公立医疗机构产权制度改革模式比较分析

孙 毅 王 慧

由于受计划经济体制的影响，公立医疗机构长期处于产权不明晰的状态，并由此带来了一系列的问题：医院缺乏独立的人事权，医护人员的任命需要政府相关部门的层层审批；分配制度有失公平，工作人员根据行政级别确定工资和福利待遇，而非与职工技术水平、劳动量等相挂钩；机构设置不合理，医院内部机构设置数量多且分散，造成人、财、物的浪费。公立医疗机构产权制度的改革，既是解决医院管理体制不顺畅的有效途径，也是实现“管办分离，政事分离”、建立现代化医院产权制度的必然选择。但是，在公立医疗机构产权改革过程中出现了很多模式，而且四种模式各有利弊，改革过程中具体选择哪种模式，则需要进行深度论证。

一、主要模式比较分析

（一）主要模式

按照所有者性质改变程度划分，公立医疗机构产权改革可划分为组建医疗集团、托管经营、股份合作制、股份制等四种典型模式。

1.医疗集团模式

医院集团即指3个或3个以上医院以资产或技术为纽带，以核心医院为主体进行资源重组，集团内部各医院之间又保持相对独立的法人地位的统一管理的联合体［1］。

2009年底，镇江市分别组建以镇江市第一人民医院和江苏大学附属医院为核心的江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团。两集团内部，同时整合一些三甲医院、专科医院和社区卫生服务机构，大医院和小医院之间建立分工协作机制。前者以资产整合为主，将集团内各成员各类医疗资源全部划拨到集团名下，按照需要重新分配；后者则以技术整合为纽带，保留集团成员的独立性，重在实现各级医院之间的技术和科研方面的合作。

该模式的优点如下：一是有利于构建三级医疗服务体系，形成分级诊疗、双向转诊的医疗发展格局。第二，“管办分离”较好地避免了政府在医疗卫生管理体制上的缺位、越位、错位问题，可以给与公立医院专业的管理和指导，减少了医院人、事、物的行政审批环节，提高了办事效率。不足之处是虽然实行企业管理模式，但集团内各医院还是属于事业单位，医院资产权国有，在成立集团时并未进行清算和评估，日后一旦改制，产权界定困难。

2.托管经营模式

托管模式是指在医院性质、职能隶属关系和国家对非营利性医疗机构各项优惠措施不变的前提下，将经济效益不好、管理和医护水平不高的公立医院，全面委托给那些具有较高的管理和医护水平、具有一定扩张能力的大医院或者职业化的医疗管理投资公司或集团，实行托管经营，卫生局不再行使经营权，从而实现所有权与经营权的分离。

2001年无锡在全国第一个推出了“托管制”，对医院下放经营管理权、经济分配权和人事用工权。从最早的无锡新区医院“入托”凤凰医院集团，到2003年仁德医院、南长医院相继“入托”仁济医疗有限管理公司，先后共有9家市属医院试行了“托管制”。对于实行“托管制”的公立医院，卫生局与公立医院签订委托管理合同，期限为5年。托管期间，政府主管部门实行目标考核和风险抵押双项责任的管理办法。

托管经营模式能够充分发挥专家治理的优势，实现双方互利共赢。受托方可以利用自身在经营和管理方面的优势弥补委托医疗机构的不足，提升和改善该类医疗机构的经营管理状况和服务水平。同时，受托方可以通过托管摆脱发展限制，拓展自身的医疗服务市场。此外，通过引入“定项拨款”建立了“养事不养人”的卫生投入机制，集中有限财力进行重点项目的建设，提高了财政资金的使用效率。三是有利于医疗资源的合理配置。以“托管”为纽带便于建立医院之间的双向转诊，构建“小病在社区，大病去医院”良好格局。

但是，“托管制”未涉及产权，因而，医院的产权仍不明晰，医院市场主体和法人主体地位仍不明确。因此，在继续完善托管制的同时，还要作一些产权制度改革的探索。此外，托管经营必将产生新的委托代理问题，如何有效地协调和均衡托管者和经营者之间的利益就成为一个十分关键的问题。同时，托管经营还将产生一个对托管机构的控制问题，一旦失去有效的控制，对政府、委托方以及患者而言都将产生难以估量的影响。

