多巴胺和去甲肾上腺素治疗感染性休克的研究进展

王光磊,郭秀红(综述)，尹焕锦(审校)

(1.临朐县人民医院急诊科,山东 临朐 262600； 2.潍坊市益都中心医院放疗科,山东 青州 262500)

感染性休克是指由病原微生物及其毒素等产物所引起的脓毒血症伴休克，是导致重症监护病房患者死亡的重要原因[1]。治疗感染性休克的主要方法是应用升压药，多巴胺与去甲肾上腺均为一线药物。长久以来，多巴胺因其明显升压效果和保护肾功的作用，成为治疗毒性休克的主要药物[2]。然而更多研究表明，小剂量多巴胺不但不能预防或改善肾衰竭，而且存在很多不良反应[3]。而过去一直认为能够导致内脏器官缺血的去甲肾上腺素却表现出了可喜的疗效[4]，现将其综述如下。

1 多巴胺

多巴胺主要与多巴胺受体结合，产生多巴胺作用。它在不同的药物剂量下产生不同的药理学作用，小剂量时[0.5～2 μg/(kg·min)]，主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；作用于心肌β1受体有轻微的兴奋作用，可增强心肌收缩力、心排血量，从而收缩压升高，对心率无显著影响；5～10 μg/(kg·min)主要作用于β受体，心输出量、肾血流量、尿量均增加，从而有显著升压效果，心率增加不明显；10～20 μg/(kg·min)则主要兴奋α受体，虽然血压升高，但因外周血管及肾血管的收缩作用，心脏后负荷显著增加，继而心率亦可增快或减慢，而由于肾脏的有效滤过率下降，尿量反而减少；>20 μg/(kg·min)时，因较强的α受体兴奋作用，影响组织灌注，此时需加用硝普钠等扩血管药，减轻心脏负荷的同时，改善组织灌注[5]。其特点在于：不同剂量作用于不同受体，其药理学作用亦不同；小剂量时具有内脏保护作用，甚至有了称为“肾脏剂量”(1～5 μg/kg·min)的专业术语，因此，深受欢迎，应用广泛。第六版的药理书指出，在低浓度时作用于多巴胺受体，舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加[6]。同时多巴胺具有排钠利尿作用，可与利尿药合并用于急性肾衰竭。而八年制内科学第一版[7]：小剂量多巴胺并不促进肾功能恢复，而且会增加心率失常、心肌缺血、肠缺血的危险，临床上已不推荐使用。到底哪种说法正确？

2 去甲肾上腺素

去甲肾上腺素是由肾上腺髓质分泌的一种儿茶酚胺激素，是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。去甲肾上腺素可有效增强心肌收缩力，增加心率，提高心输出量；强烈收缩除冠状动脉以外的其他小动脉，增加外周阻力从而血压明显升高。试验证明，去甲肾上腺素在0.01～ 3.30 μg/(kg·min)的浓度范围内，能够使经扩容及应用多巴胺后仍无显著疗效的患者动脉压升高[8]。

3 血管活性药物有效性的比较

临床研究显示，多巴胺或去甲肾上腺素能够改善脓毒性休克患者的组织灌注及氧合，且去甲肾上腺素有效率明显高于多巴胺，差异有统计学意义[9]。有研究显示，感染性休克患者应用多巴胺组的病死率明显高于未使用组[10]。去甲肾上腺素能升高感染性休克患者的血压，增加心输出量以及肾脏、内脏及脑血流量，且最小程度影响心率[11]。除此之外，高景利等[12]研究结果显示两者均能使感染性休克患者血压增高，但多巴胺较去甲肾上腺组显著增加心率。杨欣悦等[13]研究结果显示应用去甲肾上腺素在降低动脉血乳酸浓度、改善组织缺血缺氧方面显著优于多巴胺。究其原因，可能因为应用去甲肾上腺素后，动静脉短路的血管收缩，分流减少，内脏血供改善，肝脏摄取代谢乳酸功能增强，进而使得血乳酸浓度下降[14]。Nguyen等[15]研究发现，感染性休克患者的最初6 h乳酸清除率与预后有关，乳酸清除率越高，院病死率、28 d病死率、60 d病死率均越低。由此看来，多巴胺增加心率的不良作用限制了它在临床中的应用,而去甲肾上腺素可更显著地提高外周血管阻力、增加乳酸清除率、改善组织血流灌注。因此,认为对于高排低阻型的感染性休克患者,应用去甲肾上腺素效果更好。

