经会阴超声评估不同分娩方式对产后盆底组织功能的近期影响＊

陈 艳，王竞宇，叶德华，彭 利，何 莲，陈 梅，魏 瑶

（成都市龙泉驿区第一人民医院超声影像科，四川 成都610100）

随着经济的发展，社会的进步，人们的健康意识不断提高，尤其新的生育政策出台，广大育龄妇女对盆底功能健康愈来愈关注。我们应用经会阴超声评估不同分娩方式对产后盆底支持组织功能产生的近期影响，以达到早期诊断、早期干预、早期康复训练治疗的目的，从而预防女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dy sfunct ion，PFD）的发生。

1 资料与方法

1．1 研究对象 随机抽取2013年8月～2014年4月在我院产科分娩后6～8周回院访视的产妇201例，按照不同分娩方式分为阴道分娩组（n＝74）与选择性剖宫产组（剖宫产组，n＝127），阴道分娩组年龄20～32岁，平均（24．6±2．8）岁；身高150～170cm，平均（159．2±4．5）cm；分娩前体重49～86kg，平均（64．2±7．9）kg；新生儿出生时体重2．10～4．50kg，平均（3．26±0．44）kg。选择性剖宫组年龄20～32岁，平均（25．1±2．9）岁；身高146～171cm，平均（159．2±4．4）cm；分娩前体重45～90kg，平均（66．6±9．2）kg；新生儿出生时体重1．95～4．90kg，平均（3．41±0．50）kg。除新生儿体重差异有统计学意义（P＜0．05）外，其他一般资料比较，组间差异均无统计学意义（P＞0．05）。两组产妇均为初产、单胎，无妊娠前盆腔器官脱垂史，无盆底损伤、慢性咳嗽和便秘史，无妊娠并发症及严重内、外科疾病。

1．2 仪器及方法

1．2．1 仪器 GE－E8，飞利浦iu22，迈瑞 DC－N6，阴道探头，探头频率5－7MHZ。

1．2．2 检查方法 ①首先对产妇基本情况按照已设计问卷项目调查记录。②嘱产妇检查前排尽小便，自行适度充盈膀胱（尿量＜50ml），取膀胱截石位，第一步将阴道探头涂消毒耦合剂后外覆避孕套后放置在阴道内常规检查子宫及双侧卵巢、双侧附件区情况留图记录；第二步将探头放在尿道外口正下方，阴道前庭部位进行盆底超声检查。在安静状态及压力状态下（Valsalva动作）分别测量各组患者的膀胱尿道后角角度（Ar，As），膀胱颈距耻骨联合下缘距离（Dr，Ds），膀胱颈角度（θr、θs），膀胱颈旋转角度（θ），尿道膀胱连接部移动度（UVJ－M），宫颈外口距耻骨联合下缘距离（CV－VD），肛直肠连接部距耻骨联合下缘距离（ARJ－VD），见图1、2。

图1 静息状态下Dr、CV－VD，ARJ－VD测量Figure 1 Measurement of Dr，CV－VD，ARJ－VD in the resting state

图2 静息状态下膀胱后角测量Figure 2 Measurement of Ar in the resting state

1．3 统计学分析 相关数据采用SPSS 13．0统计软件进行分析，结果用±s表示，组间比较采用t检验，以P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

不同分娩方式经会阴超声检查盆底特征：产后6～8周会阴超声结果显示，阴道分娩组与选择性剖宫产组比较，Ar、As、Dr、Ds、θ、UVJ－M 均明显增大，差异均有统计学意义（均P＜0．01）；静息期和张力期CV－VD两种分娩方式比较，无统计学意义（P＞0．05）；静息期ARJ－VD两种分娩方式比较，无统计学意义（P＞0．05）；张力期ARJ－VD两种分娩方式比较，有统计学意义（P＜0．05），见表1。POP总发生率为41．3%，选择性剖宫产组为28．3%（36／127例），较顺产组的63．5% （47／74例）低，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表1 不同分娩方式产妇阴道前庭超声的盆底特征（±s）Table 2 Pelvic floor characteristics of different delivery modes

