微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石（附2050例报告）

粟宏伟，朱永生，邓青富，陈同良，裴利军（泸州医学院附属医院泌尿外科,四川泸州646300）

·泌尿生殖疾病专栏·

微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石（附2050例报告）

粟宏伟，朱永生，邓青富，陈同良，裴利军
（泸州医学院附属医院泌尿外科,四川泸州646300）

目的:探讨微创经皮肾镜取石术（mPNL）治疗上尿路结石的疗效和安全性。方法:回顾性分析我院2007年6月至2013年10月利用微创经皮肾镜取石术治疗的2050例上尿路结石患者的临床资料。其中肾盂或肾盏结石879例，部分和完全性鹿角形结石共571例，输尿管上段结石587例，肾结石合并输尿管结石13例。肾结石大小18～108mm,输尿管结石大小9～36mm。结果:结石清除率为:输尿管上段结石99.5%（584/587),单纯肾盂或肾盏结石为96.2%(846/879),鹿角形肾结石85.6%(489/571)。术后输血患者8例(0.39%），行高选择性肾动脉栓塞3例(0.15%)，发生寒战高热15例（0.73%），感染性休克1例（0.05%），胸腔积液3例(0.15%),1例行胸腔穿刺引流，改行开放手术2例（0.10%）；无死亡及肾切病例。结论:微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石安全、有效、并发症少,结石清除率高。

输尿管结石；肾结石；微创经皮肾镜碎石术

泌尿系结石是常见病多发病，在地市级医院中，占泌尿外科住院患者的首位，泌尿系结石的治疗正逐步向微创治疗方向推广发展。2007年6月至2013年10月，我们采用微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPNL)共治疗2050例上尿路结石患者,疗效好，并发症低。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组2050例,男1136例,女914例，年龄15月～85岁，平均39.8岁。右侧结石1022例，左侧结石906例,双侧122例。结石位于肾盂或肾盏者879例，部分和完全性鹿角形结石共571例，输尿管上段结石587例，肾结石合并输尿管结石13例。肾结石大小18～108 mm,输尿管结石大小9～36 mm。合并肾功能不全者384例,脓肾者192例，孤肾136例（包括功能性孤肾）。患者术前常规行泌尿系彩超、KUB检查，肾功能正常或轻微损害者行IVU检查，血肌酐大于200μmol/ml者以及近年的患者常规行全腹CT平扫。梗阻性肾功能衰竭及脓肾患者先行经皮肾穿刺造瘘引流以改善肾功或控制感染后再手术。

1.2 手术方法

蛛网膜下腔麻醉下或蛛网膜下腔麻醉加硬膜外联合麻醉下，取膀胱截石位，行患侧逆行插入F5输尿管插管,留置气囊尿管并妥善固定输尿管插管。然后改为俯卧位并垫高腹部,通过输尿管导管产生人工肾积水，在X线(早期89例)或超声(1961例)引导下,于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间穿刺目标肾盏或结石表面。确认穿刺针进入肾集合系统后,经针鞘置入0.038英寸导丝,沿导丝以筋膜扩张器逐级扩张通道,常规建立F16或F20通道。以F8//9.8Wolf输尿管镜(早期)或F12.5李逊肾镜观察结石及肾盂肾盏，在灌注泵的持续冲洗下，使手术野清晰，灌注流量调节为500m l～600 m l/min,灌注压力为200 mmHg。采用科医人60W钬激光或EMS气压弹道碎石机进行碎石，钬激光碎石能量为1.4～1.8 J,频率为15～20次/秒。碎石通过灌注冲洗排出或取石钳取出，术毕常规留置F4.9或F6输尿管内支架管及F16硅胶肾造瘘管,对于术中发现有穿刺通道出血或盏颈撕裂出血者，肾造瘘管以F14或F16气囊管替代。

