严重左心功能低下患者冠状动脉旁路移植术的研究进展

陈德峰(综述)，张 健(审校)

(邯郸市中心医院心血管外科，河北 邯郸 056001)

近年来，非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)被认为是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的首选术式，它既减少了体外循环对机体的损害，又避免了心脏停搏对心肌的损伤，减少了患者手术死亡率和并发症的发生率，获得了较好的近期效果[1]。随着介入技术的发展，危重冠心病患者外科治疗所占的比例越来越多，虽然严重左心功能低下被认为是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)的独立危险因素之一，但CABG仍是治疗严重左心功能低下患者有效的治疗方法[2]。然而，对于这类危重症患者行常规的体外循环心脏冷停搏下CABG易出严重的低心排综合征甚至不能脱离体外循环。而施行OPCAB，手术过程中意外事件的发生率又较高，术中出现恶性心律失常或血压不能维持，常需紧急体外循环支持，增加了手术的死亡率及并发症的发生率。对于这些患者采取哪种方式对CABG更为有利、合理和安全，引发了心脏外科医师的进一步思考。

1 OPCAB

1.1OPCAB的优点及风险 这类患者实施常规体外循环心脏冷停跳下CABG,许多濒临死亡的顿抑心肌无法承受手术的缺血/再灌注损伤和体外循环损伤所带来的打击,未能从血运重建中获益就发生不可逆改变。OPCAB 避免或减少了常规CABG带来的缺血/再灌注损伤和体外循环损伤,使得低射血分数的患者有可能从OPCAB 中获益。文献证实,低射血分数患者实施OPCAB 的确减少了病死率和并发症的发生[3]。但这类患者术中搬动心脏、冠状动脉稳定器压迫室壁等导致左心室舒张末期容积、每搏输出量及心排血量减少，尤其在暴露冠状动脉回旋系统时更为明显[4]。这类患者与心功能较好的患者相比，OPCAB手术操作对血流动力学的影响较大，易出现血压下降或不能控制的恶性心律失常，其中部分患者被迫紧急转流。故对这类患者实施OPCAB,如何最大限度地避免这类事件的发生，且能达到完全再血管化，给外科医师带来了巨大的挑战。这就需要精湛的外科技术，良好的麻醉配合及所在医院综合条件的具备。有报道[5]指出，即使手术医师有着丰富的临床经验和精湛的外科技术,对于射血分数(ejection fraction,EF)<30%的患者施行OPCAB,相对并发症也较多，所花费的代价也大,所占医疗资源多,故需慎重选择。

医师技术的提高及设施的完善在一定程度上减少了OPCAB术中紧急转流的发生率，但仍有部分危重症患者术中被迫紧急体外循环支持。多中心大量临床数据统计表明,被动改转患者较一次顺利完成的OPCAB和体外循环下CABG的病死率高2～3 倍。左心室扩大、近期心肌梗死史、糖尿病和体表面积大、心功能超过Ⅲ级均为独立风险因素,术前射血分数<35%、冠状动脉病变弥漫、吻合口远段血管口径小且显露困难,搬动心脏容易造成不可逆转的血压下降、严重心律失常。医师施行OPCAB的经验和水平也是被动改转的风险因素。一旦紧急被动改转，往往结果比有准备的体外循环下CABG效果更差，将带来不可挽回的严重后果。故为了达到实施OPCAB的目的而实施OPCAB，将是非常不可取的。充分评估OPCAB被动改转的风险因素,严格掌握OPCAB的适应证和禁忌证,再结合团队的经验及单位的综合条件，慎重选择术式乃为明智的选择。

1.2主动脉球囊反搏在OPCAB中的应用 在高危患者施行OPCAB过程中，充分增加心肌氧供，减少心肌氧耗，防止心肌缺血的进一步加重是手术成功的关键。主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)是最常用的左心辅助装置,可有效地治疗急性左心室功能不全和CABG术后严重低心排[6-7]。IABP既能减轻左心室后负荷、减少左心做功和氧耗，又能增加冠状动脉的血液供应，增加氧供[8],还可促进冠状动脉血流对缺血心肌的重新分配。对有严重左心室功能低下的患者,IABP 辅助使心脏易于耐受手术操作的影响,尤其对多支冠状动脉近段严重狭窄、严重心功能低下患者更具有明显的保护效果，从而避免了体外循环,使更多的患者行OPCAB成为可能[9]。同时，IABP辅助有利于术后心肌血流灌注,改善左心室舒张功能[10]。最初在冠状动脉外科手术中，IABP多作为药物治疗无效后的抢救和补救措施，其围术期病死率往往较高，并且由于IABP的辅助时间较长，其并发症的发生率也较高。而于手术前置入IABP，不但可明显降低高危患者手术风险，降低恶性心律失常和低心排血量的发生率,而且可使高危患者在非体外循环下手术获得与中低危患者相同的手术效果[11-13]。

