微通道经皮肾镜取石术中胸腹腔积液的诊断和处理

万旭辉,姜睿（泸州医学院附属医院泌尿外科,四川泸州646000）

微通道经皮肾镜取石术中胸腹腔积液的诊断和处理

万旭辉,姜睿
（泸州医学院附属医院泌尿外科,四川泸州646000）

目的:探讨微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石术中并发胸腹腔积液的诊断和处理方法。方法:2008年至2013年间320例肾结石患者接受微通道经皮肾镜取石，对其中10例并发胸腹腔积液的患者资料作回顾性分析。结果:本组男性8例，女性2例,平均年龄39.5岁，左侧肾结石7例，右侧3例，在B超定位下经第11肋间或12肋骨下穿刺，术中发现6例轻度胸腹腔积液，2例出现严重的胸腹腔积液，术后发现2例轻度胸腹腔积液，分别经胸腔引流和腹腔引流、保守治疗后治愈；微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石术中并发胸腹腔积液发生率为3.1%（10/320）,9例随访3月无异常发现。结论:微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石术中可并发胸腹腔积液，严重的胸腹腔积液须立刻引流；术中仔细观察、减低灌注液压力、减少胸腹膜损伤等是防止胸腹腔积液的关键。

肾结石;经皮肾镜取石术;胸腹腔积液

经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，简称PCNL）治疗肾结石因其损伤小已逐步取代传统的开放手术，随着技术的推广与应用，该手术并发症及相关危险因素报道增多，其中以出血、感染及损伤为最常见的并发症[1]。而PCNL治疗肾结石术中并发胸腹腔积液因发生率低，未引起足够重视。从2008年4月至2013年4月，应用输尿管硬镜在B超引导下行微通道PCNL治疗肾结石320例，术中术后并发胸腹腔积液10例，发生率为3.1%（10/320），现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者10例，年龄31～59岁，平均39.5岁，男性8例，女性2例，以腰痛为主要表现；病程1～6年，左侧肾结石7例，右侧肾结石3例，患侧肾功能轻度受损，健侧肾功能正常；结石大小1.0 cm×2.0 cm×2.5cm～1.8 cm×2.5 cm×4.0 cm，为铸型结石，并发轻度肾积水3例。所有病例术前胸腔、腹腔及肾周检查未发现异常，心肺功能正常，体形较瘦，既往无手术史，术前患者均经B超、KUB、IVU或/和CT检查明确肾结石诊断。尿常规提示有尿路感染2例，作尿培养加药敏试验，其中1例培养出大肠埃希氏菌，应用敏感药头孢西丁每日4 g治疗1周感染控制后再行手术。

1.2 治疗方法

所有病例在全麻下手术，先取截石位在输尿管镜下经输尿管插入F5输尿管导管入手术侧肾盂，然后建立人工肾积水；再取俯卧位，B超检查肾脏、输尿管导管及肾脏邻近情况，在B超定位下于腋后线与肩胛线间经第11肋骨间或12肋骨下直接穿刺目标肾盏，置入导丝，测量穿刺深度，用筋膜扩张器将通道逐步扩张至F18大小，置入peel-way鞘后再置入F9.8输尿管镜（WOLF,德国）经通道进入肾盏或肾盂，本组病例采用QB型腔镜灌注泵（沈阳沈大内窥镜公司生产），灌注液为生理盐水，最高设定压力值为300mmHg，最大流量值为1.0 L/min，碎石设备采用瑞士EMS气压弹道碎石机。若直接发现肾结石则将peel-way鞘轻顶住肾结石，然后用弹道碎石探针将结石粉碎，用灌注液约200mmHg水压下将结石冲出，术毕安置Fr7双“J”管和Fr16肾造瘘管。术毕B超发现6例轻度胸腹腔积液，量约100～200m l,再复查B超见肾内无残石，予以观察处理，未中转手术。术后1 d 2例出现轻度腹胀，作B超提示胸腔、腹腔及肾周轻度积液，予以抗感染、对症处理。2例术中出现严重的胸腹腔积液：

病例1：患者，男，41岁，右肾铸型结石，术中操作顺利，术中血压、氧饱和度未见异常，peel-way鞘灌注液流出通畅，术中失血量约100m l，手术时间2h。术毕将患者由俯卧位改为仰卧位时发现血压、氧饱和度迅速下降，患者右侧胸部饱满、腹部明显蛙腹，作B超显示右侧胸腔及腹腔大量积液、右肾周中度积液；立即行右侧胸腔闭式引流，引流出澄清液体约1000ml；并取右下腹小切口进入腹腔，吸尽腹腔内澄清液体约2500ml，于右髂窝安置腹腔引流管1根；于右12肋下切开2 cm,吸尽肾周积液约300ml，安置右肾周引流管。B超检查肾造瘘管及双“J”管位置正常，术后1h患者血压、氧饱和度逐渐恢复正常。术后予以抗感染、对症处理，观察各引流管情况。术后5～7 d分别拔除胸腹腔引流管及肾周引流管，术后14 d拔除肾造瘘管，术后4周拔除双“J”管，复查B超及KUB平片未见残石，右肾功能恢复正常，随访3月无异常发现。

