更为年轻，这表明不同亚组患者有一个较高的易感性，提示年龄可能是R-GBS 的一个危险因素，这与Mossberg 等的研究相一致［9，10］。但是R-GBS 组患者首次发病时较NR-GBS 组相比，在其他主要临床特征中却没有差别，这包括:性别、前驱感染、是否伴有其他自身免疫性疾病、是否伴有脑神经受累、临床发作类型以及病情达高峰时的神经功能受累情况;但是在Kuitwaard 等的研究中却指出R-GBS 组症状相对较轻［9］，与我们的研究不一致，分析认为这可能与我们所研究的病例中R-GBS 病例较少，研究结果较为片面相关。

5 例R-GBS 型患者中，1 例出现了3 次发作，并且伴有其他自身免疫性疾病(甲亢)，这与女性易患自身免疫性疾病相符合。在我们的研究中，出现第3次发作的患者第3 次发作距上次发作时间间隔要明显长于第1 次复发时间间隔平均值，这与Grand’Maison.等的研究一致［10，11］，但是其机制目前仍不清楚。R-GBS 患者的神经功能受累情况的变化目前仍存在争议，Das 等研究认为R-GBS 患者神经功能受累无明显变化趋势［2］，而我们的研究则发现，6 次复发中，复发时病情达高峰的Hughes 评分呈加重趋势，这与Mossberg 等的研究相一致［9，10］，而且这两项研究均指出大部分R-GBS 患者血清中存在GQ1b 抗体，使得机体产生了免疫应答，从而导致神经功能受累呈加重趋势。

R-GBS 组中，前驱感染为胃肠道感染的患者临床症状相对较重，分析其免疫机制可能与抗神经节苷脂及空肠弯曲菌感染有关，多数文献支持空肠弯曲菌感染后的GBS 电生理提示属于轴索损伤［12，13］。在复发型GBS 患者中，复发时的临床症状以及前驱感染是否不相同，这在其他研究中已经有过多次报道，但是至今仍存在很大的争议。Taly 等认为RGBS 患者复发时前驱感染不一定相同［14，15］，这与我们的研究相一致，但是Wijdicks 等研究却指出复发时前驱感染是相同的［16］，遗憾的是，我们的研究尚缺乏血清学的证据。我们所报道的R-GBS 患者中，1例首次发作诱因为接种了狂犬疫苗，复发时诱因不明确，而以往的研究中已多次报道疫苗接种后出现R-GBS［17，18］，但是疫苗接种能否成为一个R-GBS 的易患因素目前尚无定论。我们发现6 次复发中仅有2 次临床症状类型发生了变化，与以往的研究结果一致［2，9～11，有研究认为这个现象可能是一个局部的神经组织易感性［19］。我们研究中发现，复发型GBS 患者无论每次发作的前驱因素是否类似，症状却相似，这也许表明遗传和免疫因素部分决定了临床特点而与前驱因素不相关。

本研究得出，R-GBS 患者的特点为年龄较小，临床医生应该注意到这些患者容易复发，而复发后神经功能受损有加重的趋势，以便更好地给与临床指导。而同一患者在不同的前驱感染后出现的临床症状却是相似的，这项研究更进一步表明免疫因素和遗传因素在决定R-GBS 的发作类型中扮演了一个重要的角色。

本研究病例数较少，所得出的结果可能较为片面，在今后的研究中，我们将收集更多的病例以完善相关研究。

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