2 结果

2050例患者均成功建立经皮肾脏通道，1例平L4上缘的输尿管上段结石患者因输尿管严重扭曲，经顺行及逆行途径均无法窥见结石而改行开放手术；另1例开展mPNL初期的肾结石患者因碎石过程中通道丢失而改行开放手术；其余患者均成功行mPNL。其中单通道取石1747例,双通道271例,三通道30例,四通道2例。一期手术1826例；二期手术223例（3例因为出血导致视野不清而被迫中止手术外，其余患者均为结石太硬或体积太大而选择分期分次手术)；三期手术1例。单次手术时间30～205 min。出院前KUB或超声(阴性结石)检查,结石清除率为:输尿管上段结石99.5%（584/587),单纯肾盂或肾盏结石为96.2%(846/879),鹿角形肾结石85.6% (489/571)。无死亡及肾切病例。2例患者术中建立通道时肾镜进入肾静脉，退镜留置气囊造瘘管压迫后，另建通道完成手术，术后患者无特殊不适。术后输血患者8例（0.39%），出血无法控制而行高选择性肾动脉栓塞3例(0.15%)；胸腔积液3例(0.15%),1例行胸腔穿刺引流5 d后拔管恢复,另2例液体自行吸收。15例术中或术后发生寒战高热（0.73%），1例发生感染性休克（0.05%），培养提示为大肠埃希氏菌感染。经积极抗感染、使用激素及抗休克等治疗后恢复正常，本组无结肠及肝脾肺等脏器损伤。

3 讨论

近30年来，随着微创技术的进步和设备的完善，上尿路结石的外科治疗发生了巨大变化，已由传统的开放手术逐渐转为以微创治疗为主，如：体外震波碎石(ESWL)、输尿管镜碎石术(URL)和经皮肾镜取石术（mPNL)[1]。由于体外震波碎石的不确定性和输尿管镜碎石术的局限性，经皮肾镜取石术在将来较长的一段时间内仍是上尿路结石主要的微创治疗手段，特别是在欠发达地区的县市级医院。

施行mPNL首要的关键步骤是建立理想的经皮肾工作通道。早期采用的是X线透视下穿刺建立通道，虽然X线引导下经皮肾穿刺直观,但由于是平面图像,其穿刺角度较难把握,对肾脏周围脏器情况缺乏了解，增加了操作风险,降低了理想肾盏的穿刺成功率。并且医生和患者均要接受射线的暴露，特别是对未成年患者危害较大。而B超或彩超无放射性，能提供穿刺通路附近脏器情况、穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系，彩超还能提供肾脏段血管和叶间血管等较大血管的情况,引导穿刺过程中尽量避开，减少术中出血与损伤[2-3]。本组早期患者采用的X线下引导穿刺建立通道，后改为彩超引导下穿刺，彩超引导下的单针穿刺成功率远远高于X线引导下的单针穿刺成功率，术中术后出血也较后者少。

mPNL根据其通道的大小分为微通道mPNL和标准通道mPNL,一般认为F20以下为微通道，F24～30为标准通道，标准通道较微通道有更高的出血风险[4-6]。而在F20以下范围内，适当增大经皮肾取石的通道,不会造成肾盏颈部撕裂和肾血管损伤而引起的大出血,可明显缩短手术时间,减少并发症的发生[7]。本组早期采用F16通道、F8/9.8输尿管镜手术，购入F12.5李逊肾镜后，相应增大为F20通道，碎石取石速度明显提高，结石清除率亦较高。输尿管上段结石99.5%,单纯肾盂或肾盏结石为96.2%,鹿角形肾结石85.6%，与李炯明等[8]报道的结石清除率接近:输尿管上段结石99.2%，肾盏或肾盂结石96.5%,部分鹿角形肾结石92.3%(联合ESWL),完全鹿角形结石86.2%，同时也保证了通道周围的通畅性，使肾盂内压始终处于较低状态，近期部分脓肾患者直接行一期PNL，并未增加发热和脓毒血症的风险。

mPNL本身是一种微创手术，但如果操作不当或处理不当，则有可能由微创变为巨创，甚至危及患者生命。据文献报道，mPNL的主要并发症有严重出血(1.3%～7.8%)，因出血行高选择肾动脉栓塞(0.13%～3.0%），尿脓毒血症导致的感染性休克(0.12%～2.34%），多器官功能衰竭(0%～0.30%)，气胸及胸腔积液(0.70%～1.83%)，结肠及腹腔内脏器损伤(0.31%～0.80%)，偶有导致切除患肾和死亡病例报告[9-14]。

