PDCA法在我科抗菌药物使用强度管理中的应用

赵 玲，高 天（重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆 400016）

抗菌药物作为一种预防和治疗病原微生物感染的强有力武器，已为人类健康保驾护航近一个世纪。然而，近年来，抗菌药物的不合理应用和细菌的耐药问题已成为严重的公共卫生问题之一，受到社会的广泛关注[1]。2012年4月，原卫生部明确规定：应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和用药频度等情况进行排名并予以内部公示[2]。抗菌药物使用强度成为国家卫生和计划生育委员会（简称卫计委）监测医疗机构抗菌药物合理使用的重要指标之一。为促进临床抗菌药物的合理应用，我科尝试将PDCA[计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、改正（Action）]循环管理方法[3]运用于对抗菌药物使用强度的管理，并取得一定成效，现报道如下。

1 方法与结果

1.1 计划阶段

1.1.1 现状调查。根据PDCA 循环管理方案，我们认真、细致地统计了我科2011年12月－2012年2月抗菌药物使用情况，分析存在的主要问题如下：（1）抗菌药物用药频度大于40 DDDs，远超过卫计委要求。（2）各医疗组抗菌药物用药频度统计数据不够及时，临床医师因各种原因通常于医院要求上交统计数据时间后1～2 d 才上交，部分医师甚至需总住院医师反复催促后才上交，导致统计数据的延迟。同时因不同医疗组内负责统计抗菌药物用药频度的医师水平参差不齐，如有规范化培训过的学员、有研究生学历的医师、有低年资住院医师，因未针对如何正确统计DDDs 进行培训，导致统计数据不准确。（3）预防性抗菌药物使用不规范，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率为44.05%～75.47%，远超过30%，其中有部分患者甚至使用治疗性抗菌药物，如头孢西丁。另预防性抗菌药物使用时间多超过术后24 h，超过50%患者预防性抗菌药物使用时间甚至超过术后48 h，部分患者使用时间达到术后72 h，且无使用指征说明。（4）轻、中度感染的部分患者在无指征的情况下选择使用昂贵的广谱抗菌药物，如亚胺培南、法罗培南等。（5）微生物检验样本送检率低，仅为18%，低于卫计委要求的30%；特殊类及限制类抗菌药物使用患者送检率更低，远远低于卫计委要求。

1.1.2 分析原因。首先，尽管医院感染管理科及科室一直强调对抗菌药物使用进行有效的管理，但普遍对此缺乏应有的重视，导致对抗菌药物监管的措施薄弱；虽制订了合理使用抗菌药物的规章制度，但执行力度不够，监督检查措施不彻底，临床科室与管理科室之间缺乏及时的反馈与沟通[4]。其次，部分医师只注重本专业知识的学习与更新，对抗菌药物相关知识的学习不够重视，凭经验用药[5]。再次，部分医师因经济因素，对轻、中度感染患者选择昂贵的广谱抗菌药物，或不合理地联合用药，使患者继发二重感染。最后，部分医师为“安全”起见，随意扩大预防性抗菌药物的使用范围，导致用药时间延长、药物剂量过大。

1.1.3 确定管理目标。抗菌药物管理是手术科室重要的质量控制指标之一。我科在医院合理使用抗菌药物管理制度下，形成了医护一体化医疗模式，运用品管圈理论[6]成立科室抗菌药物管理小组，设立专人对该指标进行监控，以使抗菌药物用药频度控制在40 DDDs 以下，并以此达到合理、正确地使用抗菌药物，节约医药资源，控制院内感染，避免盲目及随意用药，增进临床医护人员对抗菌药物合理应用相关知识的了解的目的。

1.2 执行阶段

1.2.1 引入相关辅助软件。在医务处及医院药事管理委员会介绍下，医院引入上海金仕达卫宁抗菌药物管理系统[7]。该系统功能包含预防性抗菌药物使用的选择、抗菌药物分级使用权限的设定、超权限或超时限使用的提醒及申请等。该系统的使用大大提高了临床医师的合理用药水平。首次录入抗生素药品申请界面见图1，抗菌药物用药申请界面见图2，特殊级抗菌药物控制界面见图3。

图1 首次录入抗生素药品申请界面Fig 1 Interface on application of antibiotics included for the first time

图2 抗菌药物用药申请界面Fig 2 Interface on application of antibiotics use

图3 特殊级抗菌药物控制界面Fig 3 Interface on control of special class of antibiotics

1.2.2 建立科室抗菌药物管理小组。在医院药事管理委员会领导下，我科建立了科室医护一体化医疗模式，成立了抗菌药物使用管理小组，以1 名副主任医师为组长，组员包括医师以及护理人员。其职责为：以《抗菌药物临床应用指导原则》[8]为准，对科室抗菌药物使用进行监管和控制，包括每月统计抗菌药物用药频度、预防性抗菌药物使用率、药物选择合理性、使用时限；病原微生物检验样本送检率等；总结抗菌药物使用中存在的主要问题，通过组内讨论后提出整改意见，并于每月科室质量控制会上以PPT形式进行汇报，通过全科讨论，确定整改意见后督促各医疗组执行；每月向医务处上报科室抗菌药物使用相关指标；及时更新科室抗菌药物使用指南等。