3.股份合作模式

股份合作制兼具合作制和股份制的特点，医院职工以投入劳动为主，同时又投入资金，进行联合劳动、民主管理，是一种合劳又合资的产权经营方式，故称之为股份合作制［2］。

2003年4月，瓦房店市决定将六家公立医院全部改制。改制过程中，二院、三院、五院和中医院均采用了股份制改革的模式。其中，二院和中医院是全员持股制，院长持股比例不超过30%；三院、五院则采取院长控股制，例如三院院长占78.5%的股份，其余股份由医院管理层自愿认购。

该模式的优点为：一是增强了改革的可操作性，有利于稳定。股份合作制的股东为医院的管理层或职工，员工更易接受这种改制。二是调动了医疗人员的积极性，提高了医疗服务效率。由于医院职工作为医院的持股人，他们既投入资本，又投入劳动，医院的发展和利益与自身的利益密切相关，劳动的目的更加明确，工作的积极性更高，医疗服务的效率也会随之提高。三是股份合作制利用扩股、吸收医疗骨干入股等方式，巩固了医疗职工队伍，提高医疗质量，增强职工特别是医疗骨干的业务收入。

当然，股份合作制也有其不足之处。首先，股份合作制的资金募集对象只能是医院职工以及医院院长，对象受到限制，并且资金有限，一些社会资本想进驻医院将会受到限制。其次，职工持股，导致所有权分散，增加了医疗机构管理与合作中的难度，给股份合作制改革的结果增添了变数。最后，股份合作制并未实现所有权和经营权的分离，所有者和经营者仍然是统一的，即医院和职工。

4.股份制模式

股份制模式又可分为产权整体转让和产权部分转让两种模式，前者主要是指通过公开招标、拍卖或协议转让等方法将国有资产一次性出让；后者是指通过吸收社会资本实行产权多样化，且多为社会资本控股。

2001年宿迁医改全面启动，宿迁地区134所乡镇以上的公立医疗机构进行了产权整体转让的改革，其中的绝大多数乡镇卫生院通过拍卖的形式实行民有民营。2003年7月，宿迁市第一人民医院走上了产权部分转让的改革之路，成立了南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司［3］。国有上市公司南京金陵药业集团出资人民币7000万元，持有公司63%的股份，宿迁市政府保留27%的股份，南京鼓楼医院通过技术和管理入股，持10%的股份，医院院长由三方成立的董事会委派。

宿迁医改10年来，通过公立医院的改革，盘活了存量，减少了政府的医疗卫生投入，节省了财政开支；通过吸收社会资本，扩大了医疗资源的供给，有效解决了当地百姓看病难的问题；通过引入医疗市场的竞争格局，促使了医疗机构经营管理体制的创新，提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务的质量。

由于公立医院在医疗卫生服务领域的全面退出，也引发了一些亟待解决的矛盾和问题。首先是公益性的缺位。由于公共卫生事业的非营利性，当卫生所不能满足群众对公共卫生日益多样化的需求时，民营医疗机构没有动力去提供，只能由患者来买单。其次，民营的逐利性容易引发恶性竞争。各民营医院为了取得竞争优势，盲目引进高端医疗设备、上大型项目、互挖高端人才，造成资源的浪费。此外，为争夺病患，一些医院通过加大广告宣传力度、给乡村医生和出租车司机回扣等形式，拉拢病人入院治疗。为了弥补增加的成本，部分医院存在诱导病人多做检查和手术的过度医疗现象。再次，引发医疗资源配置不合理。急速增长的医疗市场对医务人员需求激增，导致农村好的医生纷纷进入到城市大中型医院，基层医疗资源被削弱。再加上改革后，乡镇、村卫生院均卖给个人，许多人根本不懂医疗，只要有钱就可以买医院，导致乡镇医院的医疗管理水平下降，直至不能够提供一般的医疗服务。最后，政府监管不足，导致过度医疗、药品以次充好、虚假广告等现象十分严重，看病贵的问题并没有解决。

表1 各地公立医疗机构产权改革背景比较

从我国公立医疗机构产权改革的实践来看，组建集团模式，是在不改变公立医院所有制的基础上，实现管办分离，改革比较缓和；托管经营模式利用委托代理的方式分离了公立医疗机构经营权；股份合作制模式则力图在经营权和所有权层面同时寻求变革与突破；产权转让模式市场化最为彻底［4］。各地区医疗机构在选择产权改革模式时，充分考虑了改革的背景，包括医院的规模、经营状况、医院的功能和承担的任务以及当地卫生发展布局等［5］（表1）。