4 血管活性药物对肾脏的影响

多年来，人们一直相信低剂量多巴胺具有肾功能保护作用，原因包括其增加肾脏血流量，但其利尿作用仍有争议，多项研究表明尿量增加本身并不等同于肾功改善，相反对于休克患者过度利尿反而损伤肾功能。2000年澳洲重症医学会进行大样本临床研究证实，低剂量多巴胺不能防止急性肾衰竭，亦不能改善患者预后[16]。且多巴胺不能降低急性肾衰竭的发生率和28 d病死率[17]。由此可见，小剂量多巴胺并未改善感染性休克患者肾功，需谨慎。Schaer等[18]研究了应用去甲肾上腺素肾脏血流的变化,结果显示,每小时尿量增加(均在50 mL/h以上),同时血清肌酐亦显著增加。故去甲肾腺素具有肾脏保护的作用。去甲肾上腺素只有在直接注入肾动脉、远大于治疗量时才可导致急性肾衰竭，而感染性休克患者，其循环系统血管扩张、外周阻力指数降低，临床剂量的去甲肾上腺素不仅可迅速改善血流动力学状态，增加外周血管阻力，而且能够引起入球、出球小动脉收缩，增高肾小球囊内压、滤过压，继而增加尿量和肌酐清除率，从而保护肾脏功能。故去甲肾上腺素更适合感染性休克伴肾功不良者。

5 多巴胺和去甲肾上腺素对心功能影响的比较

2010年发表在《新英格兰杂志》的一项研究[19]显示，感染性休克患者应用多巴胺和应用去甲肾上腺素后28 d病死率无显著差异。但是，多巴胺组发生心律失常事件显著增多。另外，Argalious等[20]发现多巴胺是发生心房颤动的独立危险因素。多巴胺激活β1受体作用于心肌，心率加快，可能是多巴胺导致心律失常的主要因素[21]，而正因为如此，限制了多巴胺在临床上的应用。而去甲肾上腺素能显著地提高外周血管阻力，较少引起心律失常。故对于高排低阻型的患者,去甲肾上腺素在安全性方面较多巴胺有优势。

6 多巴胺和去甲肾上腺素对胃肠道及呼吸系统影响的比较

感染性休克时肠道对缺血缺氧异常敏感，肠道黏膜屏障破坏后能够引发多器官功能障碍综合征，因此改善肠道血供尤其重要。Marik等[22]研究了感染性休克患者在应用多巴胺和去甲肾上腺素后其血流动力学和外周氧利用的变化，发现应用多巴胺患者胃肠道pH值降低，相反应用去甲肾上腺素患者其胃肠道pH值显著升高。Sakr等[5]研究发现，去甲肾上腺素不仅可以改善各脏器的氧合和血供，而且可使感染性休克患者平均动脉压维持于60～90 mm Hg时，肠道血流灌注得到良好的保障[23]。

低剂量多巴胺对呼吸系统的影响常常为人们所忽略，多巴胺可抑制颈动脉体，使机体对低氧和高二氧化碳的敏感性降低，而且多巴胺也能降低通气/血流比值，降低动脉氧合。与之相反，去甲肾上腺素能主动清除肺泡液体，减少渗出。另外，去甲肾上腺素能够收缩肺毛细血管，减少通透性，降低渗出改善肺脏氧合。研究发现，应用去甲肾上腺素，在增加心排指数、组织氧供指数的同时不会影响肺内分流[24]。

7 小 结

综上所述，首选多巴胺抗休克尤其是心源性休克的观点，已成过去，其是有缺陷的:①肾外髓层的血流减少，导致肾功减退;②心律失常的发生率增加;③呼吸衰竭的概率增高。与之相反，去甲肾上腺素抗休克治疗不但有效率更高，且具有如下优点:①通过增加外周循环阻力升高血压，从而增加脏器血流;②在一定范围内使用，肠黏膜的血流灌注被优先得到保障;③较多巴胺能降低心律失常的发生率;④增加肺泡液体的主动清除，减少渗出并改善氧合。可见，去甲肾上腺素应用于感染性休克可能更有优势。

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