生大黄对重症脑卒中患者肠黏膜屏障功能的保护作用

张 红，王惠凌，姜源涛，朱丽娟，李 欣，丁 然

（1．保定市第五医院老年科，河北 保定071000；2．河北大学附属医院神经内科，河北 保定071000）

肠道是人体最大的“储菌库”，是应激反应的“中心器官”之一，是多脏器功能衰竭的始动器官［1］。当机体在应激打击后出现肠粘膜通透性改变，肠道屏障功能损伤，引起细菌移位和／或内毒素血症，发生肠源性感染，从而出现全身炎性反应综合症和或多脏器功能障碍综合征，严重影响患者预后。祖国医学认为，大黄具有下瘀血、破症瘕积聚、荡涤胃肠、推陈致新之功效。本研究目的在于观察生大黄是否对重症脑卒中患者肠黏膜通透性具有改善作用。

1 资料和方法

1．1 临床资料 选取2011年7月～2013年2月河北大学附属医院神经内科重症监护病房收治的重症脑卒中患者40例。入选标准：经颅脑CT和／或MRI检查证实为脑干梗死、脑干出血、大面积脑梗死（梗死直径≥3cm）及出血（基底节区出血，出血量20～30ml）患者，均在发病24小时内就诊，住院时间≥2周，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分≤10分），均排除外科手术治疗者，排除其他原因引起的肠黏膜通透性升高（如原发性小肠疾病、消化性溃疡、肠系膜缺血或感染性肠道疾病）者。40例患者随机分成治疗组21例和对照组19例，治疗组中男11例，女10例，年龄35～78岁，平均（58．11±15．12）岁；对照组中男10例，女9例，年龄38～79岁，平均年龄（60．24±12．39）岁；治疗组与对照组年龄（t＝0．4842，P＝0．3155）及性别（χ2＝0．9874，P＝0．3204）无差异，具有可比性。

1．2 治疗方法 治疗组服用生大黄粉（由杭州中药饮品厂提供）5g／次，每天3次胃管内注入；其他治疗同对照组（主要包括脱水降颅压、抑酸、醒脑、脑保护；抗生素使用：头孢哌酮舒巴坦、美洛西林钠、美罗培南；容量及营养支持）。于治疗前和治疗第7天凌晨抽取外周静脉血进行血浆 D－LAC（D－lactic acid，DLAC）水平测定。

1．3 D－LAC的测定方法 应用科华ST－360全自动酶标仪，采用双抗体夹心ELISA法测定，D－LAC试剂由上海拜力公司提供，D－LAC结果以mmol／L表示。

1．4 统计学方法 采用SPSS 17．0软件进行统计处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前后血浆D－LAC水平比较 两组患者治疗前血浆D－LAC水平比较，差异无显著性（P＞0．05）；治疗后治疗组明显低于对照组（P＜0．05），见表1。

表1 两组患者治疗前后血浆D－LAC水平比较（±s）Table 1 Serum D－LAC before and after treatment

表1 两组患者治疗前后血浆D－LAC水平比较（±s）Table 1 Serum D－LAC before and after treatment

注：与对照组比较，①P＜0．05

组别 治疗前 治疗后治疗组 59．50±10．43 51．18±8．47①对照组 61．32± 9．56 56．98±6．99

3 讨论

D－LAC是细菌代谢、裂解的产物，人体肠道内的许多细菌都可以产生D－LAC。应激发生后，机体为保障心脑肺等重要脏器血供，肠道等内脏血管收缩致肠缺血，当肠道发生急性缺血时，肠道细菌大量增殖，肠黏膜生物屏障破坏，由于肠缺血致肠黏膜绒毛顶端上皮脱落，细胞旁路径增加，肠黏膜通透性增加，肠道中细菌产生的大量D－LAC通过受损黏膜经循环入血，因此监测血中D－LAC水平就可及时反映肠黏膜损害程度和通透性变化。许多学者对此进行研究认为，血D－LAC水平与肠道的通透性有很好的相关性，是一个能较好反映肠道通透性的血浆标志物［2］。陈秀凯等［3］对弥漫性脑损伤大鼠进行观察发现，伤后2小时DLAC、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）明显升高。郎宇璜等［4］研究中、重度脑损伤患者发现，血浆DAO、D－LAC在伤后3小时时明显升高，提示机体在遭受应激打击后很快出现肠黏膜通透性改变。肠黏膜通透性增高，肠道屏障功能破坏，当肠黏膜通透性增高到一定程度时即可出现如细菌、内毒素等大分子物质通过损伤的肠黏膜而进入组织，发生移位。因此，通过检测肠黏膜通透性可以反映肠黏膜屏障功能。

