输尿管软镜下钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石

余俊杰，刘利权，严景元，李程，岳良，王波（眉山市人民医院泌尿外科，四川眉山620010）

输尿管软镜下钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石

余俊杰，刘利权，严景元，李程，岳良，王波
（眉山市人民医院泌尿外科，四川眉山620010）

目的:探讨和总结输尿管软镜治疗复杂性上尿路结石的安全性、有效性及治疗经验。方法:回顾性分析2011年10月至2012年10月应用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗21例复杂性上尿路结石患者的临床资料。结果:21例患者，男13例，女8例，年龄19～72岁，平均45岁，共有结石23枚，其中上、中盏结石15枚，结石寻及率100%，单次碎石成功率93.3%(14/15)，下盏结石8枚，结石寻及率75%(6/8)，单次碎石成功62.5%(5/8），无输尿管穿孔及感染性休克等并发症发生，随访6～12月，无结石复发。结论：输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路复杂结石安全、有效。

输尿管软镜；钬激光；上尿路结石

目前,随着腔镜制造技术和钬激光碎石术的发展，绝大多数上尿路结石患者已无需开放手术治疗，然而对于一些复杂性上尿路结石如：不并发肾盏积水的结石、肾脏上盏下盏结石、马蹄肾肾结石、孤立肾肾结石、多囊肾及肾多发囊肿伴结石等进行经皮肾镜取石治疗的并发症较多，穿刺及取石困难成为临床的治疗难题。我院自2011年10月至2012年10月采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石21例效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例患者,男13例,女8例，年龄19～72岁，平均45岁，均因有不同程度腰部胀痛，血尿等症状就诊，术前经B超、静脉肾盂造影或CT确诊为上尿路结石，结石23枚，结石长径1.0～1.8 cm，平均1.3 cm，肾下盏结石6枚，中、上盏结石10枚，输尿管上段结石7枚，其中马蹄肾1例，孤立肾3例、多囊肾2例、肾多发囊肿1例，肾积水程度≤10mm 16例，合并尿路感染15例，氮质血症2例。

1.2 治疗方法

术前先行患侧输尿管留置双“J”管1周，以达到扩张输尿管目的，手术采用全麻，取截石位，输尿管硬镜取出术前留置双“J”管后上镜至输尿管上段留置导丝，沿导丝置放F12输尿管扩张鞘，保留外鞘置入STORZF7.9输尿管软镜，进镜至肾盂检查肾脏各盏，寻及结石后控制操作手柄使镜体末端保持0°位纳入200μm光纤，钬激光碎石机（美国科医人）设置功率1.0J/15Hz，“蚕食”法将结石击碎至2～3mm大小，术后留置双“J”管2～4周，术后次日复查KUB了解碎石效果及双“J”管位置，拔除双“J”管1月后复查KUB，结石残块≤4mm，且无临床症状视为碎石成功。

2 结果

本组21例均顺利置入输尿管扩张鞘，并沿鞘进镜至肾盂，其中上、中盏结石15枚，结石寻及率100%，单次碎石成功率93.3%(14/15);下盏结石8枚，结石寻及率75%(6/8)，单次碎石成功62.5%(5/8）。由于置入光纤后镜体有效弯曲范围受限，2例寻及结石无法完全碎石，2例结石无法窥及，予放置双J管术后行ESWL等处理。手术时间30～70min，平均40min，术后住院3～5d，平均4 d，无输尿管穿孔及感染性休克等并发症发生，随访6～12月，复查KUB或B超，无结石复发。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病，在泌尿外科住院病人中居首位，欧美国家的流行病学资料显示，5%～15%的人患有泌尿系结石疾病[1]，我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，年新发病率150～200/10万人，其中25%的患者需要住院治疗[2，3]。

目前常用的治疗方法包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管镜、腹腔镜取石术及开放手术，随着腔道泌尿外科技术的快速发展，近年来腔镜技术逐渐替代了传统的开放手术，上尿路结石首选治疗方法包括:体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术及经皮肾镜取术，然而，对于一些有异常解剖因素的患者，体外冲击波碎石效果并不理想[4-5]，经皮肾镜技术适用于结石体积较大，并发明显的肾盂或肾盏积水的患者[6]。但是，对于一些复杂性上尿路结石如：不并发肾盏积水的结石、肾脏上盏下盏结石、马蹄肾肾结石、孤立肾肾结石、多囊肾及肾多发囊肿伴结石进行经皮肾镜取石治疗的并发症较多，且穿刺及取石困难，成为临床的治疗难题。

输尿管软镜技术的出现成为上尿路复杂结石的治疗的理想选择，输尿管软镜可以上下弯曲较大角度，配合镜体的旋转和进退，可以很方便地进入各个肾盏，解决了穿刺困难而无法行经皮肾镜取石术的复杂性上尿路结石，同时输尿管软镜可以观察处理硬镜不能达到的肾盏结石.同时也解决了硬镜碎石时有时可看见结石却无法碎石的缺点，肾结石清除率更高。Benjamin[7]等比较输尿管软镜和PCNL治疗27例直径为1～2 cm肾结石，结果发现二者的碎石疗效基本相同，疗效分别为87%和67%，差异无统计学意义。Brede[8]治疗15例肾结石直径＞2 cm(2～2.5 cm，平均2.2 cm)患者，总结石清除率达93.3%，认为尽管PCNL为治疗直径＞2 cm结石的标准方法，但是输尿管软镜治疗直径＞2 cm的肾结石具有微创、有效的特点。Preminger[9]比较三种肾下盏结石治疗方法，经3个月后随访，输尿管软镜治疗肾结石的结石清除率为85%，术者推荐肾下盏结石直径＜20mm首选输尿管软镜治疗，特别是极度肥胖者、有出血性疾病者、ESWL失败者和复杂肾内解剖者，对于有较大手术风险的患者，也宜选用软镜治疗，二者疗效相同，软镜碎石比PCNL更加安全。输尿管镜碎石取石术由于无创口，相对于PCNL及腹腔镜取石术住院时间更短[10]。对于部分复杂的PCNL病例，也可以使用输尿管软镜通过经皮肾入口治疗结石，提高PCNL除石率。