本组mPNL的并发症为需输血0.39%，高选择性肾动脉栓塞0.15%，胸腔积液0.15%，寒战高热0.73%，感染性休克0.05%，无死亡及切除肾脏者，无结肠、肝脾等重要脏器损伤。本组整体并发症均低于文献报道，主要与下列因素有关：①在开展mPNL前，主持该技术的人员经过严格的培训进修学习，对mPNL可能的并发症及其预防已相当熟悉。在开展mPNL初期，全由该人员操作，待超过200例经验积累后，才逐步指导其他人员开展；②开展手术初期选择相对较简单的病例:主要为L3以上的输尿管上段结石和中度积水的肾盂结石，且排除了此类患者中的肥胖、脊柱畸形等病例；③在使用X线和彩超定位的初期，均邀请较有经验的C臂技师和超声医生现场指导；④使用的术中彩超清晰度高，配置了普通腹部探头和带凹槽的穿刺探头，能有效分辨出穿刺途径周围的脏器结构，避免了穿刺对肝脾结肠等的损伤。彩色多普勒的使用能有效的减少穿刺过程中血管的损伤；⑤术前常规行尿培养，对尿白细胞阳性及培养阳性者使用有效抗生素，术中始终注意保持造瘘管通畅引流，并常规使用利尿剂及地塞米松，有效减少了尿脓毒血症和感染性休克的发生；⑥操作过程中，避免暴力或大角度的转动，对于能见部分的盏内结石，结合术前X片、CT及术中超声，若估计经该通道取尽困难或肾镜需偏转角度大，可能撕裂盏颈，则另建通道；⑦结石取尽后，根据术中情况判断，对于通道出血可能者，留置气囊肾造瘘管，气囊一般充水2～3 ml，置于穿刺盏内，并适当向外牵拉固定于腹壁。对于极少数肾盏撕裂者，则将气囊置于该盏内或肾盂内，根据盏和肾盂的大小决定气囊充水量。对于术后拔管时发生的出血，亦换用气囊造瘘管经原通道置入，并充水牵拉固定，通过此法，既减少了术后患者的出血量，又减少了需要选择性肾动脉栓塞的病例；⑧对于较大较硬的鹿角形结石，尽量控制手术时间于两小时以内，残余结石待1周左右分期处理（本组3例患者手术3 h左右均发生在初期使用输尿管镜取石时）；根据积水和结石的情况选择单通道或多通道取石，本组的经验提示，多通道并没增加术中术后出血的风险，反而有利于减低尿脓毒血症、液体吸收、盏颈撕裂的风险，并加快了取石速度和提高了结石取尽率；⑨术后严密观察病情变化，对于发热、寒战、出血等早发现早处理，能有效控制疾病向严重方向发展。

本组的资料表明，mPNL治疗上尿路结石安全、切实、可行，结石清除率高，只要充分作好术前、术中和术后的相关准备，手术风险能得到有效控制。

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（2013-12-08收稿）

Treatm ent of upper urinary calculiwith m inim ally invasive percutaneous nephrolithotom y（report of 2050 cases)

Su Hongwei，Zhu Yongsheng,DengQingfu,Chen Tongliang,PeiLijun
DepartmentofUrology,the Affiliated Hospitalof LuzhouMedicalCollege

Ob jective:To evaluate the efficacy and safety ofminimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPNL)for the treatment of upper urinary calculi.Methods:The clinical data of 2150 cases of upper urinary calculi treated bymPNL from June2007 toOctober2013wereanalyzed retrospectively,including879 pelvic orcalyx calculi，571 partial and overall staghorn renal calculi,587 upper ureter calculi,and 13 renal calculi combined with ureter calculi.The renalstone size ranged from 18 to108mm and ureter stone size from 9 to36mm.Results:The stone-free rate of staghorn renal calculiwas 85.6%.The pelvic and calyx calculiwas 96.2%.The ureterolithiasiswas 99.5%.8 cases(0.39%）weregiven blood transfusion forhemorrhageand 3 cases(0.15%)received super-selective renalarterial embolization.Chillsand high feverwere seen in 15 cases(0.73%),followed by infectiousshock in one case(0.05%).3 cases(0.15%)complicatedwith pleuraleffusion,among them oneneeded pleuralpuncture forhydropsoutflow，2 cases（0.10%）converted toopen surgery.Therewereno death and nephrectomy in all the paitients.Conclusion:Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for treatment of upper urinary calculi is safe and effective，with fewer complicationsand higherstone-free rate.

Uretercalculi；Renalcalculi；Minimally invasivepercutaneousnephrolithotomy

R694.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.004

粟宏伟(1973-),男，副教授，E-mail:X im i47325@163.com