近视矫正手术的伦理学思考

薛春燕，李永昌，黄振平，杨国斌

0 引 言

我国是世界上近视发病率较高的国家。据调查，近视在我国6～12岁儿童的发病率约为37%，13～18岁则高达50%［1］。近视的发生与遗传因素及环境因素有关，一般认为城市以及高学历人群有较高的发病率。我国农村成人近视的发病率约为26.7%［2］，城市成人则未见权威报道。传统矫正近视的方法是佩戴框架眼镜。但是由于各种原因，很多人迫切地希望摘除眼镜，因此各种近视的矫正方法应运而生。其中，非手术的矫正方法主要是佩戴角膜接触镜，包括可以暂时改变角膜表面弧度的硬性角膜塑形镜和普通软性角膜接触镜。手术矫正主要包括各类角膜屈光性手术和不同种类的人工晶状体眼内植入。近视矫正手术治疗可以实现一次手术摘除眼镜，是许多近视病人的选择。但手术存在一定风险，在手术的不同时段均可产生各种并发症。许多近视病人对近视矫正手术的潜在风险没有足够的认识，对术后的裸眼视力存在不切实际的预期，一旦手术出现并发症或术后效果不理想，往往产生医患矛盾和纠纷。也有部分医疗机构，过分追求近视矫正手术的经济效益，对手术的适应证把握不严，导致术后出现严重并发症，增加了病人的痛苦。

临床医学伦理学是研究和处理临床医学活动中人与人(主要是医患)之间的各种道德关系和道德现象的应用科学［3］。近视屈光矫正手术属于现代眼科临床发展领域中的高新技术，其广泛地应用于临床必将面临一些伦理学冲突［4］。本文拟从伦理学角度出发，阐述有关近视矫正手术的几个问题。

1 现代近视矫正手术的分类

1.1 角膜屈光性手术 角膜作为人眼屈光系统最重要的部分，其屈光力约占眼球总屈光力的2/3。因此，角膜的形状发生微小的改变即可明显影响眼球的屈光力。角膜屈光手术正是基于这种原理应运而生。其中，近视的矫正是角膜屈光手术的主要部分。纵观角膜屈光手术治疗近视的发展，主要可分为放射状角膜切开术、准分子激光角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术、准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)以及近年开展的飞秒激光制瓣的LASIK手术和全飞秒激光角膜屈光性手术［5-7］。角膜屈光手术的发展与现代科技的发展密不可分，准分子激光和飞秒激光的临床应用是角膜屈光手术2项最关键的技术。随着技术的进步，角膜屈光手术矫正近视正朝着更安全、更微创、恢复更快的方向发展。无论是哪种角膜屈光手术，必须使术后的角膜保留足够的安全厚度，以达到角膜能够承受的眼内压。如果局部的角膜由于过度切削、厚度不够，角膜的力学结构将发生显著改变，有些病人的角膜将向前突出，形成医源性的圆锥角膜，这是角膜屈光手术矫正近视最严重的并发症之一［8］。

1.2 有晶状体眼人工晶状体植入 对于高度近视的病人，角膜可供切削的厚度不足以矫正近视度数，或者由于角膜曲率不佳、角膜后表面前凸以及瞳孔过大等原因不宜接受角膜屈光手术，眼内的人工晶状体植入则提供了另一个手术摘除眼镜的方法。目前在有晶状体眼近视病人植入的人工晶状体分为前房虹膜固定型人工晶状体和后房型人工晶状体［9-10］。2种类型的人工晶状体都已在全球达到数十万例的植入病例，在安全性、手术的效果以及可逆性方面也有了较为详细的研究［11］。这些研究表明，该手术方式效果明显、病人满意度高，但也存在一些手术相关的并发症，如晶状体浑浊、角膜内皮细胞减少、眼内压增高等。屈光手术医师通常根据病人的眼部情况以及自身手术经验选择植入人工晶状体的类型。

1.3 其他有关矫正近视的手术 其他矫正近视的手术还有表面角膜镜片术、角膜基质环植入术、透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术等。由于手术本身的精确性和安全性的原因，临床并未大量地开展。

