不同手术时机治疗高血压脑出血的对比分析研究

刘宏浩，王少雄，黄 程，李毅毅

（1．海南省海口市第三人民医院颅脑外科 571100；2．广东省惠州市第一人民医院神经外科 516000）

高血压脑出血是指长期高血压和脑动脉硬化下，脑内动静脉或毛细血管因发生病变引起的破裂出血［1］。高血压脑出血的多发年龄为50～60岁，因其起病快、致残率和死亡率高，是高血压病中最严重的并发症之一［2］。高血压脑出血致残致死机制为脑内积聚大量血肿和水肿导致颅内压升高，压迫周围的神经组织，最后造成严重的脑损害［3］。因此，及时清除血肿，降低颅内压是提高患者预后和生存质量的惟一方法。近年来，随着高血压脑出血患者呈现直线增长，高血压脑出血手术时机和手术方式的选择对疗效及预后的影响越来越受到医学界关注。因此，本文回顾性分析116例高血压脑出血手术患者的病历资料，探讨不同手术时机对患者临床疗效和预后的影响，旨在使患者获得良好疗效和预后的最佳手术方法和时机，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2009年1月至2012年2月116例高血压脑出血手术患者，全部患者经头颅CT检查确诊为脑出血，均符合1995年《全国第四届脑血管病学术会议标准》［4］。纳入标准：所有患者均有高血压病史，均是首次出现脑出血，发病时间不大于72 h。排除标准：外伤性脑出血、动脉瘤或静脉畸形脑出血、肿瘤破裂脑出血以及脑疝患者均不纳入本次研究。116例患者按出血时间至手术时间分为超早期（出血后≤7 h）手术组、早期（出血后8～24 h）手术组和延迟（出血后＞24 h）手术组。超早期组52例，男30例，女22例；年龄45～71岁，平均（51．32±7．84）岁；高血压病史2～12年，平均病史（10．34±3．51）年；脑出血量30～100 mL，平均脑出血量（47．85±19．75）mL；术前GCS评分为（7．92±3．65）分。早期手术组35例，男20例，女15例；年龄42～72岁，平均（50．65±8．94）岁；高血压病史2～13年，平均病史（11．85±4．56）年；脑出血量30～110 mL，平均脑出血量（50．13±20．15）mL；术前GCS评分为（7．75±4．05）分。延迟手术组29例，男16例，女13例；年龄41～70岁，平均（48．15±8．13）岁；高血压病史1～13年，平均病史（12．01±5．23）年；脑出血量30～120 mL，平均脑出血量（49．25±18．77）mL；术前GCS评分为（7．82±4．58）分。根据出血部位、血肿大小、是否破入脑室和患者自身的身体情况，选择开颅血肿清除术35例（开颅组）、小骨窗开颅血肿清除术43例（小骨窗手术组）及微创血肿清除术38例（微创组）。3组患者在性别、年龄、高血压病史、脑出血量和术前GCS评分等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 开颅血肿清除术：全身麻醉下进行去骨瓣血肿清除术，根据患者的具体情况取足够大的骨瓣，手术打开硬脑膜，从颞中回切开一个约2cm的入口，深入血肿部位，清除血肿同时采用电凝止血。血肿清除后修补硬脑膜，缝合伤口。小骨窗开颅血肿清除术：全身麻醉下，取约6cm切口于血肿最靠近颅骨位置，采用电钻逐渐张开半径为1．5cm圆形骨窗，止血后进行穿刺，随后沿穿刺针清除血肿，清除完毕后缝合切口。微创血肿清除术：局部麻醉下，穿刺针顺着电钻进入颅骨，穿透后取出电钻，对血肿部位进行引流同时使用注射器清除血肿，清除后手术终止，拔出穿刺针。

1．3 疗效评价 术后2周参照GOS评分［5］评价手术疗效，优：5分，身体机能正常，生活自理，允许存在轻度的神经障碍；良：4分，生活自理，中度残疾；中：3分，意识清楚，生活不能自理；差：2分以下，植物人或死亡。ADL分级评定［6］：Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级为预后良好，Ⅳ级和Ⅴ级预后差。