1.2.3 各医疗组设立专人负责抗菌药物管理。由主治以上并经专业培训后的医师对各医疗组施行抗菌药物使用专人管理。其负责每天下午核对医疗组第2天的抗菌药物医嘱，对于有超范围、超时限、超剂量使用者进行核查，如为无指征使用者，取消医嘱，并及时对管床医师进行有针对性的一对一的抗菌药物使用知识培训，包括抗菌药物种类的选择、使用剂量、使用范围以及使用时限等知识的培训；每日使用抗菌药物网络监测平台统计医疗组抗菌药物用药频度，每周一将前一周的数据提交总住院医师进行统计。

1.2.4 加强科室医务人员的继续教育。针对不同对象进行分层次、多形式的继续教育，尤其重视医学实习医师、进修医师以及科室新进人员的进科培训，如各医疗组抗菌药物管理员自行学习抗菌药物相关规则，掌握抗菌药物管理要点；于每月第2 周周二晚上以PPT、病例讨论、临床药师联系会等对全科室医护人员进行培训，内容包括：如何应用抗菌药物使用网络监测平台、预防性抗菌药物的使用及管理、治疗性抗菌药物的使用以及病原学标本采集注意事项等；每次新进人员入科时由总住院医师针对抗菌药物使用进行专门入科培训，以及由各医疗组抗菌药物管理员不定时地针对医疗组抗菌药物使用中存在问题对医疗组成员进行相关内容的培训；每1～2月联系临床药师来临床，采用PPT、网上学习、病例讨论等多种形式对抗菌药物新知识、药效学、药动学、细菌耐药机制等有关知识进行培训学习，组织考核，组织临床药师答疑会；对全科医务人员进行《医院感染管理办法》[9]、《抗菌药物临床应用指导原则》[8]以及《抗菌药物临床应用管理办法》[2]等法规的学习，以更新知识、提高医务人员使用抗菌药物的综合能力，达到控制抗菌药物用药频度在40 DDDs以内的目标。

1.3 检查阶段

自2012年3月起，科室建立抗菌药物管理小组，各医疗组确定专人负责管理，科室医务人员各类培训学习按计划进行，并进行相应考核，考核通过率达100%。

对我科2012年3－8月两个季度抗菌药物用药频度进行统计分析，发现经PDCA 循环后抗菌药物用药频度均控制在40 DDDs内，且两个季度抗菌药物用药频度呈持续下降趋势，分别为30.8、26 DDDs。

1.4 改正处理

在PDCA循环管理下，我科抗菌药物用药频度达到卫计委监测标准，并可控制在30 DDDs以内。通过总结分析，笔者认为，医院及科室领导的重视、设立专人对抗菌药物医嘱进行管理这两项措施重要且值得继续推广。但同时，我科抗菌药物管理其他指标控制却不尽如意，如Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率远大于30%，微生物检验样本送检率不足30%，远低于卫计委要求，这将是下一轮PDCA循环中亟需控制的问题。

2 讨论

抗菌药物的合理应用是医疗管理中的一项重要内容，其反映了科室的医疗质量与安全，也是医疗管理的难点。PDCA循环是全面质量管理的一种工作方式，作为一种有效的管理方法，其在抗菌药物使用管理中的作用已有文献[10]报道。我们将其引入科室层面抗菌药物使用的管理后也发现，通过该方法增强了科室医务人员对抗菌药物合理应用的意识，提高了医务人员合理使用抗菌药物的综合能力，不仅使科室抗菌药物使用强度达到卫计委要求，并同时使我科抗菌药物超时限使用、超剂量使用、超范围使用等问题得到一定控制，在提高医疗质量的同时，更保障了患者的安全。因此，其在抗菌药物使用强度的控制中作用显著。故PDCA作为一种行之有效的管理方法，不仅可应用于科室抗菌药物使用的管理，更可引入科室质量管理控制的各个方面，推动科室质量控制与安全更上一个台阶。

[1]庞家莲，蒙光义.对《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》的思考[J].中国药房，2011，22（30）：2 785.

[2]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].2012-08-01.

[3]任真年.现代医院医疗质量管理[M].北京：人民军医出版社，2002：65-70.

[4]雷祎，赵心懋，王少利，等.PDCA循环在合理应用抗菌药物管理中的应用[J].中国医院，2008，12（7）：56.

[5]孟威宏，史国兵，赵庆春，等.促进医疗机构合理用药的对策[J].中国药房，2011，22（5）：385.

[6]田晓婷.品管圈在医疗领域的应用[J].中国医院院长，2013（7）：49.

[7]周舍典，周甘平，邝丽，等.抗菌药物临床应用的综合干预管理[J].中国药房，2010，21（1）：14.

[8]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-08-19.

[9]卫生部.医院感染管理办法[S].2006-09-01.

[10]陈解语.PDCA 循环在合理使用抗菌药物管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2007，17（1）：75.