女性生殖器结核的诊断和治疗

陈美群，龚美琴，高浩成(综述)，高雪梅(审校)

(四川大学华西第二医院妇产科，成都 610041)

女性生殖器结核(female genital tuberculosis,FGT)是由结核杆菌侵入机体后所致的生殖器官的变态反应性病变,为全身结核的一种临床表现,又称结核性盆腔炎。常继发于全身其他部位结核，如肺结核、肠结核、腹膜结核等。多见于20～40岁妇女,也可见于绝经后老年妇女。按病变累及部位,可分为输卵管结核、卵巢结核、子宫内膜结核及宫颈结核等。因其临床表现缺乏特异性，且常规检查方法的特异度不高，故早期诊断率低，其最佳诊断方法尚有待于进一步研究。现在主要的治疗方式为抗结核药物治疗、介入治疗及手术治疗。

1 流行病学表现

根据WHO统计2012年全世界新发结核病患者多达870万，而因结核病死亡人数达140余万[1]。在全身结核疾病的发病率中,FGT仅次于肺结核,居全身结核的第2位。FGT约占全身结核的1.32%，占全部妇科疾病的0.2%～2.0%[2]。近年来,因耐多药结核菌的流行、艾滋病的增加、器官移植、免疫抑制剂的使用、外来移民的增加以及对结核病未予足够的重视,致结核分枝杆菌感染难以得到有效控制，FGT的发病率亦有上升趋势。结核杆菌感染肺部后,大约1年内可感染内生殖器,约10%的肺结核患者伴生殖器结核。据文献报道因输卵管黏膜有利于结核杆菌的潜伏感染,故结核杆菌最易侵犯的部位是输卵管(90%～100%),其次是子宫内膜(50%～80%)、卵巢(20%～30%)、宫颈(10%～20%)[3]。

2 病因和分类

FGT主要由肺结核经血行感染输卵管传播,然后下行至子宫内膜，其次为腹膜结核、肠结核直接蔓延所致，而消化道结核通过淋巴管传播及男性泌尿系结核通过性交直接传播均较少见。因结核杆菌感染引起的四型变态反应可致输卵管、子宫内膜、卵巢等脏器器质性破坏,机体免疫功能紊乱,而青春期正值生殖器官发育阶段,结核菌易经血行传播，生殖器易被感染，故到育龄期患者常伴不孕、宫外孕、流产和卵巢功能早衰等并发症[3]。FGT发病原因可分为以下两类。①原发性感染：一般多为男性泌尿系的结核杆菌,通过性交感染女性。当女性的外阴皮肤或阴道黏膜有损伤时,在性交时男方结核杆菌将直接感染女性的破损处。②继发性感染：常继发于自身其他的结核病灶，如肺结核、肠结核、腹膜结核、淋巴结核、骨结核、泌尿系结核等。

3 临床表现

FGT患者的临床表现常缺乏特异性,可表现为不孕、月经紊乱、下腹胀痛、腹水、盆腔包块等症状与体征，体检时可发现附件区增厚、可触及条索状或不规则包块，当伴腹膜结核时,腹部触诊可有柔韧感。若结核病变累及宫颈、阴道和外阴时，局部可见溃疡或乳头状增生，易被误诊为性传播疾病，甚至癌变。据文献报道，年轻患者65%～70%伴不孕，50%～55%伴下腹痛，20%～25%伴月经紊乱[5]。老年患者则常表现为附件肿块伴腹水,包块多为囊性,活动受限,且伴血清糖类抗原125(CA125)升高，易误诊为卵巢癌。有研究者发现，临床诊断FGT的误诊率高达59.4%～78.6%[6]。活动期结核患者可有结核病的典型表现,如低热、盗汗、乏力、消瘦、全身状况差等,或出现合并全身其他脏器结核的表现。