表1 不同分娩方式产妇阴道前庭超声的盆底特征（±s）Table 2 Pelvic floor characteristics of different delivery modes

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表2 不同分娩方式POP发生率比较（［n，×10－2）Table 2 The incidence of POP in different delivery modes

3 讨论

盆底组织主要由肌肉、筋膜组成，尿道、阴道、直肠位于其中，对盆腔内各器官有类支架的承载作用，从而使其保持有效正常解剖位置。妊娠及分娩对孕妇身体各机能将不同程度造成影响，其中所引起的盆底损伤被认为是产后尿失禁（postpartum urinary incont inence，PPUI）及日后发生压力性尿失禁（stress urinary incont inence，SUI）和盆腔器官脱垂（pelvic or ganprolapse，POP）的主要因素［1，2］。本研究应用超声方法评估分娩对盆底解剖及功能的影响。

3．1 经会阴超声对盆底功能障碍性疾病的诊断价值

随着影像学技术的飞速发展，CT、MRI、超声均能有效地显示盆底组织解剖结构特点，具有各自的优势与不足。其中超声对人体软组织具有较好的分辨力，可清晰显示盆腔及盆底组织结构，并从形态及功能的角度为PFD的临床诊断及治疗效果进行评价，具有经济、简便、无放射、费用低、重复性好以及易于被患者接受等特点，已成为检测盆底结构和功能的重要辅助诊断工具，越来越受到国内外学者关注［3］。经会阴超声检查可以在同一切面同时较清晰显示尿道、膀胱、膀胱颈、耻骨联合和阴道等盆腔脏器［4］，我们以耻骨联合下缘的水平线作为参考线，分别于安静状态下及屏气用力动作时（Valsalva动作）通过测量膀胱颈或膀胱膨出最下缘、子宫颈或穹窿及肛直肠连接部与耻骨联合下缘水平的相对距离和相关的角度参数来评价盆底结构及功能情况。同时经会阴超声可以动态观察各结构在不同状态下的变化，在女性盆底功能障碍疾病诊断中具有较大应用价值［5］。

3．2 妊娠对盆底功能影响 妊娠期子宫随妊娠的进展而逐渐增大，子宫在盆、腹腔的位置也由水平位慢慢变为垂直位；孕晚期，子宫几乎变成一个垂直的器官，从而使更大的力量直接压向盆底的支持组织。随着子宫的长大，脊柱向前弯曲，盆腔将逐渐承受向前下方向的压力；加之妊娠晚期盆底韧带胶原溶解增加，韧带松弛，宫颈环受到的合力虽仍然是向后下的，但以向下为主，作用于生殖裂孔。可见，妊娠本身对盆底结构有重要影响。孕妇分娩后，随着子宫向前下方向受力的解除，激素水平恢复正常后，盆底支撑力恢复，宫颈环又回复到孕前位置［6］。有报道，妊娠期孕妇发生一系列生理改变多在产后7～8周恢复至孕前状态。如果产后盆底结构及功能没有及时修复，将不可避免地会发生盆底功能障碍性疾病，包括压力性尿失禁、粪失禁和生殖器官脱垂等。

3．3 不同分娩方式对产后近期盆底结构的影响 妊娠过程中由于内分泌激素水平发生变化，使盆底韧带胶原溶解增加、松弛，盆底肌张力下降，孕晚期子宫重量直接压迫盆底结构，从而影响盆底结构和功能。阴道分娩会造成产道牵拉、会阴撕裂伤、盆底肌肌纤维及神经的损伤，会阴张力下降，加重妊娠本身对盆底结构功能的影响。本研究结果显示，POP发生率选择性剖宫产组为28．3%（36／127例），顺产组为63．5%（47／74例），二者间差异有统计学意义（P＜0．05），说明不同分娩方式对产后早期盆底结构及功能的影响存在差异。通过分析认为，妊娠及经阴道分娩均对盆底组织结构及功能造成损伤，并且经阴道分娩者较选择性剖宫产对盆底造成的近期损伤更大些，因此无论是阴道分娩或者是选择性剖宫产的女性，产后均应及时进行盆底肌的康复训练或生物治疗，増强盆底肌张力，防止盆底功能障碍性疾病的发生［7］。

