探条适度扩张治疗放射性食管良性狭窄36 例

金爱龙（宝应县第二人民医院消化内科，江苏宝应225800）

20 世纪末以前，在近半个多世纪的时间内，临床医学对食管狭窄均依赖于外科手术治疗，实际上并非所有患者均能耐受手术或适合于手术治疗，尽管在100 多年的外科成就中，不乏多种手术方式和手术技能娴熟的外科医生，但最后还是选择“胃造瘘”等传统的治疗方式，其无法满足食管狭窄患者的生理和心理需求，患者缺失的是生活质量， 得到的却是生活的麻烦和负担。 近10 年来，随着消化内镜诊断与治疗技术的广泛应用，使得更多的胃肠道疾病的诊断与治疗操作更为简便，许多食管良性或恶性狭窄性疾病可以在内镜下进行有效治疗，探条扩张技术也随之出现。以往的文献多报道采取探条扩张常达15 mm 或以上，出现食管穿孔、大出血和心血管意外较多。本研究对2005 年12 月至2012 年12 月本院收治的36 例食管癌放疗后并发食管良性狭窄患者采取探条适度扩张治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36 例患者中男23 例，女13 例，男女比例约为1.77∶1；年龄52～71 岁，平均58.5 岁。全部患者均系食管癌放疗后2～12 个月，个别患者为放疗后3 年。主要症状为进食困难，进硬食更明显，50%患者为食物阻塞不能进食、进饮而就诊。对食物阻塞不能进食、进饮者先取出阻塞的食物以解除梗阻。全部患者均于扩张前行上消化道钡餐和胃镜检查排除癌症复发等，确诊为放射性食管良性狭窄。

1.2 术前评价 吞咽困难按Stooler 分级[1]：36 例患者中1 级8 例，2 级22 例，3 级6 例。食管狭窄分度[1]：36 例患者中Ⅰ度1 例，管腔直径9 mm；Ⅱ度30 例，管腔直径6～＜9 mm；Ⅲ度5 例，管腔直径4～＜6 mm。狭窄长度测定依据为上消化道钡餐测量，为10～70 mm。

1.3 治疗方法

1.3.1 患者准备 术前口服利多卡因胶浆10 mL，心肺功能不全、不能配合等为扩张术禁忌。

1.3.2 器械 胃镜、Savary-Gilliard 探条扩张器、0.035 英寸导丝等。

1.3.3 治疗方法 常规进镜至狭窄口上方，循腔置入导丝，根据狭窄口大小选择起始探条大小，Ⅲ度狭窄从5 mm 开始，Ⅱ度狭窄从7 mm 开始，Ⅰ度狭窄从9 mm 开始。每根探条要通过狭窄处10 cm 以上，放置时间3～5 min，分别以5、7、9、11 mm 逐级进行扩张。最后1 根探条也根据狭窄口大小选择，Ⅲ度狭窄选9 mm 结束，Ⅱ度狭窄选9 mm 或11 mm 结束，Ⅰ度狭窄选11 mm 结束。复诊扩张治疗一般根据患者情况进行，更多的是根据患者自身进食情况要求。

1.3.4 术后处理 留院观察0.5 h。禁食2～4 h 后开始进流质或半流质饮食1～2 d，2 d 后可正常进食；口服庆大霉素针剂8 万U 加铝碳酸镁胶浆10 mL，每天3 次，共2～3 d。

2 结 果

2.1 术中观察 多数患者术中极少量出血，无大出血。多数轻微疼痛，无中、重度疼痛，无穿孔、感染、反流性食管炎及心血管意外等并发症发生。

2.2 术后效果 一般术后第3 天均能正常进食，需要再次复诊扩张者短则半月，长则1 年。36 例患者中最多扩张15 次，最少扩张2 次，一般3～5 次，全部患者均治愈。