病例2：患者，男，56岁，左肾铸型结石，术中开始时血压、氧饱和度未见异常，手术进行至50min时发现灌注液流出较慢但结石可冲出，肾盂内可视空间变小，观察到气管导管的螺纹管内可见澄清液体流出，怀疑胸腔积液立刻终止操作，迅速将患者转为平卧位，此时患者血压、氧饱和度迅速下降，同时见患者胸部极度膨隆，腹部呈巨大蛙腹状，颈静脉怒张，胸腹部皮下广泛淤点，双瞳孔变小等大等圆但对光反应消失；迅速行左侧胸腔闭式引流，见胸腔内的灌注液澄清喷射而出，量约3500ml；同时迅速经左腹直肌旁切口切开进入腹腔，吸尽腹腔内的灌注液量约7000m l，探查无腹腔内脏器官损伤，但见大肠、小肠、大网膜及小网膜淤血、黑色，立刻用温生理盐水湿敷，肠管及网膜颜色30min后逐渐好转，于左髂窝安置腹腔引流管；切开左肾周筋膜，吸尽肾周的灌注液，安置肾周引流管。经积极抢救后患者血压、氧饱和度逐渐回升，但双瞳仍无对光反应，无自主呼吸。术后予以抗感染、对症及支持治疗，带气管导管入重症监护室。术后5h双瞳出现对光反应，术后12h出现自主呼吸，术后1 d意识恢复，术后2 d拔除气管导管；患者术后6 d肛门排气、肠功能恢复，未发生腹膜炎、肠穿孔及肠坏死；但出现严重肺部感染，胸腔闭式引流管内引流出脓性分泌物，经积极抗感染、呼吸机辅助呼吸等处理后肺部感染得以控制；术后1周拔除腹腔引流管，术后2周胸腔引流管无液体引流出予以拔除；术后20 d左肾造瘘口自行愈合后拔除肾周引流管；复查KUB平片示左肾残石较大约1.0 cm×2.0 cm×2.5 cm，随访3月左肾功能未恢复正常。

2 结果

本组8例B超提示胸腹腔及肾周轻度积液，予以抗感染、对症处理，术后7 d拔除肾造瘘管，复查B超及KUB平片未见残石，术后4周拔除双“J”管，随访3月无异常。所有患者均获随访3个月以上，胸腹腔及肾周无异常发现，患者肾功能9例恢复正常，1例无改善。

3 讨论

PCNL因创伤少、恢复快，已取代开放手术成为鹿角形结石或肾多发结石的一线治疗方案[2]，其通道选择有标准通道、微通道，一般将24F以下定义为微通道，24F以上作为标准通道。微通道经皮肾镜取石术在结石清除率和并发症发生率方面较标准PCNL具有明显优势[3]；标准通道因皮肾通道大致肾损伤和出血的可能性增加，而微通道因皮肾通道小从而降低出血的风险，术中利用灌注泵的高压脉冲注水将碎石从通道鞘中冲出，若降低灌注压则降低取石效率。但微通道PCNL增加了肾盂内的灌注压，增加了碎石过程中灌注液的外渗，增加了肾周积液及胸腹腔积液的发生率。Michel等[4]对PCNL文献进行分析发现，冲洗液外渗发生率为0%～7.2%，胸膜损伤为0%～3.1%,预后较好。

灌注液压力过高和peel-way鞘与肾结石未恰当接触是微通道经皮肾镜取石术并发胸腹腔积液的主要原因。Kukreja等[5]研究认为PCNL术中存在灌注液的吸收，即使是低压的情况下，该吸收液少量时对机体几乎无影响。但术中外渗液过多时，将形成严重的肾周积液，同时常伴有严重的胸腹腔积液，分析其产生原因可能与以下几点有关：①灌注液压力过高(如超过250mmHg)，液体外渗至肾周后再进一步外渗至胸腹腔；因胸腹腔空间大，胸腹腔积液量常多于肾周积液；②铸型肾结石的肾盂及肾盏除结石外无空间，行肾结石碎石时，peel-way鞘在肾实质中或已经退出肾脏而肾镜在肾盂肾盏内，peel-way鞘与肾结石未恰当接触致peel-way鞘边缘出现空隙，灌注液在高压下极易外渗；③Lallas等[6]发现11肋间穿刺有2.3%并发肾胸腔瘘，胸膜损伤后灌注液在胸膜腔积聚形成胸腔积液；④腹膜穿刺损伤及高压的灌注液从腹膜后腔隙直接渗透，可造成腹腔积液。少量胸腹腔积液可自行吸收，较多的胸腹腔积液应行胸腔闭式引流及腹腔引流。