4 辅助检查

4.1超声检查 与其他影像检查方法比较，超声具有简便、价廉、无创、可反复多次检查等优点，已成为FGT诊断必不可少的检查方法。王琴等[7]报道超声检查结果可分为6类:①无子宫及卵巢图像异常,仅有腹水;②无子宫卵巢图像异常,双侧输卵管轻度增粗(外径介于15～20 mm)伴腹水;③无子宫双卵巢图像异常,双侧输卵管显著增大(外径>20 mm),呈团块状伴或不伴腹水;④子宫无异常,单侧或双侧卵巢囊性增大伴或不伴腹水;⑤单侧或双侧卵巢混合性或实性增大伴或不伴腹水;⑥单侧或双侧附件囊性、混合性或实性增大伴上腹部图像异常。Jain等[8]报道，肠系膜、腹膜、网膜增厚为腹腔结核的典型症状,肠系膜回声增高或腹主动脉旁淋巴结增大为结核的另一表现。但因FGT的超声表现多样化，极易误诊为卵巢癌或其他女性生殖器官病变，有报道称，B超误诊率可高达71.4%(10/14)[9]。因此，临床上应结合其他相关辅助检查，以提高对FGT的早期诊断率。

4.2胸腹部X线平片 对临床上怀疑FGT的患者均应常规行胸部X线检查,以便发现其原发病灶。但有些FGT患者,其原发灶已愈合，必要时须行胃肠系统及泌尿系统拍片或腹部X线检查，有结核灶时常显示有孤立的钙化灶。

4.3子宫输卵管碘油造影 国外一项研究显示，子宫输卵管碘油造影与宫腔镜、盆腔彩超相比更易于发现和诊断子宫内膜结核[10]。子宫输卵管造影若显示宫腔变形、粘连、挛缩;输卵管腔多处狭窄呈串珠状或管腔细小、僵直,远端阻塞,常提示FGT。

4.4CT、MRI 结核性腹膜炎的特征性影像改变包括腹水、腹膜增厚伴或不伴腹膜结节、大网膜肿块、肠系膜增厚、肠管或肠系膜粘连以及增大的淋巴结[11]。此外,在对比增强MRI显像中,静脉注射造影剂后延迟15～20 min,腹水可能出现强化[12]。国外有报道称，用18氟脱氧葡萄糖做造影剂行正电子发射计算机断层扫描/CT检查，对伴有输卵管、卵巢包块的生殖器结核诊断的准确性与腹腔镜检查或开腹探查相似[13]。

4.5诊断性刮宫 诊断性刮宫(诊刮)是早期诊断FGT最常用的方法。子宫内膜分段诊刮应在经前1周或月经来潮12 h内进行,特别是两侧宫角处内膜组织,所获标本应同时送组织学和细菌学检查。如切片中见到结核性病变即可确诊，但阴性结果也不能排除结核的可能，尤其是宫腔小而坚硬，无组织刮出。而临床高度怀疑子宫内膜结核者可在3个月后复查,如经3次内膜检查均为阴性,可认为无内膜结核存在[14]。

4.6组织病理 盆腔结核病理切片可见结核结节及干酪样坏死，为确诊结核的金标准。如宫颈、阴道、外阴存在病灶者,均应作活检以明确诊断[15]。文献报道腹腔镜下病理活检确诊率仅为46%(23/50),病理活检阳性率低与病程后期结核结节纤维化、玻璃样变等非特异性病变代替有关[16]。

4.7腹腔镜检查 直视下明确诊断已成为FGT早期诊断的有效方法。腹腔镜下可见肠管、大网膜及内生殖器广泛致密粘连,盆腹膜、肠管、大网膜、子宫、卵巢及输卵管浆膜面可见散在的灰白色粟粒样结节,子宫、输卵管表面充血水肿,组织的浆膜面有呈毛糙状渗出物附着,输卵管伞端多数不闭锁并外翻,管腔内有干酪样坏死物质外露,部分患者输卵管与子宫、盆腹膜致密粘连,形成炎性肿块或包裹性积液,卵巢不能暴露[17]。

