267例胫骨骨折手术治疗术后切口并发症的危险因素分析

福建省厦门市第二医院（361021） 黄丽杨 杨博宇 刘永前

267例胫骨骨折手术治疗术后切口并发症的危险因素分析

福建省厦门市第二医院（361021） 黄丽杨 杨博宇 刘永前

目的分析胫骨骨折手术治疗切口并发症的危险因素。方法2007年1月-2012年12月，我院手术治疗的胫骨骨折病例。随访因素包括年龄、性别、糖尿病史、肥胖、吸烟史和骨折类型等。结果所有267例患者获得随访。其中6例需要二次手术处理，其余12例仅进行伤口换药处理或延长应用抗生素治疗时间。年龄因素（P＝0.001）、糖尿病史（P＜0.001）、吸烟史（P＝0.047）以及身体质量指数（body-mass index，BM I）（P＝0.024）因素与伤口并发症呈显著性相关关系（P＜0.05）。其他危险因素与伤口并发症之间未见显著性相关关系。结论总之，胫骨骨折患者经切开复位内固定治疗术后，为防止出现手术切口并发症问题，积极处理患者原有的内科疾病非常重要。所有患者都应警惕术后切口并发症的发生，尤其是那些罹患内科疾病如糖尿病的患者。

危险因素 并发症 骨折χ2检验 多元logistic回归分析

胫骨骨折切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）手术是骨科最常见的手术之一。尽管外科无菌操作以及手术技术日臻完善，但是手术切口部位的并发症仍然严重影响着手术的预后。以往的研究多集中在需要再次住院处理的并发症如骨髓炎、骨不连等［1-4］。本研究主要针对术后手术部位的并发症，包括手术切口部位需要两周以上的换药观察，口服或静脉应用抗生素使用时间延长以及需要二次手术的患者。

资料和方法

1.一般资料

纳入标准：（1）2007年1月-2012年12月，我院手术治疗的胫骨骨折病例。（2）年龄≥14岁，性别不限。（3）诊断：胫骨骨折，包括胫骨干、胫骨中上段骨折以及胫骨远端骨折；（4）闭合骨折或开放性骨折软组织损伤Gustilo-AndersonⅠ型。

排除标准：（1）病理性骨折；（2）因骨折不愈合延迟愈合等出现的再发骨折；（3）胫骨平台骨折、踝关节骨折；（4）开放性骨折软组织损伤Gustilo-AndersonⅡ、Ⅲ型；（5）术后随访≤30天。本研究共纳入267名患者，其中男性198例，女性69例。年龄18～59（30.6 ±11.6）岁。左侧151例，右侧117例，其中1患者为双侧胫骨骨折。致伤原因：跌倒后扭伤30例，交通伤177例，工地高处坠落58例，重物砸伤2例。术前常规拍摄胫腓骨正侧位片明确诊断。根据AO分型：A型99例，B型168例。受伤至手术时间3h～10d，平均62h。其中合并腓骨骨折201例，开放骨折15例，Anderson-Gustilo分型Ⅰ型51例。

2.手术方法

所有病人均采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后取平卧位。合并腓骨骨折病例首先应用外侧钢板固定腓骨。C型臂X光机透视确认腓骨长度已经恢复后取胫前纵行切口，直视下复位。将适当长度的胫骨内侧或外侧钢板植入，逐个锁入螺钉。髓内钉固定均采用闭合复位，扩髓后插入直径适合的髓内钉。透视确认复位满意后冲洗缝合切口。

3.研究方法

分析本研究所纳入的胫骨骨折患者术后切口并发症的相关危险因素。所统计的项目包括：（1）病人相关因素：年龄、性别、是否患有糖尿病、是否吸烟、是否伴周围血管病、术前是否长期服用激素类药物、身体质量指数（body-mass index，BM I）是否超标。（2）骨折相关因素：开放或闭合骨折、手术时间是否大于2小时、是否急诊手术、伤后至手术时间是否大于一周、髓内固定或髓外固定、钢板放置在内侧或外侧。

4.统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件，将年龄、性别、是否患有糖尿病、是否吸烟、是否伴周围血管病、术前是否长期服用激素类药物、BM I是否超标、开放或闭合骨折、手术时间是否大于2小时、是否急诊手术、伤后至手术时间是否大于一周、髓内固定或髓外固定、钢板放置在内侧或外侧作为自变量X，将术后是否发生切口并发症作为应变量Y。各因素赋值见表1。首先采用χ2检验，初筛影响结局的危险因素（表2）。当理论频数T＜5时，采纳四格表资料χ2检验校正公式计算结果。然后采用多元logistic回归分析得到影响结局的独立危险因素及相应风险比值比（odds ratio，OR）与95%置信区间（confidence interval，CI）、P＜0.05时认为差异有统计学意义。

结 果

首先根据文献报道，对以下危险因素进行检验。（1）病人相关因素：年龄、性别、是否患有糖尿病、是否吸烟、是否伴周围血管病、术前是否长期服用激素类药物、BM I是否超标。（2）骨折相关因素：开放或闭合骨折、手术时间是否大于2小时、是否急诊手术、伤后至手术时间是否大于一周、骨折类型、切口等级、髓内固定或髓外固定、钢板放置在内侧或外侧。所有267例患者均获不少于30天随访。结果显示，共有18例患者出现不同程度的切口并发症。其中6例需要二次手术处理，其余12例仅进行伤口换药处理或延长应用抗生素治疗时间，切口并发症即获得痊愈。年龄因素（P＝0.001）、糖尿病史（P＜0.001）、BM I（P＝0.024）因素与伤口并发症呈显著性相关关系（P＜0.05）。出现伤口并发症的患者与无伤口并发症的患者在是否有吸烟史方面存在较大的显著差异（P＝0.047）。是否开放性骨折、骨折类型、内固定放置位置以及手术时间等与伤口并发症之间未见显著性相关关系。由表1可见，年龄、糖尿病史、身体质量指数、吸烟史是危险因素，而是否急诊（P＝0.051）为可能的危险因素。

