胰腺腺泡细胞癌的CT表现

杨来华YANG Laihua

唐忠民1TANG Zhongmin

王永生2WANG Yongsheng

盛良驹3SHENG Liangju

王冬青3WANG Dongqing

胰腺腺泡细胞癌的CT表现

杨来华1YANG Laihua

唐忠民1TANG Zhongmin

王永生2WANG Yongsheng

盛良驹3SHENG Liangju

王冬青3WANG Dongqing

目的分析胰腺腺泡细胞癌（ACCs）的CT表现，以提高对本病CT征象的认识。资料与方法对9例经手术病理证实的行CT平扫及增强扫描的胰腺ACCs患者的影像学资料进行回顾性分析。结果9例ACCs患者主要影像学表现：①外生型膨胀性生长；②体积较大（平均直径4.7 cm），呈类圆形或椭圆形；③与正常胰腺相比，肿瘤增强扫描均表现为低密度影，实质部分呈渐进性强化；④病灶边缘可见薄层完整或不完整的强化环；⑤囊变或坏死多见。⑥胰管或胆管扩张及胰周血管包绕少见；⑦瘤内钙化、出血少见。结论CT平扫及增强扫描对ACCs的定位及定性诊断具有重要意义。

胰腺肿瘤；癌，腺泡细胞；体层摄影术，X线计算机

胰腺腺泡细胞癌（acinar cell carcinomas, ACCs）是一种起源于胰腺腺泡细胞和终末分支胰管的高度恶性的胰腺外分泌肿瘤，其发病率不及原发肿瘤的1%[1]，主要见于老年男性（年龄常大于50岁）[2]。本文回顾性分析经病理证实的9例ACCs患者，结合相关文献分析以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2005-01～2013-06丹阳市中医院、江滨医院及南京鼓楼医院经手术病理证实的9例ACCs患者，其中男6例，女3例，年龄44～76岁，平均（60.38±11.49）岁。主要表现为上腹部疼痛6例，急性胰腺炎1例；2例为影像学检查发现，3例患者可扪及腹部肿块。实验室检查发现1例伴有脂肪酶水平的轻度升高，2例伴有甲胎蛋白/CA19-9水平升高；其余患者实验室检查指标均在正常范围。5例行胰腺加脾脏切除，4例行Whipple/改良Whipple手术，手术时3例发现至少有1枚恶性胰周淋巴结。

1.2 仪器与方法 采用 Siemens 16层或64层螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，扫描范围由膈顶至髂嵴水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层厚5 mm，层间距1 mm，增强图像采用Kernel B20f Smooth算法进行间隔1.0 mm的重组并传输至工作站。所有患者均先行平扫，然后以2.5～3.5 ml/s注入非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/ml）80～100 ml，分别行动脉期、静脉期及延迟期扫描。

1.3 影像评价和病理分析 由2名CT诊断医师（1名副主任医师或以上，1名主治或住院医师）分析病变的CT表现：①病变所在胰腺的部位；②内生型或外生型生长方式；③肿瘤轴位最大径；④囊变或坏死（CT主要表现为低密度影），并估计其所占比例；⑤钙化情况；⑥胰管或胆管有无扩张；⑦相对于正常胰腺肿块强化情况；⑧有无包膜及其强化情况；⑨远处转移情况；⑩胰周淋巴结情况；⑾主要动脉或静脉血管包绕情况（大于180°）；⑿瘤内出血情况（CT主要表现为高密度影）。并对病变的诊断结果进行盲法判断并最终达成共识。所有手术切除标本均行常规HE染色及免疫组织化学检查。

2 结果

2.1 ACCs的CT表现 9例ACCs均表现为外生型膨胀性生长，增强扫描肿瘤实性成分呈渐进性强化。9例患者中肝转移1例，1例肿瘤内见点状钙化（图1A），脾动脉受包绕1例（图1B、C），3例具有完整的包膜（图2、3），胃大/小弯侧侧支循环开放2例（图1、4），1例伴有脾静脉癌栓，2例伴有胰周淋巴结转移，所有肿瘤内均未见出血，影像学表现见表1。