肠道屏障功能破坏使肠道内细菌、毒素进入血循环，进一步刺激已活化的单核和巨噬细胞，释放大量的细胞因子和炎性介质，对机体造成第二次打击，诱发和加重多脏器功能障碍。因此开展早期对肠道屏障功能的保护，防止细菌和内毒素移位，对防止多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生具有极其重要的意义。陈德昌等［5］自20世纪90年代初以来，将中药大黄应用于危重病医学领域，认为危重症患者给予大黄预防性治疗后，中毒性肠麻痹和应激性胃肠黏膜病变的发生率明显降低，且MODS的发生率亦显著下降。

本研究结果提示，治疗组经生大黄治疗后，血浆D－LAC较对照组明显降低。国内方雪玲等［6］观察生大黄对脓毒症患者血浆D－LAC和前降钙素的影响，结果应用生大黄组较对照组血浆D－LAC及前降钙素明显降低。由此可见，生大黄能改善危重病患者肠道黏膜通透性，减少肠道细菌移位，保护肠道功能。其机理可能为：①大黄具有泻下作用，可促进胃肠蠕动，加速胃肠道内细菌和毒素等排泄，药物作用机制主要是通过促进平滑肌收缩和蠕动实现的［7］。也有研究认为蒽酮先刺激黏膜下神经丛，再使平滑肌内神经丛兴奋从而达到泻下作用［8］。②提高危重症患者胃肠黏膜内血流灌注［5］。③拮抗炎性介质［9］。④促进肠黏膜上皮分泌多种免疫物质。大黄除了具有自身的抑菌作用外，还能刺激肠壁潘氏细胞分泌大量Ⅱ 型PLA2和溶菌酶入肠腔，使肠腔内的Ⅱ型PLA2和溶菌酶含量增加，以保护肠黏膜屏障［10］。孙家艳等［11］研究认为，肠缺血再灌注损伤使大鼠小肠黏膜结构破坏和通透性增加，细菌移位；肠内使用谷氨酰胺或大黄均有肠道保护作用。对于保护小肠绒毛高度、黏膜厚度及降低肠道通透性，大黄与谷氨酰胺效果相仿。

4 结论

生大黄有助于改善重症脑卒中患者肠道黏膜通透性，防止肠屏障破坏，减少细菌和内毒素的移位，从而减少细菌移位及肠源性感染，减少多脏器功能障碍的发生，改善预后。

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［3］ 陈秀凯，蒲践一，邱 方，等．二胺氧化酶与D－LAC对脑损伤大鼠肠屏障功能的监测意义［J］．中国煤炭工业医学杂志，2003，6：669－671．

［4］ 郎宇璜，李文纲，周 超．不同程度创伤性脑损伤后肠黏膜屏障功能的变化［J］．创伤外科杂志，2011，13（6）：536－539．

［5］ 陈德昌，景炳文，杨兴易，等．大黄对危重症患者胃肠道的保护作用 ［J］．中国危重病急救医学，2000，12（2）：87－90．

［6］ 方雪玲，方 强，骆建军．生大黄对脓毒症患者血浆D－乳酸及前降钙素表达的影响［J］．中国中西医结合杂志，2006，26（2）：128－130．

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［8］ 焦东海，杜上鉴．大黄研究［M］．上海：上海科学技术出版社，2000：169．

［9］ 陈德昌，杨兴易，景炳文，等．大黄对烫伤后肝脏内肿瘤坏死因子基因表达的影响［J］．中华创伤杂志2000，16（3）∶151－153．

［10］ 李 玉，陈晓理，张 正，等．大黄对小鼠肠粘膜屏障保护作用的机理探讨［J］．四川大学学报（医学版），2005，36（2）：210－212．

［11］ 孙家艳，谈定玉，朱海蓉，等．大黄与谷氨酰胺对肠缺血再灌注大鼠肠道保护作用比较研究［J］．医学研究杂志，2007，36（10）：51－55．