2 术前充分的知情同意是医学伦理学的基本要求

2.1 临床医学伦理学的原则 医学伦理学是守护人类尊严与权益的道德原则，国际社会公认的临床医学伦理学最基本的原则包括知情同意原则、最优化原则、自主原则和不伤害原则［12］。知情同意原则是要求医务工作者在医疗实践或医学科研中要尊重病人或受试者的自主权利;最优化原则是指尽最大努力争取最佳疗效，确保诊疗安全，减轻病人的身心痛苦，同时降低诊疗费用;自主原则是指尊重有行为能力的人对涉及其个人的问题自行决定，自己负责的权利，即“以病人为中心”的原则;不伤害原则是医务工作者对病人的隐私保密，对病人治疗同时造成的伤害需最小。在临床工作中，所有涉及的治疗、手术和研究等过程均需严格遵守医学伦理学的基本原则。

2.2 充分的医患沟通是保障知情同意原则的唯一途径 良好的医患沟通是引导病人排除心理障碍、增强治疗信心的有效途径，也是增进医患双方相互理解、相互信任的基础［13］。对于近视矫正手术术前的医患沟通具有极为重要意义，但由于近视角膜激光矫正手术往往是批量化的手术，较难完成针对每位病人术前的充分沟通。

对手术并发症的充分了解是每一位病人的权利，符合伦理学尊重的原则，即医师必须尊重病人的知情同意权。因此，术前沟通最重要的即为交待手术的并发症。眼内人工晶状体植入矫正近视的手术不切削角膜，在眼内前房或者后房植入一片凹透镜，手术具有可逆性。但这种内眼手术具有一切内眼手术的分险，如最严重的眼内感染。角膜激光手术是一种眼表的手术，相对较安全，可以在门诊进行，但也存在诸如术中的切削不理想，角膜瓣游离、破碎等情况发生的可能，术后也可能发生角膜层间的炎症、感染等。导致术后视力不理想的欠矫和过矫也是相对常见的并发症。

总之，近视病人不同于其他疾病，大部分人可以通过非手术方式矫正。只有通过评估手术的收益大于非手术的收益，即满足伦理学对病人有利的原则，且只有在病人完全理解手术可能造成的风险时，才可以进行手术治疗。

3 准确把握手术适应证是保障病人利益的重要环节

3.1 详细的病史资料和术前检查是筛选手术禁忌证的关键 一些全身性的疾病是角膜屈光手术的禁忌证，如胶原血管病、瘢痕体质等，会造成角膜愈合不良、瘢痕形成而影响视力。对于此类病人，需要在术前病史资料询问及体检时及时发现，改用佩戴接触镜等非手术方式矫正。眼部本身疾病，如泪腺、泪囊的炎症，严重的干眼症、青光眼、葡萄膜炎、视网膜疾病等都是角膜手术或者有晶状体眼人工晶状体植入手术的禁忌证，需要进行严格的术前检查。还有一些角膜特殊的疾病，如顿挫型的圆锥角膜，即使进行了角膜地形图检查也很难发现，需要进行一段时间的观察随访才能确诊。眼部专科检查设备的不断更新为手术安全性提供了有力的保障，而医务人员精益求精精神和对病人极端负责的态度是保证病史资料详实和术前检查精确的前提。

3.2 手术方式的个体化选择是降低手术风险的重要环节 近视病人的眼球条件和屈光状态因人而异。因此，如何确定每位病人所适合的手术方式需要经过详尽的术前检查和评估加以确定。确保病人术后达到最理想的裸眼视力是屈光手术医生不断追求的目标，高超的医疗水平是高尚医德医风的物质基础［14］。近视手术高超的医疗水平体现在每位病人都能够通过手术治疗达到或者超过预期的术后非矫正视力，而术前检查评估、选择适合的手术方式是这一切的基础。人工晶状体植入适用于高度近视同时角膜偏薄的病人。角膜屈光手术对病人术前的角膜厚度有一定的要求，最重要的是保证病人术后的角膜有足够的厚度，不至于在眼压的作用下发生医源性的角膜扩张症。

