无喉患者食管发音的影像学表现及临床意义

郭 艺GUO Yi

李敏健1LI Minjian

郭镇平2GUO Zhenping

余 林1YU Lin

无喉患者食管发音的影像学表现及临床意义

郭 艺1GUO Yi

李敏健1LI Minjian

郭镇平2GUO Zhenping

余 林1YU Lin

目的探讨无喉患者食管发音的X线造影表现及临床意义。资料与方法采用食管吞钡造影检查对比分析5例无喉食管发音成功者（食管发音组）与5例健康志愿者（对照组）在不发音与发“依”音时的食管及下咽的影像学特征。结果不发音时，食管发音组下咽-食管上段呈轻度充气状态，食管入口欠平顺、光滑；对照组下咽-食管上段基本无气体积聚，食管入口平顺、光滑。发“依”音时，食管发音组下咽-食管上段呈明显的储气袋，食管入口后壁明显前凸呈指样压迹；对照组下咽-食管上段仅有少量气体充盈，食管入口平顺、光滑。结论无喉食管发音成功者的咽-食管上段储气及食管入口的形态改变明显，这种改变是无喉患者成功应用食管发音的形态学基础，具有重要的临床意义。

喉切除术；言语，无喉；言语，食管；发声；放射摄影术；钡

食管发音法是无喉患者发声的非手术言语康复的有效方法之一，成功率达80%～90%[1]。而有关无喉患者食管发音成功者的下咽-食管影像学改变的检查、观察及随访鲜有报道。本研究通过应用食管吞钡造影对无喉食管发音者进行检查，观察其下咽食管上段及食管的影像学改变，并与健康志愿者进行比较，初步探讨无喉患者食管发音的X线造影表现及临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 1993～2010于广州医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科住院行全喉切除术的93例喉癌患者，其中5例在株洲市无喉者语言康复中心接受训练，实现食管发音（食管发音组），均为男性；年龄45～72岁，平均（61.2±9.2）岁；接受食管发音法训练3～8周，应用食管发音法2～14 年。选取5例健康志愿者作为对照组，均为男性，年龄45～58岁，平均（52.6±4.5）岁；志愿者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用影像存储和输送系统、GE Prestige II多功能数字化胃肠机，受试者检查前均空腹8 h，先行颈段及胸段食管侧位X线检查，观察喉咽部、喉和气道；再行正、侧位食管吞钡造影检查，钡剂浓度为100%～200% W/V。比较两组受试者在不发音（正常吞咽）和发音（发“依”音）时的影像学表现，动态观察其充盈相、黏膜相和双对比相，并采用局部点片或连续点片（2帧/s）的方式收集所有受试者的图片，分析食管发音组与对照组的X线造影表现及差异。

2 结果

2.1 食管发音组X线造影表现 食管发音组患者侧位X线示喉咽部及气道呈塌陷征，缺喉，可见气管造瘘（图1A）。食管吞钡造影检查示会厌谿、梨状窝形状改变呈囊袋状（图1B）；不发音时咽-食管上段呈轻度充气状态，食管入口略欠平顺、光滑，食管后壁轻微肥厚前凸（图1C）；发“依”音时下咽-食管上段见大量气体充盈、积聚潴留，管腔扩张呈袋状，食管入口不同程度地局部收缩呈细线样，食管后壁肥厚、明显前凸，形成指样弧形压迹（图1D、E）。

患者1应用食管发音14年，食管入口改变最明显，其发“依”音时侧位X线示食管入口后壁前凸深度达1.2 cm；患者5应用食管发音2年，食管入口改变轻微，其发“依”音时侧位X线示食管入口后壁前凸深度0.2 cm。见表1。

图1 男，72岁，食管发音14年。A.侧位X线示无喉室结构（箭），气管造瘘（箭头）；B.正位不发音吞钡造影示会咽谿、梨状窝形状改变呈囊袋状（箭）；C.侧位不发音吞钡造影示食管入口轻度前凸（箭）；D.正位发“依”音吞钡造影示大量气体潴留在下咽-食管上段，管腔扩张呈袋状，食管入口局部明显收缩（箭）；E.侧位发“依”音吞钡造影示食管后壁显著肥厚、重度前凸（箭）

表1 5例患者食管发音时间及X线造影改变

2.2 对照组X线造影表现 侧位X线清晰显示对照组喉咽部、气道，喉的喉室、声门上区、声门下区（图2A）；食管造影检查能清晰显示会厌、会厌谿和梨状窝，不发音时下咽-食管上段除少量气体外，多半无气体积聚，食管入口在不发音和发“依”音时基本相似、均平顺光滑，厚薄一致。见图2B～E。

图2 男，56岁。A.侧位X线示正常喉室（箭）、声门上、下区等结构；B.正位不发音吞钡造影示会厌谿、梨状窝形状无改变（箭）；C.侧位不发音吞钡造影示食管入口平顺、光滑（箭）；D.正位发“依”音吞钡造影示下咽-食管上段有少量气体，食管入口无明显收缩（箭）；E.侧位发“依”音吞钡造影示食管入口平顺、光滑（箭）

3 讨论

喉癌发病率约为0.77%，病死率约为0.62%[2]，喉癌位于耳鼻咽喉恶性肿瘤的第3位[3]，男性恶性肿瘤的第11位[4]。全喉切除术是目前治疗喉癌，尤其是晚期喉癌的主要方法，占喉癌手术治疗的50%～60%[5]。全喉切除术后患者丧失发音功能，生存质量下降[6]。因此，对无喉患者进行后续的言语康复治疗才是完全治疗[7]。

