CT 引导下经皮穿刺肝脓肿引流术效果及临床应用价值

程茂军，张维春（滁州市第二人民医院CT 室，安徽滁州239000）

肝脓肿是临床常见病，多发于肝右叶，分为细菌性和阿米巴性肝脓肿。多继发于胆道及胃肠道感染，细菌性肝脓肿症状重，来势凶险，病死率高达11.0%～31.0%[1]。死亡原因主要为败血症或感染性休克[2-3]。常规治疗方法为内科药物治疗和外科手术切除。内科药物治疗周期长，费用高，且治愈率低；外科手术切除对肝脏创伤大，有较高的手术并发症发生率和病死率；因此，均很难令患者满意。CT 引导下经皮穿刺肝脓肿引流术具有创伤小、操作简单、成功率高、并发症少、住院时间短和费用低等优点，已逐渐成为目前治疗肝脓肿的首选方法。作者选择22 例CT 引导下经皮穿刺肝脓肿引流术的肝脓肿患者，探讨其效果和临床应用价值，并复习相关文献资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010 年10 月至2012 年10 月收治的适合行CT 引导下经皮穿刺肝脓肿引流术的肝脓肿患者22 例，其中男13 例，女9 例；年龄32～65 岁，平均45 岁。临床症状典型，上腹部疼痛，体温37.6～40.1 ℃，其中白细胞计数增高8 例。22 例患者上腹部CT 检查均具有典型的“靶征”及“花环状”强化影，有的脓腔内可见气、液平面。其中单个脓腔16 例，2 个以上脓腔6例；脓腔直径为3～5 cm 者15 例，直径为5 cm 以上者7 例。

1.2 器械准备 引导设备为西门子16 排螺旋CT，范围：肺底至肝脏下缘；一般采用5 mm 层厚，螺距1.2 mm，引流管为猪尾巴导管（含套管针及枕芯）[4]。其他材料包括穿刺包、引流袋、生理盐水及利多卡因、庆大霉素和甲硝唑等。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 检查患者肝、肾功能，凝血时间，凝血酶原时间，心电图等。术前禁食4～6 h；术前与患者谈话，指导患者进行屏气训练，并解除其紧张情绪。

1.3.2 操作方法 患者一般取仰卧位，个别依据肝脓肿位置取右侧斜卧位，常规CT 扫描定位，选择最佳穿刺点，一般取肝脓肿腔中心层面并兼顾解剖合理层面作为进针的最佳层面，在CT 显示屏上选择能避开重要解剖结构、损伤最小的最短途径作为进针路线，用金属标记线选择穿刺点，设计进针方向、角度及深度。皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉，用手术刀在穿刺点皮肤切一小口，穿刺时嘱患者平静呼吸，根据CT 扫描确定进针方向、角度、深度等，进针时可采取逐步深入，针尖刺入脓腔后，置入猪尾巴引流管，置管深度以引流管侧孔全部在脓腔内为准，缝合固定引流管，包扎切口，先抽吸脓液送细菌培养及药敏试验，脓腔大、脓液稀者易于抽吸，较稠者则需反复用生理盐水冲洗脓腔后注入甲硝唑等抗菌药物，结束后用连接管与负压引流袋连接。

2 结 果

22 例患者均穿刺置管成功，置管时间7～25 d，随访30～60 d。所有患者均达到临床治愈标准，10 d 内治愈6 例（27.3%），10～40 d 内治愈11 例（50.0%），60 d 内治愈5 例（22.7%）。其中1 例患者留置的引流管于3 d 后不慎滑出，后重新穿刺留置引流管。穿刺术中及术后均未出现出血、胆漏及周围脏器损伤等并发症。

3 讨 论

细菌性肝脓肿是临床常见疾病，随着影像学的发展，肝脓肿的诊断较容易，病变早期可全身应用有效抗菌药物治疗，脓腔形成后，则需外科开腹行脓肿切开引流术，该治疗方法创伤大，患者住院时间长，增加患者痛苦和经济负担。CT 引导下经皮穿刺肝脓肿引流术的应用使许多肝脓肿患者避免了手术痛苦，治疗也趋于简单化。本组22 例患者通过行CT 引导下经皮穿刺肝脓肿引流术完全治愈，创伤小、费用低、时间短，与田瑞霞等[5]和项明等[6]报道相符。作者总结本组患者疗效较好的原因有以下几点：（1）选择患者年龄在65 岁以下，体质尚可；（2）穿刺时机选择为脓肿均处于液化期，而且大于3 cm，（3）采用了猪尾巴导管引流，该导管具有侧孔多且较大的优点，引流通畅，不易被黏稠的脓液阻塞，而且猪尾巴导管不透过X 射线， 可在透视下观察引流管位置；（4）患者留置引流管后，均进行局部冲洗及全身抗菌药物治疗。

肝脓肿穿刺过程中应避开门静脉、肝动脉等血管大分支与大的肝内胆管，避免发生出血和胆漏等并发症。选择时机上一定要在脓肿成熟液化、形成脓腔后穿刺，多房性肝脓肿应了解脓腔大小和形态。以往认为，多房性肝脓肿引流效果不好，但现在发现，大多数多房性肝脓肿之间可相互沟通，反复冲洗和改变体位可获得较好的引流效果。冲洗脓腔时应注意压力大小，不宜一次性注入太多的液体，容易导致脓腔内压力升高，使感染扩散；对于脓液稠厚伴坏死组织者，可应用糜蛋白酶溶液冲洗，使脓液坏死组织变稀，有助于引流通畅及脓腔愈合[7]。引流期间应选用敏感抗菌药物全身用药，同时注意支持、保肝及对症治疗。拔管时间通常选择在引流管通畅而无液体流出，症状、体征消失后。

总之，CT 引导下经皮穿刺肝脓肿引流术安全、微创、操作简单、成功率高、并发症少，并且能够缩短病程，提高临床治愈率，可作为临床治疗肝脓肿的首选方法[8]。

[1] Rahimian J，Wilson T，Oram V，et al. Pyogenic liver abscess：recent trends in etiology and mortality[J]. Clin Infect Dis，2004，39（11）：1654-1659.

[2] Ruiz-Hernández JJ，León-Mazorra M，Conde-Martel A，et al.Pyogenic liver abscesses：mortality-related factors[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19（10）：853-858.

[3] Treska V，Skalický T，Liska V，et al.Pyogenic abscesses of the liver[J].Rozhl Chir，2007，86（6）：284-287.

[4] 李欢送，王涛，姜新春，等. 猪尾巴导管经CT 定位穿刺引流在肝胆胰疾病中的应用[J]. 徐州医学院学报，2013，33（7）：445-448.

[5] 田瑞霞，左鲁生，朱先存，等. 超声引导下穿刺抽脓及联合用药治疗肝脓肿67 例[J]. 解放军医学杂志，2003，28（5）：409.

[6] 项明，万亮，王天翔，等. 穿刺置管引流与手术治疗细菌性肝脓肿的疗效[J].上海第二医科大学学报，2005，25（2）：207-208.

[7] 乔文斌. 超声引导下肝脓肿穿刺治疗30 例临床分析[J]. 中国老年保健医学，2009，7（5）：30-31.

[8] 孟岩. 经皮穿刺置管引流术治疗细菌性肝脓肿16 例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（27）：6665.