1．4 统计学处理 采用SPSS16．0统计学软件进行数据分析，计数资料之间比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 3组患者术后治疗效果GOS评分比较 超早期手术组临床疗效优良率为73．08%，明显高于早期手术组的48．57%和延迟手术组的34．48%，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

2．2 不同手术方式治疗高血压脑出血的术后并发症和再出血比较 微创组脑出血患者的术后并发症发生率仅21．05%，明显低于开颅组的48．88%和小骨窗手术组的34．88%，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

2．3 不同手术时间高血压脑出血患者的预后情况比较 根据ADL评定标准评价3组患者术后随访1年的恢复情况，见表3。

表1 3组患者术后治疗效果GOS评分比较（n）

表2 不同手术方式治疗高血压脑出血的术后并发症和 再出血比较（n）

表3 不同手术时间高血压脑出血患者的预后情况比较［n（%）］

3 讨 论

高血压脑出血由于脑内血肿产生占位效应引起脑水肿、颅内压增高，是患者高致残率和高致死率的主要原因。外科手术的主要目的是清除血肿，降低颅内压，从而避免脑疝的出现，并使受损的脑神经得到恢复的机会［7-9］。据相关文献报道，脑出血的手术时机和手术方式的选择是影响高血压脑出血患者生存和生活质量的主要因素之一［10］。因此，综合考虑患者出血部位、血肿大小、是否破入脑室和患者自身的身体情况，选择适当的手术时机和手术方式十分重要。

3．1 手术时机 本次研究结果表明，超早期手术组的疗效和预后情况明显优于早期手术组，而早期手术组明显优于延迟组。这意味着及早对脑出血患者进行手术治疗可以明显降低患者的致残率和致死率。其可能的原因为：发病20～30 min内，脑出血形成血肿，6 h内血肿部位发生水肿并逐渐压迫神经组织，24 h内，四成以上的患者血肿增大33%以上［11］。从病理学角度分析，脑组织在出血后30 min出现海绵样改变，3 h后范围扩大，6 h脑组织开始出现坏死，12 h后脑组织出现不可逆的坏死［12］，因此，出血后7 h内进行血肿清除术是治疗的最佳时机。本研究还发现，超早期手术组术后6例出现GOS评分为差的情况出现，经统计分析后其原因为：脑出血再出血或继续出血多在6 h内，而过早（＜4 h）血肿清除术容易导致再出血的发生，影响预后。鉴于再出血是导致患者死亡或严重残疾的并发症之一，故并不主张过早（＜4 h）对患者进行手术治疗［13］。

3．2 手术方式 目前，临床上用于治疗高血压脑出血的手术方式很多，常用的手术方式为开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术和微创血肿清除术。本研究结果表明微创血肿清除术的并发症发生率明显低于小骨窗血肿清除术，而小骨窗血肿清除术并发症发生率比开颅血肿清除术低，其主要原因为：微创手术由于其主要针对的是血肿较小，患者意识较好，术前GCS评分较高的患者，具有创伤小、操作方便等优势，但由于其不能在直视下进行穿刺，血肿无法彻底清除并且再出血的可能性较大，减压效果不佳［14-16］。开颅血肿清除术和小骨窗血肿清除术因其在直视下清除血肿，具有血肿清除彻底、止血效果好和减压充分的优势［17］。对于出血部位浅、出血量少或患者年龄较高，应选择小骨窗血肿清除术治疗，对于脑出血部位较深，出血量较多，脑水肿严重和颅内压高的患者，应选择开颅血肿清除术。若脑出血量小并未破入脑室患者，可采取引流为主以降低颅内压。若在微创手术和小骨窗手术过程中，患者出现脑疝的情况，应立即中止手术，待血压稳定后进行开颅手术［18］。

综上所述，及早对高血压脑出血进行手术治疗能有效降低患者的致死率和致残率，但高血压脑出血的外科手术是综合治疗的过程，应综合考虑患者的实际情况选择最佳的手术治疗方式，减少并发症的发生，提高患者的生存质量。

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