因素分解模型在冠脉旁路移植术病种管理中的应用*

李 萍冯铁男李艳华罗轶玮

因素分解模型在冠脉旁路移植术病种管理中的应用*

李 萍1冯铁男2李艳华2罗轶玮3△

目的建立单病种管理的量化因素分解模型，为评价单病种管理工作提供客观依据。方法利用因素分解模型对某院2007年到2010年间冠脉旁路移植术患者进行分析。结果通过对冠脉旁路移植术患者的病案分析后，得到术前检查和普通病房恢复阶段中各个因素对住院时间的影响度指标。结论影响冠脉旁路移植术患者住院时间的主要因素为医生行为不当、并发症和患者心梗急性期。

因素分解模型 单病种管理 影响度指标 冠脉旁路移植术

患者平均住院日是除医疗费用［1-3］外，评价单病种管理工作成效的一个重要指标［4-5］，平均住院日长短不仅是衡量医疗质量和管理水平的主要指标，也是制约医疗费用的重要因素［6］，在保证医疗质量的前提下，控制好患者的住院时间，有助于医院资源高效利用，控制医疗费用，提高医院运作效率。冠脉旁路移植术（CABG）是2009年卫生部管理年中规定的六个单病种之一，不仅有一定的研究基础［7］，同时也有临床路径实施的报道，但实施效率有进一步提高的空间［8］。对涉及平均住院日的各个因素进行分析，可确定具体管理内容，为提高单病种质量管理提供事实依据。因素分解模型可将问题从逻辑、组成或时间的关系上分解因素序列，基于客观数据，计算每个因素对问题的影响度，即影响指标参数，来评价每个因素在问题中所占的分量；这对充分利用医疗资源、发挥数据客观性的特点、得到单病种平均住院时间变化的原因、探索提高单病种质量的管理方法具有现实意义。

因素分解模型最初是用于能源相关领域［9-10］，其主要是将问题基于因素构成进行分解，是乘积关系。本文用于单病种管理的因素分解模型主要是量化分析发生在单病种治疗进程中各个因素对病症影响，各个因素与所研究问题是加和关系，通过因素分解模型的分析找到对单病种平均住院日影响较大的因素，为在有限资源的条件下管理介入提供事实依据，从而提高单病种管理水平。本文采用该方法对某院2007-2010年CABG患者病案进行分析，以充分了解各个因素对CABG患者平均住院日的影响。

资料与方法

1.CABG因素分解模型

任意一名住院患者，会经历两个阶段，CABG术前检查和普通病房恢复期，为了减少计算的误差，两个阶段分开计算，每个阶段当因素si发生，φji＝1，因素si不发生，φji＝0，当因素si发生2次时，φji＝2，以此类推。由于目前在患者的病案中，只有事件是否发生的记录及其次数，所以φji已知为求解对象。由于专家无法保证能找出所有的因素，在确认因素集合后，每个阶段再追加一个其他因素sn＋1，设定其一定发生；但是，若计算中出现负值，则设定其不发生。根据线性代数的相关理论，若希望有唯一的解就必须满足其系数矩阵秩要大于等于其增广矩阵秩。当两者秩相等时，可以通过一般线性方程组的求解方法得到但为得到尽可能准确结果，需提供尽可能多的样本数，此时系数矩阵秩可能要大于其增广矩阵秩，可以利用最小二乘法来进行求解得到的大小。此时的数值期望，完全可以表达因素si对问题pi的贡献度。之后再引入因素si的发生概率fi，fi＝计算因素si对的P影响系数

此模型可以认为是多元线性回归模型的一个特殊形式，主要的特点在于：①系数是已知的，且属于自然数集合；②求解的对象由系数变为自变量；③计算复杂度相对较低。

2.影响CABG的主要因素

根据患者进入流程的过程，本院首先医务部成立专家组，专家组由外科医生（0.25）、麻醉医生（0.25）、心内科医生（0.20）、医院质量管理研究人员（0.15）、工业工程专业人员（0.10）、数学统计学专业人员（0.05）组成，括号内为专业权值之后利用FMEA的方法［11-12］，依据所有提及因素的打分结果，来确定在两个阶段（CABG术前检查和普通病房恢复）中可能影响患者住院日的主要因素，一共得到10个主要因素（表1）。

在病案的提取方面，本文将符合入选标准的病例ID输入到自行设计的随机数生成程序中，之后运行程序，得到一定数量的不重复随机数，随机数与病例ID有一一对应关系，从而得到一定数量随机生成的数据。最终得到2007-2010年间冠脉旁路移植术的120份病例（表2仅列出2007年CABG患者的情况），每年30份，患者年龄都在60岁以上，每一年患者的年龄分布没有统计学差异（P＝0.76），来说明CABG因素分解模型在医院单病种管理中的应用。