3．4 选择性剖腹产对盆底功能的保护作用 经会阴超声检查可显现女性尿道及膀胱在静止期的图像，膀胱尿道后角角度的大小，膀胱颈与耻骨联合的关系，还可观察腹压增加时的动态变化，如尿道旋转角度，膀胱颈移动度等，为评估尿道膀胱的解剖学改变指标之一。本研究经会阴超声检查结果显示，膀胱尿道后角角度（Ar，As）、膀胱颈旋转角度（θ）以及膀胱颈移动度（UVJ－M）选择性剖宫产组明显小于经阴道分娩组，两组差异有明显统计学意义（P＜0．05），说明阴道分娩对盆底肌肉及筋膜组织造成机械性损伤，盆腔器官支撑薄弱，分娩后膀胱颈位置及活动度改变，可能是产后发生SUI的高危因素；而选择性剖宫产避免了盆底组织结构的扩张和撕裂，对女性下尿路有保护作用，对于产后早期盆底功能亦具有一定的保护作用；相对于经阴道分娩而言，剖宫产可能在一定程度上降低了对盆底结构及功能的影响。当然此结论还缺乏产后远期相关数据的支持，我们还需要做长期的对照观察研究来进一步证实。

3．5 不同分娩方式对产后近期前盆腔功能障碍的意义 King等［8］测量103例产后10～14周的初产妇发现，其UVJ－M显著增大（＞1cm），尤其以向后明显。Diez等［9］的研究同样发现，UVJ－M 增大及膀胱颈下降与阴道分娩显著相关，产钳分娩后10个月，盆底肌张力明显降低，这些变化反映了分娩对阴道前壁的损伤程度。本研究结果显示，阴道分娩组与选择性剖宫产比较，阴道分娩组 Ar、As、Dr、Ds、θ及 UVJ－M 均明显增大，差异有显著统计学意义（P＜0．01），由此可见，经阴道分娩对前盆腔结构功能的影响大于选择性剖宫产。

3．6 新生儿体重在不同分娩方式产后近期对盆底功能障碍的影响 本研究表明，选择性剖宫产组新生儿体重较阴道分娩组重，差异有统计学意义（P＜0．05），但选择性剖宫产组盆底功能障碍性疾病的发病率却较阴道分娩组低，也就是说新生儿体重对产后盆底功能障碍性疾病影响不是关键因素。

3．7 对本研究无统计学意义的分析 产后6～8周会阴超声结果显示，阴道分娩组与选择性剖宫产组比较，静息期和张力期CV－VD两种分娩方式比较，无统计学意义（P＞0．05）；静息期 ARJ－VD两种分娩方式比较，无统计学意义（P＞0．05）。均提示不同分娩方式对产后近期中盆腔盆底功能障碍无统计学意义（P＞0．05）。原因分析：①检查准确性：与操作者手法有关［10］，由于子宫表现为与阴道组织相似的等回声至低回声，所以难以辨认。直肠内容物或膨出的直肠遮蔽了感性趣区域。②机体组织本身情况：选择性剖宫产手术对机体损伤相对较小。有研究认为，肌肉神经可以感受到来自大脑中枢的反馈调节，因此在胎儿阴道娩出后会有负反馈信号发送至大脑皮层形成新的神经冲动支配阴部神经和肌肉进行放松及恢复。剖腹产时胎儿未经阴道娩出，大脑并未有收到负反馈调节信号从而发出新的指令，因此阴道一直处于一个相对疲劳的状态而不能放松［11］。国内李春英的一组病例回顾分析，认为产后6～8周阴道分娩的子宫复旧好于剖宫产分娩。如此看来，选择性剖腹产对盆底功能的保护作用还是相对有限的。我们将通过大样本检查统计分析追踪，研究不同分娩方式对盆腔功能障碍影响结果。

4 结论

本研究经会阴超声评估不同分娩方式结果提示：①经阴道分娩对产后近期盆底支持组织功能的影响大于选择性剖宫产。②选择性剖宫产较阴道分娩对盆底损伤小，提示选择性剖宫产对盆底组织有保护作用。③选择性剖宫产对盆底组织的保护作用是有限的。

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