4.8分子生物学检查 ①酶联免疫吸附法或酶联免疫斑点法：基础是抗原或抗体的固相化及抗原或抗体的酶标记，可检测结核多种抗原、抗体以及免疫复合物。Pai等[18]对13项研究进行了Meta分析，结果显示酶联免疫斑点法的综合灵敏度为90%。在免疫力低下的人群中，依然能维持较高的敏感性。且在结核的隐性感染治疗评价以及活动性与潜伏性感染的鉴别中也有一定的诊断价值。但其价格昂贵，操作不如皮肤试验简便，尚缺乏大规模的临床试验及评价。②聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)：是一种根据DNA复制原理而设计的体外DNA或RNA扩增方法。近年来有越来越多的报道采用PCR监测结核杆菌，据报道其灵敏度和特异度分别可达59%和92%[19]，是一种简便、快捷的诊断方法。但临床应用时因选择检测的标本不同和核酸提取方法的差异会使PCR检测的特异性和敏感性存在显著的差别，可作为常规实验的补充。③荧光定量PCR：是在常规PCR基础上加入荧光标记探针来实现其定量功能的。据报道不仅具有普通PCR的高敏感性,且由于荧光探针的应用,还具有DNA杂交的高特异性和光谱技术的高精确性,克服了常规PCR的许多缺点,阳性率为61.5%,特异度可达100%[20]。④结核分枝杆菌直接扩增检测：联合使用rRNA(核蛋白核糖核酸)扩增方法和杂交保护法；与培养相比较,其敏感性和特异性均较高，我国学者报道，检测痰标本的灵敏度和特异度分别为98.5%和95.0%,阳性预测值和阴性预测值分别为95.0%和98.5%[21]。但因结核分枝杆菌直接扩增检测费用较高,故不适宜作为常规筛查方法。⑤结核抗体蛋白芯片:该方法从患者血清分离到结果的分析和判定不超过15 min，既可检测单个患者的血清，也可检测大批量的血清标本，降低了试验的成本，具有简便、快速、大量、成本较低、敏感性高和特异性强等特点，其灵敏度和特异度分别可达62.50%和96.43%[22]。

4.9其他检查 刘春云等[23]汇总17个研究显示腺苷脱氨酶升高对结核性胸腔积液诊断的灵敏度和特异度均可达86%。刘宝瑛等[24]报道用噬菌体法检测白带中的分枝杆菌，86例患者中噬菌体法45例阳性,阳性率为52.3%,特异度为100%。涂片抗酸染色镜检,涂片法的优点是简便、快速、价廉,送检当天出结果。缺点是敏感性低,特异性差,不能区分结核杆菌和非结核分枝杆菌。结核分枝杆菌纯蛋白衍生物皮肤试验，简单快速但不能区分结核分枝杆菌感染、接种卡介苗和环境分枝杆菌感染者[25]。结核杆菌培养虽是结核的确诊方法,但结核杆菌培养阳性率仅50%左右,且需6～8周时间,待结果出来已延误了诊疗时机。快速培养亦需1周左右[26]。在结核活动期红细胞沉降率常增快,且与结核病变活动程度呈正相关，但因其缺乏特异性仅可作为参考指标。CA125升高可作为参考指标,但亦缺乏特异性，需结合其他辅助检查。

5 治疗方案

5.1抗结核治疗 FGT一旦明确诊断,首选化学药物抗结核治疗,需严格遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则,制订合理有效的化疗方案。药物治疗可减轻炎性反应,促进病灶吸收,使病灶处于稳定状态,粘连易于分离，系统化药物治疗的疗效可达90%[2]。FGT的治疗方案与肺结核相同；美国胸科协会[27]推荐使用标准短程化疗方案为:异烟肼、利福平6个月,前2个月加用吡嗪酰胺。据《中国结核病防治规划实施工作指南》中制订的方案:强化期使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，隔日1次,共2个月；继续期使用异烟肼，利福平，隔日1次,共4个月。

5.2药物联合治疗 有报道称，冻干治疗用母牛分枝杆菌菌苗(微卡)与常规化疗药物联合治疗与仅行化疗药物治疗相比，治疗的有效率明显提高,且不良反应少,是一种理想的治疗方案[28]。

5.3介入治疗 对于包裹性结核病灶因全身抗结核治疗包裹内局部药物浓度低,病灶不易吸收，疗效较差。而超声引导下穿刺安全、易操作,在治疗对全身用药难以治愈的包裹性结核病灶时值得临床推广。田海燕等[29]报道，在超声引导下抽液后局部注射异烟肼、氟美松并联合全身抗结核治疗，疗效好,病情不易反复,有效率可达88.89%(32/36)。