通过本组病例，我们体会到输尿管软镜治疗上尿路复杂性结石应注意以下几点：①输尿管软镜对于处理＜20mm的肾、输尿管上段结石有较高的成功率，且手术时间短，对输尿管软镜的损耗小[11]，输尿管软镜碎石成功率与结石负荷呈负相关性，结石体积增大、数目增加，碎石残留率升高，对于结石体积较大者，经皮肾镜取石术是更好的选择；②中、上盏结石碎石成功率高于下盏结石，与置入钬激光光纤后镜体末端有效弯曲程度减小有关，且肾盂输尿管与肾下盏漏斗部夹角大小直接影响输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾下盏结石的疗效，夹角越小，碎石效果越不理想[12]；③术前一周留置双“J”管能有效扩张输尿管，利于输尿管扩张鞘的置入，首先留置扩张鞘后，术中的冲洗液能够通畅地沿其流出体外，减小肾盂压，其次，留置扩张鞘后更利于软镜操作避免将损伤输尿管软镜；④手术采用全麻，碎石过程中短暂暂停呼吸能避免碎石过程中损伤肾盂黏膜出血影响视野，达到更准确碎石；⑤但对于输尿管扭曲明显者，输尿管扩张鞘则难以接近结石，切勿盲目推鞘，以免输尿管断裂，最好采用PCNL。

1.Moe ow Kidney stones:pathophysiology andmedicalmanagement[J].lancet，2006，367(9507):333～344.

2.孙伟桂，丁智仁，张峻，等.广西地区尿石症患者年龄分布曲线特征及临床意义[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（2）:100～102.

3.叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石[M].北京:人民卫生出版社，2003.

4.ElbahnasyA M，ShalhavA L，HoenigD M，etal.Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy:The impact of low er pole radiographic anatom y[J]. JUrol，1998，159（3）:676～682.

5.GuptaNP，SinghDV，HemalAK，et al.Infundibulopelvic anatomy and clearanceof inferior caliceal calculiW ith shock w ave lithotripsy[J].JU rol，2000，163（1）:24～27.

6.AlbalaDM，AssimosDG，ClaymanRV，et al.LowerpoleI: ap-rospectiverand om ized trialofextracorporealshockwave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower polenephrolithiasis-initial results[J].JU rol，2001，166（6）: 2072～2080.

7.Benjamin IC，Monish A，Nicholas JH，et al.Ureteroscopic versuspercutaneoustreatment formedium-size(1～2 cm)renalcalculi[J].JEndourol，2008，22(2):343～346.

8.BredeA，OgnnyemiO，leppert JT，etal.Rexibleureteroscopy and laser lithotripsy for single intrarenal stones2 cm or greater is this thenew frontier[J].JU rol，2008，3(3):981～984.

9.Prem inger GM.Management of lower pole renal calculi: shock w ave litbolripsy versus pecrcutaneousnephrolilhotomy versus flexible ureteroscopy[J].U rol Res，2006，34(2): 109～111.

10.陈刚，歧宏政，胡海峰，等.3种方法治疗复杂输尿管上段结石的系统评价[J].四川医学，2012，33（7），1156～1158.

11.徐明曦，张明，张克，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石80例报告[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（6）:39～43.

12.叶利洪，李雨林，李王坚，等.肾下盏解剖结构对输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石疗效的影响[J].中华泌尿外科杂志，2013，34(1):18～20.

（2014-03-04收稿）

Holm ium laser lithotripsy uneler flexible ureteroscope for com plex upper urinary calculi

Yu Junjie，Liu Liquan，Yan Jingyuan，LiCheng，Yue Liang，Wang Bo
DepartmentofUrology，the People'sHospitalofMeishan City

Ob jective：Todiscussand summarize the safety，efficacyand experienceofHolmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope for complexupperurinary calculi.Methods：21 casesof complex upperurinary calculi(23 stones)treated by Holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope were retrospective analysised.Results：15 stones located inupperormiddlecalyceswereall found（discovery rate100%）and the successful fragmentation rate in one single session was 93.3%(14/15).The stone access rate of the 8 stones in lower calyces was75%(6/8)，and the fragmentation rate in one sessionwas62.5%(5/8).Nomajorcomplicationswereobserved，The patientswere followed up for 6～12months，duringwhich no recurrence was found.Conclusion：Holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope isasafeand effective treatmentforcomplexupperurinary calculi.

Flexibleureteroscope;Holmium laser;Upperurinary calculi

R691.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.010

余俊杰（1979-），男，主治医师，E-mail:19073860@qq.com