四肢原发性血管源性恶性肿瘤的影像学表现

唐浩，胡桂周，邹丹凤，佘凤华，陈卫国

恶性血管外皮瘤（malignant hemangiopericytoma，MHP）、上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）及上皮样血管肉瘤（epithelioid angiosarcoma，EA）均是起源于血管的恶性肿瘤，三者恶性程度不一，其生物学行为、治疗及预后差别较大，但其影像表现缺乏特征性，极易造成误诊。本文回顾性分析经病理证实的11例四肢原发性血管源性恶性肿瘤的临床、病理及影像表现，并结合文献复习，旨在提高对本病的认识。

材料与方法

搜集本院2003年1月～2012年12月间经手术病理证实的四肢原发性血管源性恶性肿瘤患者15例，其中11例发生于软组织，4例发生于骨骼。15例中男9例，女6 例，年龄16～80 岁，平均43.8 岁；其中20岁以下者2例，20～40岁者4例，40～60岁者6例，60岁以上者3例；15例中11例具有完整的影像资料，包括发病于软组织的1例上皮样血管外皮瘤、4例上皮样血管内皮瘤、3例上皮样血管肉瘤及发病于下肢骨的3例上皮样血管肉瘤。

行X 线检查者4 例，行CT和MRI检查者各1例，行X 线＋CT检查者1例，行X 线＋MRI检查者4例。X 线检查采用GE Revolution XRd DR 进行摄片；CT扫描采用Siemens Somatom Plus4单螺旋CT机，层厚3～10mm；MRI检查采用Siemens Magnetom Vision 1.5T 超导型MRI扫描仪，均行Gd-DTPA增强扫描，扫描参数：T1WI，TR 720ms，TE 9.5ms；T2WI，TR4000，TE89ms。层厚8mm，视野24cm×24cm，矩阵256×256。

结 果

1.发生于四肢软组织的血管源性恶性肿瘤影像表现

恶性血管外皮瘤1例，发生于右侧腓骨，X 线示右侧腓骨中段呈斑片样、虫蚀状溶骨性骨质破坏，外侧缘可见层状骨膜反应（图1a），相邻软组织肿胀，邻近骨质破坏区似见斑点状高密度影。CT示右小腿巨大软组织肿块影，大小约16cm×24cm，其内密度不均，可见小片状低密度区及散在斑片状高密度影（图1b），肿块周缘可见假包膜形成（图1c），右侧胫腓骨局部骨膜增厚。病理可见短梭形瘤细胞围绕血管生长，弥漫分布，细胞核呈类圆形，空泡状，瘤组织大片坏死（图1d）。

上皮样血管内皮瘤4例，X 线示肿瘤均呈软组织肿块影，2例瘤内可见斑片、条索状钙化影，1例侵犯相邻骨质（图2a）。MRI示肿瘤T1WI以等信号为主，T2WI呈混杂高信号（图2b、c），其内可见多个不规则囊状短T1、长T2信号影，并可见斑点状、条索样长T1、短T2信号影，MRI增强扫描肿瘤实质呈明显不均匀强化，囊变区无强化（图2d）。病理可见瘤细胞呈上皮样，核异型性明显，核分裂象多见，瘤组织内可见裂隙状血管，内见红细胞（图2e）。

上皮样血管肉瘤3例，1例X 线示右足软组织明显肿胀，其内未见钙化、骨化影，相邻骨质密度减低，未见明显骨质破坏征象。1例CT示左小腿上段巨大软组织肿块影，瘤内可见斑片状低密度区及点状高密度影，与相邻肌肉界限尚清楚，相邻骨质呈溶骨性骨质破坏，增强扫描肿瘤呈明显不均匀强化，其内可见粗大血管影。1例右前臂中段皮下可见一长T1、长T2信号结节影，未突破筋膜侵犯肌肉，周围血管受压移位，增强扫描病灶明显强化。

2.发生于四肢骨骼的血管源性恶性肿瘤影像表现

上皮样血管肉瘤3例，X 线示2例呈溶骨性骨质破坏，部分边界模糊，似见骨皮质突破征象；瘤内未见钙化、骨化及纤维分隔，未见骨膜反应，1例呈多中心发病（图3a）。MRI示肿瘤T1WI以等信号为主，夹杂小片状稍低信号区，T2WI以混杂高信号为主（图3b），瘤内可见小片状长T1、长T2信号影，MRI增强扫描病灶呈明显不均匀强化（图3c）。另有1例X 线可见巨大皂泡状骨质破坏（图4a），硬化边基本完整，瘤内可见边界清晰的小斑块样致密影（图4b），未见骨膜反应，软组织肿胀不明显。病理可见瘤细胞多呈不规则或梭形，核大深染，可见病理性核分裂，局部可见增生小血管（图4c），免疫组化显示CD31（，图4d）。