4 规范近视矫正手术中伦理问题的具体措施

4.1 建立和完善医疗机构和医务人员的规范化管理制度 医疗机构及其医务人员的行为涉及病人的健康。因此医务人员不仅要遵守我国的法律、法规，还要严格执行各项医疗规章制度和操作规程。用于矫正近视的角膜屈光手术设备为价格昂贵的医疗设备，国家制定了大型医疗设备管理规定，相关从业人员需通过相应的培训和考试方能上岗执业［15］。从事近视激光手术的医师还必须是综合业务过硬的眼科医师，熟悉除角膜屈光手术之外的眼科基础及临床知识，尤其对角膜病的病理生理掌握扎实，才能及时发现和处理可能存在的并发症，保证手术的安全性。此外，从业医务人员还必须进行医学心理学、医学伦理学的培训和考核，并时刻注意在具体工作中的应用。

4.2 加强医德医风建设和医务人员的职业教育随着生物医学模式逐渐转变为“生物-心理-社会”的新型模式，我们对医患关系的认识更加理性、丰富和科学。医务工作者在从医行为中不仅需要能够治疗疾病，更需要重视病人的社会心理因素，应时刻认识到医学活动中面对的不仅是单纯的疾病，而是具有复杂社会性的人［16］。从事近视矫正手术的医务人员面对着的是因为各种原因渴望摘除眼镜的近视病人，只有充分地站在病人利益的角度上、详细的分析手术的利弊，才能充分地建立医患信任，提高病人的满意度。在具体的工作中，可以通过以下几个方面进行:①组织学习。利用多种形式学习有关“生物-心理-社会”的新型模式的理论文章，通过系统及时的学习，更新知识、提高水平，培养正确的观念。②树立典型。先进人物是道德规范的模范执行者和集中体现者，应经常组织医务人员学习医德医风高尚的典型人物，不断提升自身的思想道德水平。③强化制度。建立各种有利确保医疗质量的制度，开展病员问卷调查，设立医德医风举报电话等，建立监督机制，使医务人员自觉把病人的利益放在首位、不断提高病人的满意度。

4.3 坚持开展继续医学教育，不断提高医务人员的业务水平 矫正近视的手术方法、手术仪器以及最新研究成果的发布都是临床医学领域中近十年中发展最为迅猛的部分。准分子激光、飞秒激光的精确切削使角膜屈光手术产生了质的飞跃。角膜地形图、眼前段分析系统、相差分析仪、眼前段光学相干断层分析等检查设备的问世也为手术的精确性和安全性提供了有力的保障。作为屈光手术的医师和技术人员应及时地了解并掌握这些新仪器的原理、使用和诊断方法，为病人提供最先进的诊疗服务。应加强对从业医务人员的继续医学教育、建立考核和评分制度，使其专业知识和技能能够及时更新、尤其对近视激光手术的准确预测性和安全性的最新研究进展能够充分追踪和学习，更好地满足临床需要。

4.4 避免近视矫正手术的过度商业化 近视矫正手术，尤其是角膜激光手术，在大多数国家都排除在医疗保险的覆盖范围之外，属于病人自费、医疗机构盈利性项目。由于近视手术的高收益性，不少医院在如何提高近视手术的手术量上下足了功夫。无论在国内和国外都可以看到很多关于准分子激光和飞秒激光角膜屈光手术的广告宣传。这种医疗行为的过度商业化将产生严重影响，使得医疗过程过度渗入利益化的因素，对医疗的公益性产生了负面影响［17］。昂贵的诊疗费用提高了患者对于疗效的预期，从而为医患关系问题的出现埋下伏笔。其次，近视矫正手术的过度商业化扭曲了医疗机构在病人心目中的印象，使医疗机构救死扶伤、治病救人的形象受到一定的影响。因此，如何避免近视矫正手术的过度商业化是眼科屈光手术医师以及卫生管理者需要思考的问题。

综上所述，有关近视矫正手术的伦理学问题正引起越来越多医师、病人以及管理者的重视。充分重视和认真对待这些问题有助于近视矫正手术健康有序地发展，为更多的近视病人带来健康。

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