肿瘤切除前TACE对巴塞罗那临床肝癌分期B期患者预后的影响

刘新会，齐艳霞，罗荣城

(1南方医科大学中西医结合肿瘤中心，广州501315;2南方医科大学中西医结合医院)

原发性肝癌是世界范围内引起肿瘤相关死亡的第二大原因，其中超过50%的患者在中国［1］。肝细胞癌(HCC)约占原发性肝癌的90%，具有起病隐匿、发展速度快、恶性程度高和预后差等特点［2］。HCC分期方法主要包括TMN分期、巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期，其中后者对临床治疗具有一定指导意义［3］。BCLC分期B期患者的推荐治疗方案是经皮股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术(TACE)［4］，其中部分患者仍可能从切除手术中收益，但是否在术前行TACE还存在争议。2003年1月～2012年12月，我院共为309例BCLC分期B期HCC患者行手术治疗，现对接受单纯手术及术前联合TACE者的临床病理资料和预后进行回顾性分析，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同期于南方医科大学附属南方医院首次行外科手术治疗并经病理检查确诊的BCLC分期B期(单个肿瘤结节直径＞5 cm，或2～3个肿瘤结节中至少1个直径＞3 cm，或≥3个肿瘤结节，且行为状态(PS)评分0分，肝功能Child-Pugh评分A～B级，无肝外转移灶，无门静脉癌栓或肝静脉主干癌栓形成)HCC患者309例，男289例，女20例;年龄(51.8±10.7)岁，其中＜55岁186例;HBsAg阳性276例，有肝硬化史211例;肝功能Child-pugh分级A级249例，B级60例;肿瘤直径＜5 cm者35例，≥5 cm者274例;肿瘤数目单发258例，多发51例;血清AFP水平＜200 ng/mL者116例，≥200 ng/mL者193例;病理类型为高中分化127例，低分化182例;手术切缘＜1 cm者86例，≥1 cm者223例。其中行单纯手术治疗173例(手术组)、术前联合TACE治疗136例(联合组)。联合组和手术组年龄＜55岁者分别为85、101例，≥55岁者分别为51、72例;男性分别为125、164例，女性分别为11、9例，组间比较，P均＞0.05。HBsAg、肝硬化、肿瘤结节数目、病理分化程度、Child-pugh肝功能分级、血清AFP水平均无显著差异(P均＞0.05)，详见表1;两组肿瘤大小及血清白蛋白、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、PT亦均无显著差异(P均＞0.05)，详见表2。

1.2 治疗及随访方法 联合组术前遵循个体化治疗原则行TACE:经股动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉后造影，明确肿瘤供血动脉和肿瘤的部位、大小、数目，将导管超选择性插至肿瘤供血动脉内，予顺铂或奥沙利铂、表阿霉素或阿霉素、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶等混悬乳剂灌注。在TACE治疗(1～6次)后根据CT复查情况，对符合手术指征者行手术治疗:根据肿瘤大小、数目、部位，在常温间歇性肝门静脉阻断或不阻断情况下行规则性或不规则性肝肿瘤切除术。手术组单纯行手术治疗，方法同上。两组均通过电话及门诊方式进行随访，时间截至2013年3月31日，生存时间以手术至末次随访所获得的截尾时间为准，或至患者死亡，失访人数为37例。

表1 两组HBsAg及肝硬化等临床病理资料比较

表2 两组肿瘤直径及血清学指标比较(±s)

表2 两组肿瘤直径及血清学指标比较(±s)

组别 肿瘤直径(cm) 血清白蛋白(g/L) 血清总胆红素(mg/L) 血清谷丙转氨酶(U/L) 血清谷草转氨酶(U/L) PT(s)联合组 8.22±3.15 38.93±4.06 15.66±8.38 42.48±23.62 52.19±41.20 13.22±1.42手术组 8.33±3.38 38.17±3.97 17.02±8.73 43.01±31.33 55.21±34.15 13.61±2.08

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量临床资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验;组间计数临床资料比较采用Pearsonχ2检验;用Kaplan-Meier法统计两组生存率并绘制生存曲线，可能影响患者预后临床因素的单因素分析用Log-rank检验、多因素分析采用Cox比例风险回归模型。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