图1 恶性血管外皮瘤患者，男，44岁。a）X 线示右侧腓骨中段呈斑片状溶骨性骨质破坏，可见层状骨膜反应（箭），周缘软组织肿胀；b）CT示右小腿呈巨大软组织肿块影，瘤内密度不均，可见小片状低密度区及散在小点状、斑片状高密度影；c）CT示软组织周缘呈稍高密度的假包膜（箭）；d）镜下示瘤细胞呈短梭形弥漫分布，细胞核呈类圆形，空泡状（×400，HE）。图2 上皮样血管内皮瘤患者，女，16岁。a）X 线示右侧小腿背侧软组织肿块影，其内可见点状、弧形及不规则钙化影（箭）；b）T1WI示肿瘤呈等信号，其内见多发囊状高信号；c）T2WI示肿瘤呈混杂高信号影；d）T1WI增强扫描示病灶实质呈明显不均匀强化，囊变区无强化；e）病理图示瘤细胞呈上皮样，核大深染，异型性明显，核分裂象多见，瘤组织内见裂隙状血管，内见红细胞、炎性细胞浸润及含铁血黄素沉积（×400，HE）。

讨 论

1.临床及病理特点

血管外皮瘤起源于毛细血管的网状纤维膜或小血管外膜的梭形细胞（Zimmermann′s细胞），常见于青壮年患者，好发于全身软组织，组织学表现往往与其生物学行为不一致，组织学表现为恶性，生物学行为表现为良性［1］。恶性血管外皮瘤组织学特征：细胞核分裂象增加，瘤细胞有明显异型性，病灶可见出血坏死，细胞间质丰富；肿瘤内血管丰富，许多血管分支呈“鹿角”样。免疫组化：Vimentin、SMA 呈阳性表达，CD34、S-100、CK、EMA 均呈阴性反应［2］。

上皮样血管内皮瘤生物学行为介于良性与恶性之间，属低度恶性，以青年男性多见，临床上常表现为受累部位肿胀和疼痛，少数病例出现消耗性凝血功能障碍；组织学特征为上皮样瘤组织呈条索状或不规则状，分布于有黏液样变或玻璃样变的间质中，胞质内空泡常见，部分空泡内含有单个红细胞，胞核可见轻度异型性，核分裂不明显，分化良好的血管腔样结构较少见［3］。免疫组化：EHE对 内皮细胞标记物FⅧ、CD34、CD31反应呈阳性，而对SMA、CK、S-100反应呈阴性［4］。

上皮样血管肉瘤好发于老年男性，原发于软组织的EA 常见于四肢和腹膜后深部软组织，原发于骨的EA 少见，发病部位多为下肢骨，约半数病例可呈多中心发病［5］。病变部位临床表现为非特异性疼痛，也可同时伴有凝血异常、持续性血肿等其它症状。组织学特征为肿瘤细胞呈圆形或多边形，为弥漫片状分布的上皮样细胞，胞核多呈空泡状，核分裂象多见。肿瘤组织内可见肿瘤血管形成，衬覆的异型内皮细胞呈复层或乳头状结构向腔内突起，出血和坏死常见［6］。免疫组化：CK、CD31、CD34呈阳性表达。CD34是一种敏感的内皮标记物，但一些非内皮肿瘤特别是有上皮样形态的间质肿瘤也可表达CD34，如恶性间皮瘤等［7］；而CD31具有相对较高的特异性和敏感性，各种类型的血管肉瘤约有90%呈阳性表达［8］。

2.影像学表现

对于原发于软组织的四肢原发性血管源性恶性肿瘤，X 线平片所能提供的信息较少，若有相邻骨质的侵犯，极易误认为原发病灶位于骨骼，本组1例MPH 术前误诊为骨原发性恶性肿瘤合并巨大软组织肿块形成。

MSCT扫描、三维重建和增强扫描可清晰显示肿瘤内部结构、肿瘤边界及与邻近组织的关系，可指导外科手术计划的制定［9］。软组织恶性肿瘤瘤内常因供血不足而出现中心坏死，本组2 例行CT检查（1 例MPH，1例EA），均表现为密度不均匀，平扫均可见小片状低密度坏死区，1 例MPH 可见斑片状稍高密度影，考虑为瘤内出血影。增强扫描肿瘤呈环形或分隔样强化，瘤内可见明显强化的粗大、纡曲不规则走形的血管影，其强化程度与同层面组织相近，无强化区提示为缺血液化坏死区域。本组2例行CT检查，均可见假包膜形成，肿瘤假包膜形成一般认为由肿瘤生长迅速、周围组织被挤压呈分层排列所致，并与周围组织反应性水肿形成更为明显的密度对比，而形成的这种假包膜可在一定程度上阻止肿瘤侵犯邻近组织。在CT图像上，肿瘤边界清楚，似见纤维状包膜，这种CT表现是恶性肿瘤的特征性表现之一［10］。虽然假包膜对肿瘤向四周组织的蔓延起到一定的屏障作用，当其未被肿瘤组织突破时，可对周围骨质形成外部机械压力，导致骨质吸收、变形；当瘤组织突破假包膜时可直接侵犯邻近骨质，多造成虫蚀状及溶骨性骨质破坏。本组1例EHE第2～4跖骨明显压迫、吸收、变形，另1例MPH 侵犯邻近腓骨，并可见不连续的层状骨膜反应，此征象可提示肿瘤为恶性。CT的高密度分辨力可清晰显示瘤内钙化影，本组2例均可见小片状、短条状钙化影，其分布无明显规律。