表1 9例胰腺腺泡细胞癌的影像学表现

图1 女，65岁，胰体尾分叶状肿瘤患者。CT平扫瘤内见点状钙化（箭，A），增强扫描动脉期瘤内见异常供血动脉（箭，B），胃小弯侧侧支循环开放；增强扫描病灶呈渐进性强化，脾动脉受包绕并轻度狭窄（箭，C），坏死成分小于25%

图2 男，59岁，胰腺头肿瘤患者。增强扫描病灶边缘见薄层完整强化环；囊变、坏死成分大于75%（箭）

图3 男，76岁，胰腺钩突部肿瘤患者。增强扫描静脉期病灶边缘见薄层完整强化环（箭）瘤内未见囊变、坏死

图4 男，65岁，胰体肿瘤患者。增强扫描静脉期示脾静脉受压（箭），胃小弯侧静脉曲张（箭头），脾大；囊变、坏死成分占25%～50%

2.2 ACCs的大体形态及病理特征 肿瘤多呈团块状，2例伴有分叶，7例具有完整/不完整的包膜，表面比较光滑，切面呈灰褐色，质脆软，6例瘤内可见坏死/囊变区，肿瘤与周围胰腺组织分界清楚。HE染色显示肿瘤细胞丰富，呈立方形或柱状排列成腺泡状或筛状结构，细胞核位于基底部，核分裂象多少不一，部分病灶内可见纤维组织分割（图5A）。免疫组织化学染色显示肿瘤细胞弥漫性表达抗胰蛋白酶和淀粉酶，8例CK19阳性（图5B）。

图5 男，65岁，胰腺ACCs患者。病理镜下示肿瘤细胞排列成小腺泡结构，肿瘤细胞丰富（HE, ×200,A）；CK19显示阳性（B）

3 讨论

3.1 临床特点 ACCs的发病率明显低于导管细胞癌，Means等[3]认为胰腺腺泡细胞在致癌因素刺激下可化生为导管上皮细胞，继而发生癌变，使ACCs的发病率降低。Chiou等[4]报道ACCs常伴有脂肪酶高分泌综合征。本组中有1例表现为脂肪酶水平轻度升高，但并无临床症状。

3.2 CT表现 观察本组病例的CT特征并结合相关文献，笔者认为以下几点对ACCs的诊断具有一定的参考意义：①外生型膨胀性生长：是因肿瘤生长缓慢、缺乏浸润性生长的生物学特性及与肿瘤起源有关，使肿瘤最大径位于胰腺之外。本组均为外生型膨胀性生长，Raman等[1]曾报道4例内生型生长的肿块。②体积常较大（以胰体尾部更常见），呈类圆形/椭圆形。本组肿瘤平均直径达4.7 cm，而导管细胞癌的平均直径为2.0～3.0 cm[5]，可能与胰腺体尾部脂肪间隙较大及肿瘤缺乏嗜神经现象导致早期症状不明显[6]，常因肿瘤较大引起明显临床症状或患者扪及腹部肿块时就诊发现有关。③囊变/坏死多见。对照病理囊变区为陈旧性出血灶。Khalili等[7]报道瘤内部分低密度区为肿瘤乏血供区。囊变/坏死区的大小与肿瘤大小无绝对关系，这一点与王金花等[8]的报道不一致，可能与本组病例数较少有关。④胰管/胆管扩张少见。由于肿瘤呈外生型生长且较少沿胰管浸润，对胰胆管主要表现为外压性改变，胰头部的较大肿瘤亦可引起胰胆管的轻度扩张。这在诊断ACCs时具有一定的特征性，但不具有特异性[5]。本组仅1例钩突部肿瘤显示主胰管轻度扩张，可能与钩突周围各结构相对固定及周围脂肪间隙较小有关。⑤增强扫描肿瘤实性成分多呈渐进性强化，强化程度较正常胰腺组织低。病理显示ACCs为乏血供肿瘤，所以增强呈低密度影。肿瘤间质内血窦样结构是增强扫描呈渐进性强化的病理基础[6,7]。本组中有2例动脉期瘤内可见异常供血动脉，静脉期实性成分呈等密度影，可能与瘤内含有丰富的血供有关。⑥边界清晰，增强扫描时肿瘤边缘可见完整/不完整薄层强化环。手术切除后显示肿瘤表面具有完整/不完整的假包膜，故与邻近组织分界清晰。假包膜的形成是由于肿瘤呈缓慢膨胀性生长，邻近组织受压及反应性纤维组织增生所致。本组有1例伴肝转移的ACCs边界显示欠清晰、无包膜结构，反应其侵袭性生长的特性。⑦肿瘤包绕周围血管相对少见。本组仅1例显示脾脏动脉受包绕并呈轻度狭窄。⑧瘤内钙化、出血少见。虽然瘤内钙化常作为ACCs的常见征象[9]，但不具有特征性[10]，本组中仅1例可见点状钙化。⑨可伴有胰腺炎、门静脉系统癌栓及胰源性门静脉高压。胰源性门静脉高压是由胰腺疾病引起的脾-胃区域的静脉回流障碍、压力增高，脾脏淤血肿大并引起脾亢[11]。门静脉高压形成后，血液可经胃网膜左静脉向胃网膜右静脉回流至肠系膜上静脉或门静脉而表现为胃大/小弯侧血管扩张、扭曲。本组中有2例显示胃大/小弯侧静脉扩张、扭曲和1例脾静脉癌栓并伴有脾增大。

