军人角膜屈光手术

肖建和 李世洋 蒋华

军人是一种对视觉功能要求较高的职业，然而伴随着现代社会发展和科技进步，青少年近视的比例却在急剧升高，从而导致适龄参军青年中出现大量近视患者［1-3］。从20世纪80年代开始，放射状角膜切开手术(radial keratotomy，RK)作为第一个角膜屈光手术曾经给很多近视患者带来福音，并逐渐在军人中应用。此后准分子激光光学角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)、激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)、激光上皮下角膜磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)等手术方式逐渐发展成熟，并在军人中广泛应用。本文就军人屈光不正和角膜屈光手术现状、目前存在的问题进行综述。

1 军人屈光不正和角膜屈光手术现状

军人中屈光不正情况各个国家和地区差别较大。我国台湾一份调查表明［1］军人中近视患者占86.1%，平均屈光不正度为－3.66 D，平均眼轴长度为25.40 mm。韩国对19岁军人的调查结果中近视占96.50%，其中高度近视占 21.61%［2］。美军空军人员的调查显示［3］41%飞行员和54%的其他人员需要眼镜提高视力以完成飞行任务，主要为中低度近视。波兰对军人长达 12 a的调查显示［4］，至少13.2%的军人有视力障碍，其中12.0%为屈光不正，在屈光不正中75.8%为近视;另一份波兰军队的调查显示［5］21.68%的军人有屈光不正，其中大部分为近视。以色列军队的调查显示［6］在 1998年仅有0.08%的军人在入伍前行屈光手术，而在2005年增加到0.49%，军人中屈光不正患者中73.5%在入伍前行屈光手术，其余应用眼镜矫正。对丹麦军人调查中近视患者占 12.8%［7］，其中高度近视 0.3%。

RK手术作为第一个临床应用的角膜屈光手术，因其90%厚度的角膜切口严重降低眼球耐受外力的强度［8］，随着激光角膜屈光手术的发展成熟而逐渐被淘汰，但在军队中仍有个别既往行 RK手术的服役人员。PRK手术最初引入美国军队时带着很多疑问［9］，经过多年实践积累证实其有效且安全［10］，如今已经成为美军中最重要的手术方式［11-13］，虽然比例逐渐在减小，但仍在空军7个屈光中心中占82%，海军8个屈光中心中占50%，陆军14个屈光中心中占74%。LASIK手术被批准临床应用以来因其较PRK有手术恢复快、术后疼痛少、用药时间短、无Haze困扰等显著的优点［14］而迅速成为最流行的术式，但由于军人职业的特殊性和担心角膜瓣的并发症，LASIK在美国军人中应用较少，近年来有增多趋势，在空军7个屈光中心中占18%，海军8个屈光中心中占50%，陆军14个屈光中心中占26%。LASEK手术在一定程度上改进了PRK手术，吸取了LASIK手术的一些优点［14］，但也有研究认为没有多少意义［15］，因此实际在军人角膜屈光手术应用也很少，在一些研究中报道仅占8.7%［13］，其他LASEK手术的改进术式EPI-LASIK和LASIK手术的改进术式前弹力层下激光角膜磨镶术(sub bowman keratomileusis，SBK)应用也很少［11-12］。飞秒激光相比机械刀和准分子激光切削的精确性得到进一步提高，美军所有屈光手术中心均有飞秒激光制瓣设备辅助行LASIK手术［11-12］，取得更好的手术效果。全飞秒激光角膜镜片取出术(femtosecond lenticule extraction，FLEX)或微小切口基质透镜切除术(small incision lenticule extraction，SMILE)相比准分子激光角膜屈光手术有更好的精确性和安全性［16-17］，然而大样本的军人全飞秒手术资料未见报道。

我国人口众多，兵源丰富，因此征兵标准对视力要求较高，特别是一些特殊兵种如潜艇、空降专业仍不接收行角膜屈光手术后的应征者，虽然2003年国防部颁布的《应征公民体格检查标准》降低了视力标准，并允许接收准分子激光手术后半年以上且无并发症的应征者。有关我军屈光不正现况和角膜屈光手术现况资料很少，仅有的调查样本量比较小或者结果不够明确［18-22］。张颖等［23］对 15 家军队医院2001年1月至2005年12月住院军人716例眼外伤调查发现既往行角膜屈光手术23例，机械性眼外伤18例中行LASIK者13例，PRK者1例，RK者4例。陈梅珠等［24］对东南沿海地区战士LASIK术后22例眼外伤进行调查，角膜瓣移位16眼(72.72%)。张洪勋等［25］2005年在498名新兵复检中调查发现有29人在入伍前曾行准分子激光近视手术(LASIK手术)，占5.82%。我们对27家军队医院2006年1月至2010年12月1131例眼外伤住院军人调查中［26］发现有角膜屈光手术史78例，占6.90%;人数逐年快速增多，其中2006年4例，2007年10例，2008年17例，2009年21例，2010年26例;行 LASIK的占92.31%，PRK 占 3.85%，RK 占 3.85%。角膜屈光手术的比例明显增高，并且主要为LASIK手术，一方面由于我国军人近视矫正手术大部分是在入伍前进行，而LASIK手术对比PRK手术的优越性无疑会成为最好的选择;而另一方面外伤容易导致LASIK角膜瓣的并发症如移位、溶解甚至缺失等发生。由于我国军队体制的特殊性和征兵标准的限制，在很多军队医院虽然有很好的角膜屈光手术设备，但主要为地方病源服务［27］，并没有显现出军队特色。