5.4中药治疗 盆腔结核属祖国医学积聚、腹痛范畴。多为湿热之邪壅滞肠中,气机不畅,传导失常所致,湿热互结,浊水停聚,积液形成,故治宜清热解毒,消肿散结,调气行血为主。有报道称，红藤汤治疗每日1剂,水煎灌肠；同时配合服用雷米封0.4 g/d,利福平0.45 g/d,吡嗪酰胺1.5 g/d,乙胺丁醇1.0 g/d或对氨基水杨酸钠8.0 g/d。治疗1个月观察疗效，总有效率可达94.74%(36/38)[30]。

5.5手术治疗 因药物治疗可以起到很好的效果且手术治疗可能导致感染扩散，故仅当FGT患者出现下列情况时考虑手术治疗[2]：①盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退;②治疗无效或治疗后又反复复发者;③盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者;④子宫内膜结核病变严重、内膜破坏广泛、药物保守治疗无效者。美国胸科协会[27]指出，生殖器结核的手术治疗仅适于巨大卵巢输卵管脓肿形成。手术范围宜个体化，当患者需要手术治疗时，必须提前1～2周用抗结核药物预防治疗；手术前还应作好肠道准备；手术需在月经中期进行，且术后需继续抗结核治疗6～12个月。在药物治疗时施行手术可降低手术难度，且FGT的发病率和病死率均可减少。手术治疗的目的：①明确诊断；②清除病灶。现多以腹腔镜探查手术为主；因腹腔镜创伤小,且具有广角、高清晰度的优点,准确、高效、快速，除可了解输卵管的通畅度，尚可全面检查盆腔、腹腔,包括阑尾、大小肠浆膜面等；且有放大作用,直径1～2 mm的粟粒样结节均可发现；可达到诊治结合的目的，为治疗提供有益的依据,避免过度治疗[15]。对于年轻女性应尽量保留卵巢功能。对病变局限于输卵管而又有生育要求者可行双侧输卵管切除，保留卵巢及子宫，术后可行辅助生殖治疗。对于45岁以上患者,不论病情轻重均宜行全子宫与双附件切除术,以避免复发。对病情较重、卵巢输卵管致密粘连、形成较大包块手术无法将其分离的患者,则无论年龄大小,均须行全子宫与双附件切除术[31]。

5.6辅助生殖术及妊娠率 体外受精-胚胎移植是结核性不育患者获得妊娠的最好选择,尤其是对病灶局限于输卵管、卵巢的患者。1985年体外受精-胚胎移植开始被用于治疗盆腔结核引起的不孕。Kim等[32]对54例结核性不孕患者的135个体外受精-胚胎移植周期进行研究发现,盆腔结核组的总妊娠率与非结核性输卵管炎组没有明显差异。Jindal等[33]研究也表明，在早期还没有出现输卵管及子宫内膜受损的情况下给予抗结核治疗，结核组总妊娠率[59.8%(101/169)]与非结核组总妊娠率[60.9%(167/274)]无明显差异。但当病变累及子宫内膜、宫腔粘连时,妊娠率下降。此时FGT患者应先完成抗结核治疗，再使用雌激素治疗3～6个月促进子宫内膜恢复，然后行腹腔镜和宫腔镜检查。腹腔镜可用作采卵,宫腔镜评价宫内情况和松解粘连,以尽可能提高体外受精-胚胎移植成功率[34]。Tripathy[35]研究也显示，抗结核治疗后仍闭经或月经量少者以及子宫内膜活检示内膜萎缩或干酪样病变者其妊娠率为0%。可见当FGT患者仅为输卵管受累时,在辅助生殖技术的帮助下其受孕率无明显影响，但当子宫内膜受累时,FGT患者的妊娠难度将增加。

6 结 语

因FGT的发病率上升且对患者的危害极大，应提高对其的早期诊治，据患者的临床表现(腹痛、腹盆腔包块、发热、月经紊乱、不孕)及过去或现在是否有结核病史或家族结核病史，结合相关的辅助检查,如X线、B型超声、CT检查甚至内膜诊刮及病灶活检等。若临床上仍不能明确诊断而又高度怀疑结核者可行诊断性抗结核治疗，以提高早期诊治率，改善患者的预后。

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