肝豆状核变性合并肝性脊髓病1例

赵玉红，张莉，耿洪刚

罕少见病例

肝豆状核变性合并肝性脊髓病1例

赵玉红，张莉，耿洪刚

肝豆状核变性；肝性脊髓病；肝硬化

患者，男，55岁。因进行性腹胀2年，双下肢无力、僵硬感5个月，于2012年3月11日入院。患者于2010年3月出现腹胀，伴双下肢轻度水肿。外院查肝功能：ALT 139 U/L，AST 76 U/L，血清TBil 56 μmol/L，DBil 25 μmol/L，IBil 31 μmol/L，Alb 23.8 g/L，A/G 0.59。腹部彩色超声示：肝硬化，脾大。诊断：肝硬化。予保肝、利尿等治疗，症状改善不明显。2011年10月患者出现双下肢僵硬感，行走困难，反应迟钝，遂来我院。查体：P 88次/min，R 20次/min，BP 110/72 mm Hg。神清，精神差，双侧瞳孔正大等圆，全身皮肤及巩膜黄染。腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下3 cm，腹水征(+)。双侧上肢肌力正常，双下肢肌力III级，双下肢肌张力明显铅管样增高，双膝腱、跟腱反射亢进，双侧巴宾斯基征(+)。入院后查腹部彩色超声示：肝内回声增粗，脾增大。查血WBC 2.69×109/L，Hb 131 g/L，PLT 80×109/L，血铜蓝蛋白36.9 mg/L，尿铜0.06 mmol/24 h，裂隙灯下发现角膜K-F环(+)。脑脊液及脑电图检查正常。颈胸段脊髓MR平扫未见异常。诊断为肝豆状核变性合并肝性脊髓病。治疗：低铜饮食，并给予青霉胺、硫酸锌、异甘草酸镁和美多巴等驱铜、保肝、降低肌张力等处理。住院1个月后，复查血 WBC 5.2×109/L，PLT 85×109/L，血铜蓝蛋白58.6 mg/L，尿铜 0.021 mmol/24 h。可以独立下床行走，双下肢肌力IV级。

讨论肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍病[1]，是由位于13q14.3基因的ATP7B基因突变，造成肝脏排铜障碍，导致铜沉积在体内各脏器，最常受累的为脑和肝脏等组织，因此主要表现为神经精神症状与肝脏症状[2]。神经精神方面表现为震颤、发音障碍、肌张力增高等椎体外系表现，以及性格改变；肝脏表现可有肝功能异常、肝硬化、脾功能亢进、急慢性肝炎等[3]。由于铜常沉积于角膜后弹力层，可出现角膜K-F环[4]。实验室检查有血清铜蓝蛋白显著降低和/或肝铜增高，以及尿铜排泄增多[5，6]。

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)是多种肝病引起的颈髓以下脊髓侧索脱髓鞘病变，呈现肢体进行性对称性痉挛性瘫痪。肝性脊髓病临床分3期：(1)神经症状前期；(2)肝性脑病期；(3)痉挛截瘫期。初起时表现为双下肢乏力、沉重感或僵硬感，行走费力和肌肉发抖，逐渐发展为行走困难，但无肌萎缩。继续发展则双下肢完全瘫痪，卧床不起。本病诊断尚无统一标准，主要有以下诊断依据：(1)有急慢性肝病史及肝功能异常，可有反复发作的肝性脑病；(2)有门—体静脉分流；(3)有起病隐匿、发展缓慢、进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力增高；(4)脑脊液正常，肌电图呈上运动神经元损害；(5)排除其他原因所致的脊髓病变[7]。

肝豆状核变性合并肝性脊髓病主要以综合治疗为主：(1)驱铜治疗，用青霉胺及锌剂促进铜排泄。(2)降血氨治疗，限制蛋白质摄入量；口服或灌肠不吸收双糖通便，或口服抑制肠道菌生长的抗生素减少产氨；血浆置换疗法清除有害毒素。(3)营养神经，大剂量B族维生素、辅酶A、甲钴胺等促进神经功能恢复。(4)手术治疗，有脾功能亢进者，可行脾脏切除术；肝移植可能会改善脑病症状，但是对肝性脊髓病的临床表现无明显改善[8，9]。

在疾病诊断中，肝豆状核变性合并肝性脊髓病应提倡一元化的诊断思维，尽早确诊及治疗，有利于改善预后。

1 Ala A，Walker AP，Ashkan K.Wilson’s disease[J].Lancet，2007，369(9559)：397-408.

2 王华，汪涛，刘炼炼. 肝性脊髓病的研究进展[J].西南军医，2009，11(6)：1133-1134.

3 王彦. 肝豆状核变性的治疗[J].吉林医学，2008，29(23)：2186-2187.

4 Suvarna JC. Kayser-Fleischer ring[J]. J Postgrad Med，2008,54(3): 238-240.

5 杨旭，童德军，梁骏，等．中国肝病患者血清铜蓝蛋白水平的研究[J].中华内科杂志，2005，44(1)：13-14.

6 杨以超，赵翠丽，李素勇，等.肝豆状核变性患者42例误诊分析[J].疑难病杂志，2011，10(8)：615.

7 陈贤，王媛媛，聂青和.肝性脊髓病诊断与治疗研究进展[J].实用肝脏病杂志，2012，15(4)：366-368.

8 侯志峰，吴会晨，马守亮. 肝豆状核变性合并肝性脊髓病2例报道及文献复习[J].解剖与临床，2012，17(5)：412-414.

9 杨彬，吴扬. 肝性脊髓病临床分析[J]. 临床肝胆病杂志，2010，26(1)：63-64.

071000 保定，解放军第252医院消化内科

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.031

2013-11-23)