2 军人角膜屈光手术后存在问题

在一定程度上允许行角膜屈光手术应征者入伍或者为现役人员中屈光不正者行角膜屈光手术是无奈之举，因为行角膜屈光手术人群相对正视人群总会有一些问题存在。马成等［21］对我军宁夏和北京部分地区野战部队行近视矫正手术的658名新兵随访2 a，发现其中有74人(11.25%)不符合军人体检标准，主要包括视力不合格、角膜疾病、眼底疾病、高眼压等;有273人(41.49%)眼部有潜在疾病隐患，主要包括干眼症、眩光、周边视网膜格子样变性及蜗牛迹变性等。而Hammond等［13］对美国陆军2000年至2003年的调查表明夜间视物困难、LASIK角膜瓣移位、干眼等并发症并不常见，对军事作业能力并无不良影响。

RK手术虽然已经被淘汰多年，但当初行RK手术的现役人员仍面临外伤后易发生眼球破裂的潜在风险［28］。王殿义［29］报道了 1例战士 RK 术后外伤导致原角膜切口裂开，晶状体脱出。鲍春华［30］也报导了1例战士RK术后外伤导致原角膜切口裂开。张颖等［23］对15家军队医院2001年1月至2005年12月716例住院军人进行眼外伤调查发现4例曾行RK手术，均导致眼球破裂。我们对27家军队医院2006年1月至2010年12月1131例住院军人眼外伤调查发现［26］曾行 RK手术的3例，其中2例出现眼球破裂。

LASIK角膜瓣并发症，特别是外伤导致瓣移位、瓣皱褶、瓣溶解甚至瓣丢失一直限制着这种术式在军人中的应用［31］。我们对27家军队医院2006年1月至2010年12月住院军人1131例眼外伤调查发现［26］72眼曾行LASIK手术，其中69眼为机械性眼外伤，29眼出现外伤性角膜瓣的并发症(21眼瓣移位，6眼瓣皱褶，2眼瓣溶解或丢失)。2000年至2003年对美国陆军调查发现有10眼出现角膜瓣相关并发症［13］，但考虑到只有5%～10%的军人在陆军眼科屈光手术中心就诊，实际外伤性角膜瓣并发症发生可能远多于文献报道。Thomas等［32］报道了1例飞秒制瓣外伤后发生瓣丢失的军人，视力下降到20/400，上皮愈合后恢复到20/15。

Haze是 PRK手术后常见的并发症。Thomas等［33］对美国海军的一份调查显示，在 2004年到2006年193例(362眼)中，9眼出现2级和2级以上角膜Haze。Dennis等［34］研究发现虽然 PRK术后轻微的Haze不影响视力检查结果，在复杂光线干扰下视力下降，对比敏感度在正常环境和复杂光线干扰下均下降，影响作业能力。

干眼和夜视障碍是角膜屈光手术后常见的并发症，但有关军人角膜屈光手术后的报道很少。Schallhorn等［10］报道最初在美国海军实施PRK手术的30例患者中，眩光测试显示光散射增加，有1例出现严重夜视障碍。Vignal等［35］对法国军队角膜屈光术后的调查表明干眼和夜视障碍最常见。

Davis等［36］报道了美国空军一名飞行员在施行PRK术后出现激素性高眼压，从而导致永久性停飞，建议手术时要考虑手术的风险。

3 军人角膜屈光手术的研究

有关军人角膜屈光手术的研究大部分和其他非军人的研究相同，只有一部分具有军队特色，而这部分恰恰是军人角膜屈光手术的研究重点。

Bower等［37］对比了行 PRK和 LASIK军人术前和术后应用M-16A2步枪夜间射击能力的比较，无论用金属瞄准还是夜视镜，术后都有明显提高。Dennis等［34］应用对比敏感度评估美国空军人员PRK手术的视觉功能，认为对比敏感度的下降可能代表真正的视觉功能下降。Edwards等［38］评估了应用 brimonidine tartrate滴眼液改善6例角膜屈光手术后患者夜间视力障碍，在滴眼后1 h，患者对比敏感度视力提高;应用1个月后，对比敏感度视力明显提高。Van Bree等［39］运用杂光测试对198例(373眼)角膜屈光术后军人进行筛查，其中9%(33/373)在2.0以上，2%(7/373)在 3.2 以上，12%(45/373)超过正常人群0.2个对数单位，建议应用此项检查协助职业选择。Van de Pol等［40］观察20名美军直升机飞行员行PRK和LASIK术后恢复情况，19名在术后1个月回归飞行岗位，1例因PRK术后Haze出现明显的视觉不适。Morse等［41］对370名行LASIK术后的军人调查发现，有抑郁症状的患者对最终视力不满意率高。

对于一些不能行角膜屈光手术的军人，一些屈光手术医师开始尝试眼内人工晶状体植入［42-43］，取得一定成果。

我国目前对军人角膜屈光手术的研究非常少，我们兵源相对丰富，但近视的问题近年来逐渐严重，加上入伍体检中对角膜屈光手术并没有做到严格把关，因此应尽快加强我国军人角膜屈光手术的研究，进而提高部队的战斗力。

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