维持性血液透析患者肌肉痉挛的原因分析及护理

王利红 广东省兴宁市人民医院 514500

肌肉痉挛是指患者在透析期间，由于局部肌肉强直性收缩，患者疼痛难忍难于坚持透析或者透析不充分，达不到干体重，易引起一系列严重并发症［1］。如心包积液、腹水、肺积液、心衰等。为提高这类患者的生活质量，我院于2011年4月－2013年4月对60例维持血液透析患者肌肉痉挛发生的原因进行分析并积极采取相应的护理措施，使本组患者透析过程中肌肉痉挛发生率明显下降。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择发生肌肉痉挛患者60例，男31例，女29例，年龄28～85岁，透析时间2～13年。本组患者居住在农村48例，居住在城市12例。原发病为慢性肾小球肾炎14例，高血压肾病20例，糖尿病肾病20例，多襄性肾病6例；痉挛常发生于腓肠肌较多占25例，足部痉挛占18例，手指发生痉挛占12例，腹部发生痉挛占5例。

1.2 治疗方法 本组60例患者均采用费森优斯4008S型血液透析机。透析器为Polyflux6LR（面积1.4m2），采用碳酸氢盐透析液透析，每周2次或每2周3次，每次透析时间4h，透 析 液 成 分Na＋138mmol／L，K＋2.0mmol／L，Cl－109.5mmol／L，HCO3－32mmol／L，Mg2＋0.5mmol／L，Ca2＋1.75mmol／L，血流量180～250ml。透析期间密切观察患者病情，一旦出现肌肉痉挛后常规给予停超滤，监测血压，为患者轻揉，牵拉，按摩受累肌群，必要时快速输入生理盐水100～200ml或50%GS 40～80ml，有的甚至按医嘱安定5mg静注后缓解。重点做到如下措施：（1）心理护理。密切注意患者的情绪变化，主动与患者交流，努力寻找原因。（2）针对不同原因与医生制订个性化治疗方案。（3）加强血压和超滤量的评估，合理使用降压药和科学饮食。（4）健康宣教。

2 结果

60例肌肉痉挛患者中，干预前、后患者发生肌肉痉挛的原因和发生率比较见表1，干预后痉挛发生率显著下降。差异有统计学意义，P＜0.05。

表1 患者发生肌肉痉挛各种原因的护理干预前、后比较〔n（%），n＝60〕

3 护理

3.1 做好心理护理 维持性血液透析患者往往自认为“久病成医”，对医生的依从性差，常常自作主张［2］，虚报超滤量，不科学饮食，不遵医生医嘱，自主乱吃降压药等。因此必须向患者讲解肌肉痉挛的各种原因，避免紧张，必须配合好医务人员的治疗方案才能得到透析的效果。

3.2 低血压的预防 引起肌肉痉挛最常见的是低血压，在本组病例中干预前发生率占48.3%。原因一：我院地处山区，患者因经济不宽裕导致透析次数不够。患者常在短时间内快速超滤，超滤率达1 000ml以上。在透析中后期血压下降。原因二：大部分患者是农民，缺乏透析知识，饮食控制不合理，对降压药的使用不正确导致血压下降。针对这类患者医护人员首先给予更多的关心、宽容和理解，必要时增加透析次数。其次加强透析知识的宣教，根据患者的年龄、职业、文化程度等进行不同的教育方式。如发放资料，用好宣传栏、电视或床边宣教，使患者对疾病树立信心。再次是严密观察病情，监测血压，发现打哈欠、冒冷汗、腰背痛、头昏、血压脉压差变小等先兆症状，给予暂停超滤，或按医嘱快速输入生理盐水100～200ml或50%GS 40～80ml预防肌肉痉挛。还可以采用调低透析温度（36～36.5℃）或提高透析液钠浓度（142～145mmol／L），并加强床边指导患者透析期间应控制饮水量及钠盐的摄入。在两次透析期间体重差不超过干体重的3%～5%。避免摄入含水量较多的稀饭、粥、面条等，多进食一些优质动物蛋白。高血压患者在透析当天应适当停服降压药，血压偏低患者透析后期避免进餐。以上措施收到良好效果，干预后因低血压发生痉挛的比例明显下降。