目前，全喉切除术后语言康复治疗方法主要包括人工喉、发音重建手术及食管发音3种[8]。电子喉是常用的人工喉，发音成功率高达98%[9]，但音色似机器人，伴少量杂音，且不方便携带[5]。发音重建手术成功率达80%[10]，可经1次或2次手术完成，但由于需行2次手术，且术后存在误吸误咽[11]等手术并发症，不易为患者接受。自1828年Reprand在1例先天性声门闭锁患者身上观察到食管发音[12]之后，陆续有研究报道将食管发音应用于全喉切除术患者。20世纪50年代后，我国山东、上海、北京、广州等省市的医院陆续开展全喉切除术后食管发音言语康复治疗，成功率为80%～90%[13]。湖南省株洲市无喉者语言康复中心自2000年成立以来，已接受258例无喉患者进行语言康复训练，其中男248例，女10例，成功率达96.9%。食管发音法是无喉患者非手术言语康复的有效方法之一[14]，而且是无喉者重新发声最经济、实用的方法[8]。

健康成年人在平静状态下，咽部及食管上段为一封闭的管道，经过食管进入胃内的气体在进食时随同食物咽吞自行通过打嗝或嗳气经食管溢出。而食管发音则通过吞咽或吸气法主动将空气吸进食管，当食管吸入气体时，咽部-食管连接处张开，空气由此进入并储存在食管上段，形成空气“储存袋”。发音时空气由“储存袋”嗳气徐徐排出，经咽部-食管交界处（新的“声门”）引发该部位的肌肉收缩，振动黏膜与空气柱产生声音（食管音）。透视下排气发音时，咽食管吻合处黏膜有轻微振动；发音后食管内气体逐渐耗尽，食管随之处于闭缩状态。

本研究采用食管造影检查发现，无喉食管发音成功者的食管入口（咽食管吻合口）形态发生明显改变，即食管发音成功患者的会厌谿、梨状窝形状改变呈囊袋状；不发音时仅咽-食管上段呈轻度充气状态，食管入口欠平顺、光滑，食管后壁轻微肥厚前凸。发“依”音时咽-食管上段大量气体充盈、积聚潴留，管腔扩张呈袋状，食管入口不同程度地收缩呈细线样，食管后壁肥厚、明显前凸，形成指样弧形压迹，且患者应用食管发音时间越长，上述改变越明显。这种形态学的改变说明食管、下咽的肌肉特别是环咽肌，对食管内气体的排放有控制作用，是食管发音成功的关键。而食管X线造影检查能动态观察下咽食管入口的肌肉舒缩及黏膜振动的形态学改变。通过食管X线造影检查可以观察患者：①能否有效地将气体下咽，发音前气体储存的位置是否合适；无喉食管发音良好的患者，发音前气体储存于食管上段，而发音不良的患者，气体多位于食管中下段；②食管入口是否收缩、控制得当；③食管入口肌肉黏膜是否存在痉挛、瘢痕，以及气体排出能否冲击食管入口黏膜产生振动发音，从而预测和排查食管发音是否成功和失败的可能原因。环咽肌失弛、年高体弱、手术范围过大、放射治疗、未掌握食管发音要领、各器官欠协调配合或精神因素等也可以影响食管发音的效果。彭玉成等[15]在分析全喉切除术后食管发音失败的原因时指出，下咽食管入口的肌肉处于痉挛状态，不利于食管发音。

总之，无喉食管发音成功者的咽-食管上段及食管入口的形态改变明显，且改变的程度与患者应用食管发音时间的长短有一定的相关性，即食管发音的时间越长，食管入口改变越明显。这种改变是无喉患者成功应用食管发音的形态学基础，食管吞钡造影可以为评估食管发音训练效果提供经济、方便而实用的影像学检查手段。

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（责任编辑 唐 洁）

Imaging Manifestation and Clinical Signifcation of Esophageal Speech in Laryngectomees

PurposeTo evaluate the imaging manifestation and clinical signification of esophageal speech in laryngectomees.Materials and MethodsEsophageal barium swallow radioscopy was performed in five laryngectomees with successful esophageal phonation (observation group) and fve normal volunteers (control group) when they were swallowing and pronouncing "yi", imaging characteristics were compared and analyzed between the observation group and the control group.ResultsMild-inflation of the hypopharynx to upper esophagus segment could be observed during barium swallowing in the observation group, and the esophageal entrance was less smooth; while the control group demonstrated almost no infation and the esophageal entrance was smooth during the swallowing. During the pronunciation of "yi", an obvious gas storage bag was formed in the hypopharynx to upper esophagus segment in the esophageal phonation group, and posterior wall of the esophageal entrance showed significant lordosis which formed a finger-shaped notch; while in the control group, only little gas filling can be observed and the esophageal entrance was smooth.ConclusionThe imaging presentations of infation of the hypopharynx to upper esophagus segment and the esophageal entrance in laryngectomees when swallowing and pronouncing "yi" are evidently different from the normal persons, these changes not only provide the morphological basis for esophageal phonation, but also correlate signifcantly with the duration and loudness of phonation, thus are of important clinical signifcance.

Laryngectomy; Speech, alaryngeal; Speech, esophageal; Phonation; Radiography; Barium

1. 广州医科大学附属第二医院放射科 广东广州 510260

2. 广州医科大学附属第二医院耳鼻喉科广东 广州 510260

郭 艺

Department of Radiology, the Second

Affliated Hospital of Guangzhou Medical

University, Guangzhou 510260, China

Address Correspondence to: GUO Yi

E-mail: guoyi8000@126.com

R445.4；R322.4+3

2013-05-18

修回日期：2013-12-03

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第1期：16-18

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(1): 16-18

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.01.005