三、改革的思路

（一）细分医疗服务市场，推动医疗卫生服务全面发展

医疗卫生服务可分为公共卫生服务和医疗服务两大类。前者是指由基本医疗卫生机构向全体居民提供，具体包括居民健康建档和教育、预防接种、妇幼保健、慢性病管理、精神卫生、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等内容，以防控疾病为主，明显属于公共物品。医疗服务又可分为基本医疗服务和非基本医疗服务。基本医疗服务是指常见病和多发病诊疗、现场应急护理、家庭出诊、家庭护理、转诊服务、康复医疗服务等，属于半公共物品。非基本医疗服务则指就诊、住院、诊疗等，行为指向个体，具有很强的个人消费性质，应该归于私人物品。

按照经济学原理，公共物品应该由政府提供，私人物品交由市场更有效率。因此，经过对医疗卫生事业的细分，明确政府和市场的职能，坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合的原则。政府完全提供公共卫生服务，逐步实现全区人民基本公共卫生服务均等化；以政府主导、允许社会资本以参股或独资的方式提供基本医疗服务；由社会资本创办营利性医疗机构，以满足区内居民多样化的特需医疗服务。

（二）合理制定区域卫生发展规划，不断完善医疗服务体系

对各级各类医院的类别、数量、规模、布局和功能进行调整，逐步实现医院全行业属地化管理。明确各级政府举办的公立医院的职责，建立多层次医疗服务体系。回归新区一级医院（社区卫生服务中心）的公立性质，主要负责提供基本医疗服务；整合二级医疗机构，主要负责提供常见多发病和多发病的诊疗、伤残康复、慢性病治疗等服务；三级医院主要从事疑难病、急危重症的诊疗以及科研。

（三）加强政府监管，切实贯彻政府规定的办医政策

在实现“管办分离、政事分离”的基础上，充分发挥政府的监管职能。坚持公立医院以提供基本医疗服务为主，实施政事分开，管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。尽快改变区内非公立医院与公立医院不公平的政策环境：保证社会办医机构的合理用地需求，对社会资本开办的非营利性医疗机构和公立医院享受一样的免征各项税收的政策，吸纳符合条件的民营医院作为医保定点机构，落实民营医院从业人员平等待遇。通过为非公立医院创造一个良好的发展环境，吸引社会资本参与公益医院的改制和重组。

四、结论

公立医疗机构产权改革的目的是通过引入社会资本，盘活公立医院资产存量，形成投资主体多元化，以解决社会成员“看病难、看病贵”的问题［6］。在选择改制模式时，要综合考虑以下问题：一是要确保公共卫生服务由政府提供，具体由当地保留的公立医院负责。对于保留的公立医院，可以选择接受品牌医院托管的方式。二是要符合区域卫生发展规划，如果一个地区综合性公立医院布局过多，则可以考虑通过产权整体转让的方式，使公立医院逐步退出医疗市场；反之，如果公立医院不能满足当地的基本医疗服务的需求，则需要通过托管、集团化、股份制改造等模式，建立投资主体多元化的办医格局。三是要有利于三级医疗服务体系的构建。对于规模较小、长期亏损、承担公共服务能力较弱的乡镇医院，可以选择拍卖的方式；对于服务范围较大、有一定技术含量但设备落后、资金不足的医院，可以选择股份合作制；对于医疗技术先进、设备齐全但发展空间受限的大型品牌医院，可以选择组建医院集团的方式。四是对部分医疗服务机构进行分类改制。精神病医疗服务分为治疗、康复和托管等，既重症精神病人首先得到治疗，待精神症状消失后，进行康复治疗。康复和疗养等应采用多种方式，可引入社会资本参与医院建设分院。而对于那些家中较困难的无人照管的精神发育迟滞病人、精神分裂症急退期病人、老年痴呆病人，应设立托管中心，由政府出资给以补助。对于妇幼保健院等具有履行公共卫生职能的医疗机构，可以保留其妇幼保健等公益部门，其余医疗部门可以由社会资本举办。

［1］ 王传江，周蕾.公立医院产权制度改革研究进展［J］.中国社会医学杂志，2007，2：94－96.

［2］ 我国公立医院产权改革股份制模式研究——以张家港市某医院为例.

［3］ 戴廉.宿迁改制实验［J］.中国医院院长，2010，10：39－42.

［4］ 詹国彬.公立医疗机构民营化改革的模式及其比较［J］.公共管理学报，2009，4：988－997.

［5］ 唐贤周.从产权入手解决我国公立医院的改革中的矛盾［J］.财经界，2009：31－32.

［6］ 王小丽.我国公立医院产权改革探析［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2010，31（3）：34－35.