3.3 鉴别诊断 当ACCs诊断困难时，需与以下胰腺肿瘤鉴别：①导管细胞癌。多见于男性，中晚期有上腹部及背部疼痛；典型特征是乏血管性和浸润性生长；CT表现为密度不均匀和边界欠清晰的肿块，增强扫描肿瘤为低密度影，胰头部肿块常导致胆总管和胰管受压、扩张呈典型的“双管征”。②神经内分泌肿瘤。分为功能性和非功能性肿瘤；肿瘤血供丰富，囊变少见，增强扫描典型特征为动脉期肿瘤明显强化并高于正常胰腺，远处转移及周围淋巴结肿大少见。③囊腺癌。多见于50岁以上的女性，常见于胰尾部；CT常表现为类圆形较大囊性肿块，囊壁厚、凹凸不平，常伴有壁结节及线状或小梁状分割，增强扫描囊壁、壁结节及分割均强化；肿瘤可有放射状或环状钙化。此外还需与胰腺实性假乳头状瘤及淋巴瘤等鉴别。

总之，ACCs是一种罕见高度恶性的神经外分泌肿瘤，CT影像学表现具有一定的特征性。当老年男性患者胰腺肿瘤体积较大、边界清晰、呈外生型膨胀性生长、不伴有胆管/胰管的扩张，要考虑ACCs的可能。

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（本文编辑 邓玉娟）

CT Manifestations of Acinar Cell Carcinoma of the Pancreas

PurposeTo analysis the CT manifestations of acinar cell carcinomas of the pancreas (ACCs) in order to know more about its CT signs.Materials and MethodsThe plain and enhanced CT findings of 9 patients with AACs proved pathologically were analyzed retrospectively.ResultsThe main image fndings of the patients were as follows: ① the pancreas grew with exophytic dilatability; ② they tended to be large (average diameter was 4.7 cm), with round or oval shape; ③ the lesions showed hypodense on enhanced scan and the solid areas showed slight enhancement in the arterial phase compared with normal pancreas; ④ most lesions had uniform or partial thin enhanced ring; ⑤ most lesions demonstrated cystic or necrotic;⑥ few had pancreatic/biliary ductal dilatation and peripancreatic involvement; ⑦ few showed internal calcifcation or intratumoral hemorrhage.ConclusionPlain CT scan and enhanced scan are signifcant in locating and differentiating acinar cell carcinoma of the pancreas.

Pancreatic neoplasms; Carcinoma, acinar cell; Tomography, X-ray computed

1.江苏省丹阳市中医院影像科 江苏丹阳212300

2.南京大学附属鼓楼医院 江苏南京 210008

3.江苏大学医学院附属江滨医院 江苏镇江212001

王冬青

Jiangbin Hospital Affliated to Medical School of Jiangsu University, Zhenjiang 212001, China

Address Correspondence to: WANG Dongqing

E-mail: wangdongqing71@163.com

R322.4+91

2014-03-09

修回日期：2014-08-13

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第9期：686-688，693

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(9): 686-688, 693

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.09.011