联合组和手术组中位生存期分别为36、26个月，组间比较有显著差异(χ2=9.226，P＜0.05)，生存曲线见图1A。Log-rank单因素分析发现，患者的年龄、性别、HBsAg、肝硬化背景、肝功能Child-pugh分级、肿瘤数目和病理分化程度对患者预后无明显影响(P＞0.05)，治疗方式、肿瘤直径、手术切缘和血清AFP水平是影响患者生存率的危险因素(分别见图1A、B、C、D)。Cox多因素分析表明，治疗方式(RR为1.576，95%CI为1.157～2.146，P=0.004)、肿瘤直径(RR为2.295，95%CI为1.228～4.291，P= 0.009)和血清AFP水平(RR为1.748，95%CI为1.265～2.416，P=0.001)是影响患者预后的独立因素。

图1 生存曲线图

3 讨论

目前，根治性手术切除是肝癌的首选治疗方法，而TACE是重要的非手术治疗方式之一。BCLC分期最早由Llovet等［3］在1999年提出，目前已被我国学者广泛认可和采用，分期标准主要是综合考虑患者的肿瘤大小、数目、转移、血管受侵、肝功能评分、全身转移和体力评分。多数BCLC分期B期患者肿瘤直径较大或者肿瘤数目较多，术后肝功能储备存在不足的可能，推荐治疗方法为TACE。研究［5］显示，TACE可使肝癌的血供减少90%，从而控制肿瘤的生长;灌注化疗时肝脏局部药物浓度为全身血药浓度的100～400倍，疗效显著优于全身化疗。由于肝癌具有起病隐匿、发展速度快的特点，患者就诊时病情多数已达晚期，但部分BCLC分期B期患者仍可接受手术治疗［6］，条件是术前肝功能评估提示术后肝功能可代偿恢复。

TACE可通过血管造影发现术前可能存在的影像学遗漏的肿瘤亚病灶，通过栓塞肿瘤供血动脉彻底阻断肿瘤血供，通过药物灌注对HCC组织行持续性高浓度化疗［7］。因而在理论上肿瘤切除术前行TACE可能有助于BCLC分期B期患者取得更好的疗效。但也有研究［8］认为，术前行TACE可能引起肿瘤与肝周围组织的粘连，从而延误手术时机、降低手术切除率、增加肿瘤肝内外播散的机会，或导致肝功能受损影响患者的术后恢复。故BCLC分期B期患者在术前是否接受TACE仍存在争议［9］。目前相关国内研究较少，且对患者的临床疗效评估也缺乏较有力的数据支持。

本研究回顾性分析了我院309例BCLC分期B期患者的治疗效果，结果显示联合组中位生存时间显著长于手术组。与Ng等［10］研究结果一致。本研究单因素和多因素分析还发现，治疗方式、肿瘤直径、手术切缘和血清AFP水平是影响患者生存率的危险因素，即术前行TACE治疗是影响BCLC分期B期患者预后的独立危险因素。

综上所述，对于BCLC分期B期患者，在肿瘤切除术前给予辅助性TACE治疗有望延长术后生存时间;但此结论仍需进一步的大规模前瞻性研究证实。

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer JClin，2011，61(2):69-90.

［2］El-Serag HB，Rudolph KL.Hepatocellular carcinoma:epidemiology and molecular carcinogenesis［J］.Gastroenterology，2007，132 (7):2557-2576.

［3］Llovet JM，Bru C，Bruix J.Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification［J］.Semin Liver Dis，1999，19 (3):329-338.

［4］Bruix J，Llovet JM.Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma［J］.Hepatology，2002，35(3):519-524.

［5］任翰淼.TACE治疗晚期原发性肝癌30例效果观察［J］.山东医药，2011，51(46):77-78.

［6］TorzilliG，Donadon M，MarconiM，etal.Hepatectomy for stage B and stage C hepatocellular carcinoma in the Barcelona Clinic Liver Cancer classification:results of a prospective analysis［J］.Arch Surg，2008，143(11):1082-1090.

［7］Wagnetz U，Jaskolka J，Yang P，etal.Acute ischemic cholecystitis after transarterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma:incidence and clinical outcome［J］.JComput Assist Tomogr，2010，34(3):348-353.

［8］周建平，周伟平.可切除大肝癌术前TACE对手术的影响［J］.临床军医杂志，2012，40(4):836-838.

［9］Lee KT，Lu YW，Wang SN，et al.The effect of preoperative transarterial chemoembolization of resectable hepatocellular carcinoma on clinical and economic outcomes［J］.JSurg Oncol，2009，99 (6):343-350.

［10］Ng KK，Vauthey JN，Pawlik TM，et al.Is hepatic resection for large or multinodular hepatocellular carcinoma justified?Results from amulti-institutional database［J］.Ann Surg Oncol，2005，12 (5):364-373.