表1 CABG患者可能经历的过程

表2 2007年CABG患者情况

结 果

1.各个因素对CABG患者的影响

从表3和表4可以得到，在2007年，影响CABG患者术前准备阶段的主要因素为患者心梗急性期和医生行为不当，影响系数分别为3.83和5.48，在患者恢复阶段主要的影响因素为术后并发症和伤口渗出、愈合不良及感染，影响系数分别为2.66和1.19。

2.各个因素对CABG患者的变化

从表3和表4可以得到，随着医院评级工作的开展，本院在2008年开始了管理介入，要求严格、高质地提高病人在院所经阶段的效率，减少不必要的天数耗费，具体措施包括：在术前准备阶段，加强医生、患者及家属、医技人员和护理人员间的沟通，在术后恢复中，积极监测患者心功能，合理使用抗生素，适时进行健康宣教等。经计算后发现患者心梗急性期和医生行为不当两个因素分别变为0.11和1.19，而并发症和伤口相关问题分别上升到3.35和1.47，除上述4个因素外，在剩余的因素中影响系数减少的有：术前停用抗血小板药物、心功能不佳、有暂不适宜手术的疾病、医生行为不当（普通病房），减少幅度分别为：0.66、0.49、0.78、0.31，上升的有：有暂不适宜手术的疾病、家属要求先保守治疗、血糖和血压高，上升幅度分别为146%、320%、405%。2008年作为管理介入后的第一年，改进效果比较明显，到2009年后，虽然相比2008年，多个因素的影响系数有所上升，但是上升幅度较小，总体来看各项因素的影响系数开始趋于稳定，因素发生率降低。到2010年后，本院医务人员逐步适应各项管理规范，执行力大幅提高，因此因素的影响度日趋稳定，此刻对患者影响比较大的因素（影响系数大于1）为：患者心梗急性期、术前停用抗血小板药物、有暂不适宜手术的疾病、医生行为不当（术前准备期）、伤口渗出、愈合不良及感染。

表3 2007-2010间CABG术前准备阶段各因素的影响

表4 2007-2010年间普通病房恢复阶段各因素的影响

3.住院时间的变化

在这四年间，患者的住院时间在2007年到2008年大幅下降，随着异常住院日的减少，住院后日趋平稳（图1）。

图1 不同年度的住院天数比较（KW检验P＜0.001）

讨 论

研究发现，在2007年管理介入前，CABG患者的住院时间相对较长，通过数据分析发现主要的影响因素是患者心梗急性期、医生行为不当、术后并发症和伤口渗出、愈合不良及感染，因此，本院在有限资源的限制下，将这四个因素作为主要的管理对象，建立一系列的管理措施。经过一年后，大部分因素的影响参数都有不同程度下降，其中变化最大的是医生行为不当和患者心梗急性期，但是伤口渗出，愈合不良、伤口感染造成患者有暂不适宜手术的疾病（血糖高、咳嗽、血压高），患者家属要求先保守治疗一段时间，并发症（肺炎、泌尿系统、脓毒血症、MODS、感染性休克、胸腔积液、肝肾功、心肌酶高、血容量低、心功能不全）的影响参数变化不大，耗费时间下降较为明显的影响因素包括：患者心梗急性期、医生行为不当（术前准备阶段）、并发症、医生行为不当（普通病房）。在2008年之后，随着管理介入的深入，各项因素耗费的时间趋于稳定，负面事件的发生率进一步下降，因此大部分过程的影响参数仍然有所下降，但没有之前明显。总体来看，伤口渗出、愈合不良、伤口感染和患者有暂不适宜手术的疾病（血糖高、咳嗽、血压高）两个过程在管理介入后影响参数变化不大，究其原因主要在于两个因素的发生情况很难控制，随机性大，一旦发生所需要的处理时间大体不变，因此很难从人为管理的角度来控制它们的影响，从而造成了2008年到2010间个别患者的住院时间要大大高于本年度患者的一般住院日。

综上，因素分解模型法可用于医院单病种CABG的质控管理上，其计算的各年度、各个主要因素的影响系数，可以量化评估工作的成效，为进一步的深入管理提供事实依据。本文所用方法和所得结果将会在优化住院流程、提高医院管理效率方面发挥重要作用。

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（责任编辑：郭海强）

浦东新区科技发展基金创新资金项目（PKJ2009-Y20）；上海市卫生局科研课题计划（2008043）；上海市浦东新区卫生系统领先人才培养项目（PWR12012-06）；上海市浦东新区卫生局卫生科技项目（PW2011A-1）；上海市医院协会医院管理研究基金（2013131）

1.上海市浦东新区周浦医院（201318）

2.同济大学医学院（200092）

3.同济大学附属东方医院（200120）

△通信作者：罗轶玮，E-mail：lyw_1977＠hotmail.com