表1 术后并发症危险因素与赋值说明

表2 初筛影响结局的危险因素

表3 影响切口并发症的独立危险因素分析

对于经过χ2检验初筛得出的独立危险因素：年龄因素、糖尿病史、吸烟史、BM I以及是否急诊等因素进行logistic回归分析，可得到各变量的回归系数、标准误、Wald检验值、相对风险比、P值以及95%置信区间（见表3）。回归系数皆为正数，OR大于3.84，说明被检验各项独立危险因素为胫骨骨折术后切口相关并发症发生的危险因素。糖尿病史P＜0.001，95%CI（3.915，33.972）作为最明确的独立危险因素，在临床工作中应尤为引起关注。而是否急诊最终被排除，原因有如下两点：其一，急诊手术后出现仅两例切口并发症，样本量小，易出现偶然性。其二，这两例出现并发症的病例，其中一例合并糖尿病史，另一例切口附近有不易被察觉的挫擦伤，在之后的病程记录有所记载。故是否急诊P＝0.051最终未被纳入术后切口并发症的独立危险因素。

讨 论

国内外的研究大多关注于切口感染以及骨折畸形愈合、骨不连等相对比较严重的并发症［1-4］。很少将术后延长应用抗生素治疗或经过细心的换药观察后切口在短期内随即好转的病例纳入并发症的统计当中［2］。但是，这部分未经病原学证实出现手术部位感染（SSI）的患者，同样花费了更多的住院费用，占用了更久的医疗资源并且极有可能发展成为SSI的患者。所以，我们将这部分患者连同需要再次手术清创或植皮治疗的患者一并计为术后切口并发症发生的患者。在胫骨骨折术后切口并发症的各项危险因素中，我们对于年龄和骨折类型等因素显然是无能为力的。但是幸运的是，其它的一些与患者相关的因素如吸烟、营养状况等可以通过术前的指导和改善，期望取得更好的术后效果。

众所周知，糖尿病可以通过多种途径影响伤口的愈合过程，如上皮生长因子、血管内皮生长因子等水平下降或失调［5］。伤口愈合需要葡萄糖分解提供能量。所以，既往有糖尿病而血糖一直没有得到有效控制的患者，围手术期保持一定的血糖水平有利于术后手术切口的愈合。我们注意到，在出现切口并发症的病例当中，空腹血糖控制偏低。一过性低血糖的情况时有发生。而餐后2小时的血糖值往往大于11mmol/L。伴有糖尿病的患者术后应激反应增强，血清白蛋白水平低下，适当增加糖尿病患者的能量和蛋白质供给将有利于术后手术切口的愈合。如何在能量供给与血糖控制之间寻找一个平衡点，餐后2小时血糖监测与空腹血糖监测可以提供有力的参考。在我们的研究中，糖尿病是手术切口感染的重要危险因素之一［7］，它与术后切口并发症的发生之间呈高度相关（OR＝11.533）。

通常，肥胖都是与高血糖、高血压、高血脂如影随形。术前由于时间有限，控制血糖、血压、血脂似乎更容易一些，而将体重降至正常范围需要更长的时间。吸烟时摄入的尼古丁导致毛细血管阻塞，出现皮肤微循环障碍，非常不利于伤口的愈合。对于因突发事件受伤的骨折患者，戒烟是一件比较难完成的任务。患者伤后心情烦躁、焦虑，对烟草的依赖愈加强烈。此时需要医护人员共同配合，实施强有力的监管，耐心细致的宣教［6］。

总之，胫骨骨折患者经切开复位内固定治疗术后，为防止出现手术切口并发症问题，积极处理患者原有的内科疾病非常重要。对于体重指数超标的患者要加强切口换药等护理，对于不能及时戒烟的患者应特别引起注意。随着内固定材料学以及手术技巧的进步，骨折类型、手术时间、钢板放置位置都不会显著影响患者的手术切口愈合情况。

1.Redfern DJ，Syed SU，Davies SJ.Fractures of the distal tibia：m inimally invasive plate osteosynthesis.Injury，2004，35（6）：615-620.

2.Sitnik AA，Beletsky AV.M inimally Invasive Percutaneous Plate Fixation of Tibia Fractures：Results in 80 Patients.Clin Orthop Relat Res，2013，Feb 14.［Epub ahead of print］

3.Collinge C，Kuper M，Larson K，et al.M inimally invasive plating of high-energy metaphyseal distal tibia fractures.JOrthop Trauma，2007，21（6）：355-361.

4.Gupta RK，Rohilla RK，Sangwan K，et al.Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures：series of 79 patients.Int Orthop，2010，34（8）：1285-1290.

5.Brem H，Tomic-Canic M.Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes.JClin Invest，2007，117：1219-1222.

6.Castillo RC，Bosse MJ，MacKenzie EJ，etal.Impactof Smoking on Fracture Healing and Risk of Complications in Limb-Threatening Open Tibia Fractures.Journal of Orthopaedic Trauma，2005，19（3）：151-157.

7.郝东升，陈晨，王东等.跟骨骨折外侧延长L型切口并发症非手术相关危险因素分析.中国卫生统计，2013，27（1）：30-35.

（责任编辑：刘 壮）