3 讨 论

食管狭窄一般是指食管良性疾病（不含肿瘤）或并发症引起的食管腔狭窄。食管良性狭窄有先天性和后天性原因，前者极为罕见，多为一段食管局限性增厚狭窄，或是食管黏膜有环状、瓣状隔膜；后者以瘢痕性狭窄最为多见，一般为各种损伤性因素所至，常见原因是吞咽腐蚀剂（强碱或强酸）引起化学性腐蚀伤、食管异物（义齿、锐骨）、医源性（器械检查或治疗、放射线照射治疗）损伤愈后形成瘢痕性狭窄。本文采用适度扩张治疗食管癌放疗后引起食管良性狭窄取得较好效果。食管癌占胃肠道恶性肿瘤的7%[2]，其中90%以上是鳞状上皮细胞癌，对放疗非常敏感，放疗是其主要治疗方法之一，尤其是不能手术切除的上段食管癌。放疗在对食管癌发挥治疗作用的同时，也带来一定的不良反应。食管受量大于30 Gy 时，几乎100%并发食管炎[3]。食管癌放疗后引起肿瘤组织坏死、脱落及新生肉芽组织生成，溃疡愈合形成瘢痕、僵硬、缩小以及放射线损害正常食管黏膜下层而形成瘢痕等均可导致食管狭窄[4-5]，非癌症部位的食管也会因放射线照射损伤血管造成缺血性改变，形成纤维化。细胞增生和小血管进一步损害到肌层而产生纤维化，特别在肌间神经丛周围最明显，导致食管狭窄。病理检查可见黏膜下层和肌层纤维化。在食管良性狭窄的形成机制中炎性细胞浸润与纤维化进展存在密切关系，大量细胞因子及炎症介质可能是激发组织内成纤维细胞增殖、活化及分泌大量细胞外基质的始动因素，从而最终导致纤维化及狭窄的形成。

食管癌放疗后食管良性狭窄的诊断可依据病史、上消化道钡透、胃镜检查等，诊断并不难。食管癌放疗后良性狭窄发生率为10.73%，多发生于放疗后5～8 个月[6]。治疗方面主要为扩张术和支架植入[7]，后者一般用于恶性狭窄，前者更适合于良性狭窄，又分探条扩张和气囊扩张。其他还有内镜下狭窄切开术、内镜下药物注射术、内镜下细胞移植等[8]。本研究选择探条扩张术，其比气囊扩张更价廉，更适合于基层医院开展。

扩张术治疗食管狭窄通常扩至12.8～15.0 mm 以上，常见并发症为穿孔、出血、感染、反流性食管炎等。由于本研究采取小直径探条适度扩张，最大直径为11 mm，不存在严重撕裂情况，并严格规范操作，所以，无穿孔、感染、反流性食管炎及心血管意外等并发症发生，所有患者术中只见少量出血，无需处理。

适度探条扩张术既安全又能达到治疗的目的，本组36 例患者均达到正常进食的临床治愈，治疗中的体会与聂道鸿[9]大致相同：（1）术前注意导丝和探条的消毒。本组选择2%戊二醇浸泡10～15 min。（2）一定要逐级更换探条，绝对避免跳跃式增加扩张器直径。（3）动作要轻柔，不能粗暴，不能用力过大。（4）探条留置食管中应不少于3～5 min，尤其最后1 根探条。（5）患者术后留院观察0.5 h 后检查颈部、前胸有无皮下气肿，必要时进行胸、腹透视检查。本组患者均未发现颈部、前胸皮下气肿，故均未进行胸、腹透视检查。（6）术后应常规应用抗菌药、黏膜保护剂2～3 d。（7）患者术后常规禁食2～4 h 后，无特殊不适可进流质饮食，并逐渐进软食，一般术后第3 天可正常进食，但禁止吃过硬、过热、过冷食物及麻辣、烟酒等。

综上所述，探条适度扩张治疗放射性食管良性狭窄既安全又能达到治疗的目的。探条可重复应用，故价格低廉、技术难度小，特别适合在基层医院开展。

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