头皮半冠状切口在面中部复杂骨折中的应用

黄利浩　牛艳红　方喜泉

[摘要] 目的 讨论头皮半冠状切口在面中部骨折治疗中的应用。 方法 本组10例患者采用头皮半冠状切口行面中部复杂骨折复位，钛夹板坚强内固定。结果 采用半冠状切口行坚强内固定治疗复杂的面中部骨折10例，1例出现暂时性额肌瘫痪，其余均一期愈合，面部基本对称，咬合关系恢复正常。结论 头皮半冠状切口具有切口隐蔽、面部无疤痕、术野清晰等优点，是治疗面中部复杂骨折的理想治疗方法。

[关键词] 半冠状切口；面中部骨折；坚强内固定

[中图分类号] R782 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）04-0090-02

面中部骨骼包括上颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨、筛骨及额骨的一部分，它们共同构成的框架样结构支撑着面中部外形。由于这些骨骼解剖关系复杂、同时骨质强弱不均，遭受到暴力打击时常常发生严重移位和多发性骨折，同时又常合并颅脑外伤和眼外伤，导致面部畸形和严重的功能障碍，影响患者的生存质量。面中部骨折约占面部所有骨折的25%[1]，是颌面部创伤治疗中的重点和难点。2010年以来，我科采用半冠状切口行坚强内固定治疗复杂的面中部骨折10例，取得了良好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例共10例，男7例，女3例，年龄22～57岁。受伤原因分别为交通创伤7例，钝器打击伤1例，高处坠落伤2例。10例均为单侧面中部上颌骨、眶、颧复杂骨折，单纯性眶骨、颧骨、上颌骨骨折不包括在此组病例中。其中合并颅脑外伤3例；伴发下颌骨骨折5例。临床表现为面中份左右不对称、颧部凹陷、咬合关系错乱、张口受限、眶周淤血肿胀、复视、脑脊液鼻漏等。根据临床表现和体格检查，结合X线片和CT扫描及三维重建检查可明确诊断（封三图2）。应用颌面部CT平扫+三维重建技术是目前最佳的诊断颌面部骨折的方法[2]，它能够清楚显示复杂颌面骨折的立体解剖图像与空间结构关系，有利于确定颌面骨折的程度与骨折的移位真实情况[3]。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉 均采用鼻插管静脉复合麻醉，以便能在手术中检查患者咬合关系及进行牙弓夹板结扎。

1.2.2 切口及显露 患者全身麻醉后，取仰卧位，1∶20万肾上腺素生理盐水局部浸润，减少术中出血；切口自一侧耳屏前上端至颅顶连线上，距发际线2～3 cm，如患者有秃发或先天性脱发史，切口可向后移，切口最低位于耳垂平面，用头皮夹止血，沿骨膜表面及颞浅筋膜浅层表面剥离，下翻头皮瓣，分离至颧弓上约2 cm时切开颞浅筋膜浅层，继续向下分离至颧弓，同时在眶下缘外侧切开额骨骨膜，在骨膜下分离暴露眶外侧缘、颧骨及眶下缘，向眶内剥离显露眶外壁及眶底。对伴有上颌骨骨折者，需要做口内前庭沟切口，切开前庭沟黏骨膜后向上沿骨面分离和半冠状切口相通，充分暴露上颌骨，显露骨折线。眶下缘及眶底骨折则需作眼睑下切口，在下睑缘睫毛下约2 mm处平行于下睑缘皮肤作长约3～4cm切口，切开后于眶隔浅面与眼轮匝肌深面之间分离，直达眶下缘，注意保护眶隔，避免眶脂外溢，剥离骨膜，暴露眶下壁骨折部，解除骨折线内嵌顿的眼外肌和其他软组织，将骨折断端精确复位。骨折断端进行复位后，以微型钛板坚固固定（封三图3），同时注意咬合关系的恢复，钛板固定以骨折稳固为原则。头皮皮瓣复位缝合，放置负压引流，加压包扎，术后10d拆线。

2 结果

本组10例患者伤口均为一期愈合，无术后感染和钛板排异等并发症发生。术后3～6个月复查CT或X线片，结果显示骨折对位及愈合良好，双侧面部基本对称，咬合关系恢复正常，未出现功能障碍，头皮瘢痕不明。本组1例出现暂时性额肌瘫痪。

3 讨论

手术时机：颌面部血运丰富。面中部骨折手术时间越早越好。不伴有颅脑损伤症状的骨折患者，手术可在伤后 2～3 周内进行。这是因为骨折后2～3周即可有骨细胞参与骨的形成[4]， 此时若不及时复位固定，骨折端会很快畸形愈合，造成面部严重塌陷畸形，不仅影响面容，还会给以后的手术增加难度和风险，为患者带来更大的痛苦。对伴有颅脑损伤和其他复合伤者，应首先处理紧急情况，待生命体征稳定后再考虑骨折复位固定[5]。

冠状切口由Obwegeser于1985年首先提出并应用在颅颌面部畸形的治疗上。因该手术方式有以下优点[6]：①避免面部增加过多的附加切口，同时切口隐蔽，对美观无影响；②避免损伤面神经；③可充分暴露骨折部位，可在直视下进行手术操作，易于骨折复位；④骨折固定稳固可靠。近年来该手术方式已被颌面外科广泛运用[7]。由于面中部骨骼多为不规则骨，且骨质薄弱，骨缝多，受外力撞击时容易移位。因此，术前需行颅面骨三维CT扫描重建，这样可对骨折移位情况、骨折线走向做准确、全面的判断和评估，从而设计出最佳的治疗方案。Shumrick发现半冠状切口最适用于治疗单侧面中部骨折。结合本组10例患者情况来看，单侧面中部骨折只需用半冠状切口即可，如同时结合眶下缘及前庭沟切口等局部小切口[7，10]，可减少手术创伤，同时有利于手术操作及骨折复位。

经头皮半冠状切口术后常见的并发症有面神经颧颞支麻痹、额纹消失、秃发、疤痕、角膜擦伤、血肿及感染。①有学者认为，冠状切口术后主要并发症是面神经颧、颞支损伤[8]。面神经自腮腺穿出后，越过颧弓与颞浅动脉额支向前上共行于浅筋膜与颞深筋脉浅层之间[9]。手术中应注意解剖层次及切口位置，操作轻巧，避免过多的翻开和皮瓣，从而减少对面神经的损伤。②角膜擦伤：术前用眼膏保护角膜，同时可将上下眼睑缝合，避免损伤角膜。③术后瘢痕：在没有秃顶的男性及大多女性患者，切口要远离发际线，必要时可选择使用“Z”字形或锯齿状切口。同时减少电刀的使用。④血肿和感染：切口创面大，组织血运丰富，术后易形成血肿而感染。因此除术中彻底止血外，头皮切口放置负压引流，同时面部给予加压包扎。术后适当使用抗生素，防止感染的发生。endprint

由上可见，头皮半冠状切口在治疗面中部复杂骨折中，具有切口隐蔽、面部无瘢痕、术野清晰、便于手术操作等优点，是一种理想的治疗方法。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-06-21）endprint