2 体外循环心脏不停搏下CABG

2.1体外循环心脏不停搏下CABG的优点及缺点 体外循环可为CABG中提供稳定的循环保证，但心脏停搏可造成缺血/再灌注损伤，引起心肌顿抑、心律失常和内皮细胞功能障碍，甚至心肌细胞坏死。实践中，部分学者行CABG时应用了体外循环心脏不停搏(on-pump beating heart,OPBH)技术，该技术在体外循环辅助下不完全放空心脏，心脏处于“半空跳”状态，故减轻了心肌氧耗，同时又避免了心脏停搏造成的缺血/再灌注损伤。研究表明,OPBH术后心肌细胞超微结构未见细胞肿胀及线粒体肿胀，缺血/再灌注损伤较轻，对心功能的影响较轻[14]。OPBH机体处于搏动灌注，各脏器灌注接近生理状态，使用超滤及利尿剂滤出多余水分，避免加重组织水肿，利于术后心功能及其他脏器功能恢复。有报道指出,对于高危冠心病患者，与OPCAB相比，OPBH 并未增加术后肾衰竭、神经系统并发症及肺损伤的发生，而再血管化更完全，但不足之处为患者术后出血多、血制品使用多[15]。OPBH既避免了心脏停搏导致的损伤，又为严重左心功能低下患者提供了CABG过程中稳定的循环保证。实践证明，合理应用该技术也为一种安全、可靠的方法[16,17]。

OPBH可提供稳定的循环支持，“半空”的心脏还可保证吻合口质量及完全再血管化。左心功能低下患者心脏较大，在实行OPCAB时血管暴露困难，在麻醉诱导、血管探查时及操作过程中易诱发出现低心排、恶性心律失常，甚至围术期心肌梗死[4]，不能保证完全再血管化及吻合口的质量。OPBH可提供安全、稳定的吻合时机，靶血管易于暴露，能够保证完全再血管化及桥血管的通畅，而这又是使得有存活心肌的冠心病患者术后心脏功能改善的前提[18]，使患者术后尽快度过并发症的高发阶段，降低了患者手术的风险。但该技术的最大不足之处为必须应用体外循环，体外循环对机体损害包括凝血机制紊乱及全身炎性反应无法完全避免，对心肌的损伤虽较心脏停搏为轻，但仍有不同程度的损伤。近年来，微创体外循环技术应用于OPBH CABG取得了较好的效果，可减轻常规体外循环对组织、血液及肝功能的损伤[19]。

2.2OPBH下CABG病例的选择 有报道指出，在EF<30%的OPCAB和OPBH CABG患者中，体外循环在左心功能低下患者中的应用不增加危险因素[20]。应用时机和操作技巧是手术成功的保证。对于左心室射血分数<35%、左室舒张末期内径>65 mm、病变血管钙化严重或严重弥漫性血管病变，且无体外循环禁忌证者，采取OPBH技术可能是一种较好的选择。但对于体外循环有相对禁忌证(高龄，术前合并脑血管意外或肝、肾功能不全，主动脉及外周血管硬化严重，凝血功能障碍)的尽可能避免体外循环，可采用“湿备”下OPCAB。

3 结 语

对某些危重冠心病患者采取何种术式，要依据术前对患者的风险评估和对自己团队技术经验的评估而定。OPCAB并不适合所有的医师和患者,尤其是某些手术和麻醉技术、医疗设备相对落后的基层医院。就OPCAB而言，如何促使其手术技术、装置和观念更为完善是今后努力的方向，从而进一步减少由于手术本身的创伤导致的心功能下降。现阶段正在发展的各种侵入性更小的微创技术已初步应用于临床，包括机器人技术、血管吻合器及杂交技术等的应用[21-22]，取得了较好的效果。就OPBH CABG而言，如何进一步降低由于体外循环导致的不良反应是今后的努力方向，如应用微创体外循环技术，肝素化体外循环管道和药物以减少体外循环导致的炎性反应等方法，值得进一步研究。

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