3.3 准确设置干体重 本组患者20例中，有的透析初期患者近期难于估算干体重，有的在透析前对添加衣物有疏忽，有的为了多进食，故意虚报超滤量。这组患者进行循序渐进、反复向其讲解干体重的重要性。合适的干体重为自我感觉好，透析过程顺利，无肌肉痉挛，血压控制良好，无浮肿、气促等表现，如果干体重设置不准确，过度或者过少脱水都不好，过度脱水使患者体重低于干体重会引起一系列并发症：低血压、肌肉痉挛及内瘘的堵塞等。本组患者中有4例为了多进食，故意虚报超滤量，通过对干体重知识的了解后得到改正，初期患者进行严密评估干体重，每2周评估1次，并作相应调整。每次超滤总量不能超过干体重的7%，每次透析前详细询问透析间期每日进食量及排出量，总量有疑问时及时报告医生处理。在天气转冷时提醒患者对衣物重量的计算，本组患者中予认真做好宣教工作及准确设置干体重后发生率从33.3%下降至16.6%。

3.4 选择可调钠浓度透析 血浆钠将顺浓度梯度进入透析液，血浆钠浓度下降，水分向细胞内转移使循环血量减少，肌肉缺血引起痉挛［1］。本组15例患者均属透析过程血压升高的，透析血压由透析前120～145mmHg／82～90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）上 升 到180～230mmHg／100～130mmHg，伴透析中有头昏头痛，口服硝平地平等降压药后效果差，按医嘱选择低钠透析，钠浓度在135mmol／L左右。长期低钠透析后均有肌肉痉挛发生。本组患者与医生制定序贯透析由低至高钠浓度透析，在后1h适当调高钠浓度。仔细寻找难治性高血压的原因，并予祛除。做好健康教育，减轻心理负担。对患者的饮食及降压药的剂量、药物之间的相互作用进行调整，必要时静脉给予降压药。干预后，有5例患者在控制好血压同时无肌肉痉挛发生。

3.5 内毒碱缺乏的护理 本组患者中有23例，占38.3%。农民占大多数，透析时间普遍在3年以上，长期透析引起营养障碍，透析中未能达到干体重而肌肉痉挛，表现为虚弱、乏力、双下肢轻－中度水肿，按医嘱予输入高渗药物、血滤或增加透析次数，但透析时仍频繁出现肌肉痉挛。在医疗检查肉毒碱欠缺的情况下，予诊断性治疗：按医嘱在血液透析后静脉注射左旋卡尼汀，2次／周，2g／次。疗程3个月。并向患者及其家属讲解肉毒碱缺乏的原因及出现的症状，以及补充肉毒碱的必要性。长期透析患者由于肉毒碱的摄入，内源性合成减少和透析过程中被清除，导致肉毒碱缺乏引起乏力、虚弱和肌肉痉挛。告诉患者肉毒碱主要来源是食物摄入，如肉类和乳制品等，鼓励患者少量多餐，多进食富含肉毒碱的食物［2］。1个月后患者肌肉痉挛次数逐渐减少，3个月后23例患者中14例好转，未好转患者仅占15%。

3.6 低钙血症的治疗及预防 本组12例患者在排除其他因素外，在透析中或夜间休息时发生肌肉痉挛，查生化低血钙，给予骨化三醇、钙尔奇等药物纠正。鼓励多晒太阳，多进食瘦肉、牛奶等含钙高的食物，必要时按医嘱50%葡萄糖20ml加葡萄糖酸钙10ml静脉慢注及监测血钙，干预后9例患者血钙正常，没再发生痉挛。其中2例继发性甲状膀腺功能亢进术后患者，生化报告示：钙0.5～0.9mmol，在透析中频繁出现肌肉痉挛，经过上述措施补钙后复查血钙正常，无肌肉痉挛发生，能达到干体重，生活质量提高。

［1］ 马燕霞.血液透析过程中肌肉痉挛的原因分析及护理对策〔J〕.基层医学论坛，2010，14（27）：799－800.

［2］ 林哲，梅晓蓉，丁晓凯，等.维持性血液透析患者肉毒碱治疗的观察及护理16例〔J〕.中国实用护理杂志，2006，22（1B）：13－14.