预防微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石并发胸腹腔积液，术中必须做到以下几点：①灌注液压力应尽量低，最好控制在100～200mmHg，以能冲出粉碎的结石为度；术中应间断灌注液冲洗，随时清除peel-way鞘中的碎石以确保鞘通畅，从而降低肾盂内压，减少灌注液外渗机会；②对铸型肾结石刚开始碎石时应将peel-way鞘顶住结石，peel-way鞘不能往体外退缩，以防灌注液外渗；明显灌注液外渗时，将出现肾盂间隙难以充盈；③巡回护士应观察灌注液出入量，当其严重不等常提示可能存在胸腹腔积液；术者应随时观察灌注液经鞘流出的高度，当高度降低或灌注液流出缓慢时常提示流出道受阻或有液体外渗至肾周或胸腹腔；助手应随时仔细观察患者的胸腹部，麻醉师应观察气管导管内有无液体及血氧饱和度等情况，如气管导管内有液体时提示已有严重的胸腔积液。总之，微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石可并发胸腹腔积液，通过术中仔细的观察、减低灌注液压力、减少胸膜腹膜的损伤等措施可减少胸腹腔积液的发生率。

严重的胸腹腔积液将并发腔静脉阻塞综合征，直接危及患者的生命。腔静脉阻塞综合征表现为呼吸困难、血压下降、全身皮下瘀点，出现严重血循环障碍。严重的胸腔积液将造成患侧肺脏压缩，气管及纵膈向健侧严重偏移，造成呼吸困难、血氧饱和度下降，甚至大量高压的胸腔积液可外渗至支气管和气管后流出。严重的腹腔积液将形成蛙腹，下腔静脉极度受压后回心血量严重减少，器官组织缺血、淤血、肿胀；本例脑组织缺血缺氧时间较长致意识恢复缓慢，同时较重的网膜及肠管淤血发黑即是下腔静脉受压表现。术中一旦发现严重的胸腹腔积液，即刻行胸腹腔引流及减压。

1.那彦群，孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].第1版.北京:人民卫生出版社.2010,206～207.

2.Deane LA,C layman RV.Advancesin percutaneousnephrolithotom y[J].U rolC lin North Am,2007,34(3):383～395.

3.郑昌建,钟强，赵春雷，等.微创与标准经皮肾镜取石术比较的荟萃分析[J].重庆医科大学学报,2013,38（2）: 205～209.

4.MichelM S,Trojan I,Rassweiler J.Complicationsin percutaneousnephrolithotomy[J].EurU rol,2007,51(4):899～906.

5.KukrejaRA，DesaiMR，SabnisRB，etal.Fluid absorption during percutaneousnephrolithotomy:doesitmatter[J].J Endourol，2002，16(2):221～224.

6.LallasC D,Delvecchio FC,EvansBR,etal.M anagementof nephropleural fistula after supracostal percutaneousnephrolithotomy[J].U rology,2004,64(2):241～245.

（2013-09-22收稿）

Diagnosisand treatm entof p leuraleffusion and ascitesduring m icro-channelpercutaneous nephrolithotom y

Wan Xuhui，JiangRui
DepartmentofUrology，theAffiliated Hospitalof LuzhouMedicalCollege

Objective：To explore the diagnosis and treatmentof pleural effusion and ascites caused bymicrochannelpercutaneousnephrolithotomy in the treatmentof renalcalculi.Methods:320 casesofrenalcalculi from 2008 to2013 underwentmicro-channelpercutaneousnephrolithotomy.Among them,10 caseswere complicated by pleural effusionand ascites.Theclinicaldatawere retrospectivelyanalyzed.Results:Thegroup included 8maleand 2 female, with average age 39.5 years；left renal caculi in 7 cases,right renal caculi in 3 cases.Theywere punctured under B ultrasound localization through the eleventh intercostal or under 12 rib.In the operation，6 caseswere found ofmild pleuraleffusion.and 2 casesofsevere pleuraleffusion and ascites.After theoperation 2 casesofmild pleuraleffusion and asciteswere found.Theywere cured by chestand abdominalcavity drainageand conservative treatment.9 patients were followed-up withoutabnormality in threemonths.Conclusion:Micro-channelpercutaneousnephrolithotomy in the treatmentof renal calculican be complicated by pleural effusion and ascites.Severe pleural effusion and ascites shou ld be drained immediately careful.Intraoperative observation，reduce of the perfusion fluid pressure，decrease of pleuraland peritonealinjuryare thekeys topreventpleuraleffusionand ascites.

Renalcaculi；Percutaneousnephrolithotomy;Pleuraleffusion and ascites

R692.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.007

万旭辉(1970-)，男，主任医师

E-mail:wanxuhu-i13@sina.com