早期干预贫血对非透析性慢性肾功能不全患者左心室肥厚的影响

喻晓东(综述),黄群英(审校)

(桂林市第二人民医院 1肾内科， 2重症科，广西 桂林 541001)

我国慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)的发病率日益升高，患者基数较大，而非透析的早中期CRI患者占绝大多数，临床医师应重视对这部分患者的贫血进行早期干预治疗。贫血是CRI最为常见的并发症之一，其发生机制较多，但尚未完全明确，在诸多高危因素中肾性贫血在其发展、维持和恶化过程中起着重要的作用，也是终末期肾功能不全患者的心脏疾病发生和死亡的重要诱发因素[1-2]。临床目前已经证明治疗贫血能够早期逆转部分左心室肥厚，从而降低CRI终末期患者的总病死率。

1 慢性肾脏疾病并发心血管疾病的流行病学

伴随不断上升的发病率和病死率，慢性肾脏疾病已经成为世界性的公共健康问题，约有50%的终末期肾功能不全患者死于心血管疾病。心血管疾病显著地增加肾脏受损的危险性，心血管事件能够促使患者血肌酐发展性升高，而慢性肾脏疾病病情发展的同时也使心血管事件的危险程度增加，预后不良，因此应予以高度重视，注重早期干预[3]。Ronald等[4]纳入611例患者进行平均随访期为10.2年的研究显示，肾功能与心血管病死率呈负相关，血肌酐每升高5 μmol/L，相对危险度随之上升0.03；内生肌酐清除率每下降5 mL/(min·1.73 m2)，相对危险度则随之上升0.08；肾小球滤过率每下降5 mL/(min·1.73 m2)，相对危险度上升0.11。上海地区对2002年2～4月共1093例CRI患者进行多中心、回顾性横断面调查研究，结果显示86%的患者同时存在各类型的心血管疾病，47.2%的非透析CRI患者存在阳性主诉，表现为胸闷、活动后气短、心悸和呼吸困难等；31.9%伴有阳性体征；71.6%出现实验室检查异常；32.5%心电图出现ST-T缺血性改变；56.6%经超声心动图检测发现左心室舒张功能受影响；9.1%左心室收缩功能受到影响；提示CRI患者在进入透析前就出现了不同程度的心血管损害[5]。目前对终末期CRI患者心血管疾病发生机制的研究较多，对早期CRI患者心血管疾病的发生机制研究则较少。

2 贫血与CRI的关联性

有研究证实,贫血在CRI患者心脏损害中具有促进作用，其认为严重贫血是左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)的重要触发因子，能够导致血浆黏度、外周阻力、红细胞计数降低，静脉回心血量增加，从而引起血红蛋白水平和氧传输下降，交感神经活性增高，心率加快，静脉张力增加；增加心输出量能够造成适应性LVH，当贫血未及时纠正时则会发生非适应性LVH，同时容易引起非适应性高血压和动脉硬化，最终加剧心脏结构和功能的改变，导致LVH和心肌纤维化[6]。

贫血是CRI的主要并发症之一，美国全国肾脏病基金会在早期的临床实践指南中就已经将肾性贫血及其处理列为专题进行了研讨[7]。CRI容易导致促红细胞生成素生成减少，促使肾性贫血发生。促红细胞生成素被应用于临床以来，肾性贫血的治疗有了突飞猛进的发展，肾性贫血临床实践指南不断更新，但这些并没有阻止肾性贫血的发生率逐年上升的趋势，肾性贫血已引起广泛关注[8]。目前已有诸多临床研究针对肾性贫血对CRI患者生存率和生存质量的影响进行了验证，维持正常的血红蛋白水平与降低病死率和提高生存质量密切相关，其中包括已经透析的和未进行透析的患者[9]。

3 贫血与慢性肾衰的关联性

CRI患者发生心血管病变最终都会发展为心力衰竭而导致死亡。LVH是CRI患者并发心血管疾病的独立危险因素，而贫血作为心血管病变的非传统危险因素也被认为是影响LVH的主要因素之一，LVH的发展进程与贫血进程显著相关，LVH可能会随着贫血的控制程度发生逆转[12]。有研究对CRI患者LVH和心功能异常情况进行研究和分析，110例患者中有70.9%存在LVH，接受肾替代治疗前患者中LVH情况更为显著,对CRI患者早期进行常规心脏结构和功能的检查，对防治LVH和心功能异常、降低死亡危险有积极意义[13]。

有研究分别对透析和非透析CRI伴LVH患者进行早期贫血纠正，验证了贫血与CRI伴LVH的关联性。针对血液透析的肾性贫血伴LVH患者的前瞻性试验提示，纠正肾性贫血能够逆转LVH，改善心脏结构改变和功能减退情况[14]；另一项临床研究也表明，血液透析终末期肾衰竭合并肾性贫血在改善贫血的情况下可显著降低左心室容量，改善LVH状态[15]；国外有学者提出心-肾贫血综合征的概念，认为治疗贫血可改善心、肾功能，并能够从根本上提高患者的生存率和生活质量[16]；邵伟栋等[17]对74例患者进行了充血性心力衰竭、CRI和贫血之间关系的探讨，结果显示三者经常同时存在，彼此关联，只有三者同时兼顾，才能取得良好疗效。

目前国内外对非透析CRI患者LVH的报道并不多。国内一项对158例透析前CRI患者的前瞻性、多中心临床研究，结果提示贫血是导致透析前CRI患者LVH的主要原因，早期干预贫血能够在一定程度上逆转部分患者的LVH，并且有助于延缓肾衰竭进程[18]。张炯等[19]采用前瞻性对照研究，对未进行透析治疗的64例早期CRI患者进行分组，通过重组人促红细胞生成素皮下注射早期纠正贫血，治疗6个月后左心室体积指数较基线显著下降，提示肾性贫血是影响LVH的重要因素，重组人促红细胞生成素早期治疗贫血能够逆转部分CRI患者的LVH。报道称40%～80%的患者进入透析前就已出现LVH，早期CRI患者已经存在显著的LVH，而贫血是影响LVH的重要因素[20]。

4 早期干预贫血对CRI患者LVH的影响和发展前景

对透析和透析前CRI患者进行队列研究，结果显示两者贫血和心血管疾病均存在显著联系，提示贫血对所有CRI患者均能产生显著的不利影响[21]。目前促红细胞生成素治疗在透析前CRI患者中的影响尚未得到足够的重视，大部分研究表明[10]多数透析前贫血的CRI患者未使用过促红细胞生成素治疗，个别结果[11]证明了促红细胞生成素能够显著改善患者的生存率。国内亦少有研究对早、中期透析前CRI患者LVH进行干预，而早、中期进行贫血纠正不仅有利于减轻CRI恶化程度，同时可在早期对左心室结构变化进行预防和治疗，从根本上降低CRI终末期病死率。这些都要求临床研究者针对早期干预贫血对非透析性CRI患者LVH的影响进行多中心、前瞻性研究，对其临床疗效和安全性进行进一步验证。

5 小 结

目前在我国，慢性肾功能不全的发病率逐年升高，其中中早期患者非透析占据着比较广泛的比例，贫血是慢性肾功能不全的主要并发症之一，容易给患者带来更为严重的不良后果，因此这些患者中的部分贫血患者应受到临床医师的广泛重视和认真对待，通过逆转部分左心室肥厚能够达到逆转贫血的目的，最终降低慢性肾功能不全终末期患者的病死率。

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