MRI在软组织肿瘤诊断中具有一定优势，已成为评估肌肉骨骼系统肿瘤及瘤样病变的组织学特点、分期、活检方案和术后复发的有效检查方法。MRI具有很高的软组织分辨力，能较准确地确定肿瘤有无包膜、对邻近组织结构的侵犯，为临床的有效治疗提供相关依据［11］。肿瘤在T1WI上呈等或低信号，T2WI上多呈混杂高信号。在行MRI检查的3例位于软组织的血管源性肿瘤中，1 例EHE 病灶呈不均匀低信号，1例EHE及1 例EA 呈均匀等信号，2 例EHE T2WI呈混杂高信号影，1例EA 呈较均匀的高信号影，可能与肿瘤体积较小有关。恶性血管源性肿瘤因血供丰富、瘤内血管结构紊乱，常可见瘤内出血征象，表现为斑片状、囊状短T1、长T2信号，本组1例EHE瘤内可见明显的多个不规则囊状短T1、长T2信号影，并可见斑点状、条索状长T1、短T2信号影，考虑为瘤内钙化灶，CT显示更为明确。MRI增强扫描病灶以明显不均匀强化为主，并可见盘曲杂乱的条状、线状、环状或团状的异常血管结构，且随着时间推移，其强化程度及强化范围均可表现出增加的趋势。

位于骨的EA 在X 线平片中均表现为溶骨性骨质破坏，低度恶性EA 表现为局限性骨质溶解破坏，边界较清晰，但无硬化边，瘤内可见粗糙的残存骨小梁结构；高度恶性EA 呈地图样、大片状溶骨性骨质破坏，瘤内可见多个细网状囊腔，而残存小梁间隔少见，边界模糊。肿瘤可有一定的膨胀性，骨皮质略膨胀呈“皂泡状”通常为中度恶性［12］。瘤体内一般无钙化。本组1例肿瘤发生于股骨远端，呈明显“皂泡状”膨胀性生长，但可见基本完整的硬化边，瘤内可见大量残存骨小梁及不规则的钙化影，笔者认为此例恶性程度较低，瘤内钙化是由于肿瘤出血机化进而形成的不规则钙化灶，因此肿瘤的膨胀性是否与其恶性程度具有相关性需要更多病例证实。骨膜反应少见或仅见轻微的放射样针状或层状骨膜反应，且相对多见于长管骨［13］。

MRI的软组织分辨力极佳，可显示骨肿瘤与周围软组织的关系，对肿瘤的生长范围、生长方式、形态、边缘以及有无包膜的显示极为敏感［14］。EA 的MRI表现与其病理基础密切相关，由于肿瘤细胞排列紧密，间质成分少，所以T1WI上病灶大部分呈等信号或等低信号，信号较均匀［15］，本组行MRI检查的4 例患者中，有3例在T1WI上以等信号为主，其间可见小片状稍低信号区；另1例为多中心发病患者，T1WI上可见大量不规则稍高信号影，考虑为瘤内出血所致。T2WI上肿瘤呈混杂高信号，部分病例可见小片状更高信号区，这种小片状更长T1、T2区多为瘤内供血不足而出现的坏死区域，本组1例发生于右侧股骨近端，呈分叶状生长，瘤内可见多个此种小片状信号改变区。MRI增强扫描可见肿瘤内部存在大量的血管腔与血管窦成分，肿瘤血供非常丰富，因此其强化速度较快，以明显不均匀强化为主［16］。肿瘤血供丰富，在其周缘常见粗大的纡曲状、点状或条状长T1、长T2信号影，考虑为肿瘤血管流空信号，增强扫描肿瘤供血血管明显强化。

综上所述，笔者认为四肢血管源性恶性肿瘤的影像学表现诊断要点包括：发生于软组织者，软组织肿块常较大，可累及相邻骨质，X 线平片及CT可见不规则钙化影；MRI可见假包膜，肿瘤实质以长T1、长T2信号为主，瘤内坏死囊变多见，增强扫描肿瘤实质强化明显。发生于骨骼者，X 线平片及CT上肿瘤呈溶骨性、膨胀性骨质破坏，可为多中心发病，骨膜反应及钙化少见；肿瘤信号以等T1、长T2多见，增强扫描肿瘤呈明显不均匀强化，确诊仍依赖于组织学、网织纤维染色、免疫组化及电镜观察。

总之，恶性血管外皮瘤、上皮样血管内皮瘤和上皮样血管肉瘤均为血管来源的恶性肿瘤，其影像表现具有重叠性，本文样本量较少，其影像表现是否具有特征性还有待更多病例总结；三者之间的鉴别诊断非常困难，但其瘤内钙化、CT与MRI增强扫描表现对判定肿瘤起源具有一定提示作用，多种影像检查相结合对与起源于其它组织的肿瘤的鉴别有一定帮助，确诊需依靠病理免疫检查。

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