75 岁以上老年患者髋关节置换围术期合并症的处理及安全性评估

张清 杨静 裴福兴 沈彬 康鹏德 周宗科

. 髋关节外科 Hip surgery .

75 岁以上老年患者髋关节置换围术期合并症的处理及安全性评估

张清 杨静 裴福兴 沈彬 康鹏德 周宗科

目的探讨 75 岁以上高龄患者行髋关节置换围术期合并症的处理方法，预防并发症，提高围手术期的安全性。方法回顾从 2008 年1 月至 2012 年 12 月，行髋关节置换术 75 岁以上患者 170 例(179 髋 )。男 61 例，女 109 例，年龄 75～93 岁，平均 78 岁。全髋关节置换术 98 例，股骨头置换术33 例，翻修术 39 例。记录患者的术前合并症及处理方法、术后并发症、输血量等。其中术前合并合并症的患者 127 例，合并症包括：高血压 81 例，心律失常 18 例，冠心病 7 例，慢性阻塞性支气管炎 46 例，糖尿病37 例，肺部感染 12 例，免疫系统疾病 (类风湿、系统性红斑狼疮、硬皮病 ) 8 例，肝功能不全3 例，尿路感染 7 例，肾功能不全3 例，早期老年痴呆症 7 例，脑梗塞后偏瘫1 例，下肢静脉血栓 11 例。对这些合并症术前、术中及术后处理进行研究和总结并提出预防与治疗方法。结果170 例患者平均住院 15 (7～62 ) 天均顺利出院，无死亡病例。平均术中失血量 300 (200～800 ) ml，平均引流量 250 (50～350 ) ml，平均输血量 400 (0～2400 ) ml，输血 103 例 (58% )。术后并发症：心衰2 例，心律失常3 例，肺部感染 10 例，脱位5 例，术后谵妄 16 例，深静脉血栓 8 例，尿路感染5 例，切口浅表感染1 例，均经积极处理后治愈。结论高龄患者行髋关节置换术合并症多，术前积极处理各种合并症、术后积极防范及处理并发症是安全渡过围术期的重要措施。把握好手术时机及合并症的处理可有效降低死亡率及并发症发生率，提高手术的安全性。

髋关节置换术；合并症；围手术期

髋关节置换术为骨科大手术，越来越多的高龄患者因各种原因需要行髋关节置换术，正确处理好各种合并症把握好手术时机可以明显降低死亡率、并发症发生率及减少住院时间。2008 年1 月至2012 年 12 月，我院为 170 例 75 岁以上患者进行了髋关节置换术。现就其围手术期合并症问题的处理总结介绍如下。

资料与方法

一、临床资料

本组 170 例 (179 髋 )，平均年龄 78 (75～93 )岁，男 61 例，女 109 例，其中初次全髋关节置换术98 例，股骨头置换术 33 例，翻修 39 例。术前有合并症的患者 127 例。

二、合并症的处理

1. 心血管系统疾病：(1) 冠心病：对每1 例患者询问有无心前区疼痛不适等冠心病相关症状。若心电图正常且心功能属于 I、II 级，一般能顺利渡过手术期。患者有典型或非典型的心绞痛发作，应进一步行冠脉 CT 或冠脉造影检查。存在严重左主干狭窄的稳定型心绞痛、三支病变的稳定型心绞痛、两支血管病变包括左前降支近段严重狭窄且左室射血分数＜50% 或无创检查证实存在缺血的稳定型心绞痛、高危不稳定型心绞痛或非 ST 段抬高心肌梗死、急性 ST 段抬高心肌梗死患者需行管状动脉搭桥或支架植入术，待达到安全期后再行关节置换术；轻度狭窄稳定型冠心病可不行动脉搭桥或支架植入术[1]。对于已行支架置入术的患者术前不可突然停用抗凝药，突然停用抗凝药可明显增加并发症发生率[2]，可于入院后改用低分子肝素替代，于术前1 天停用。稳定性心绞痛症状重、不稳定性心绞痛和变异型心绞痛，麻醉和手术风险明显增加，需经积极的内科治疗，待症状稳定后再行手术。(2) 高血压：高血压患者及可疑患者入院后监测血压，每天3 次。若发现有高血压应用降压药物使收缩压控制在 140～160 mm Hg，舒张压 80～90 mm Hg。若患者平时规律服药，血压控制好，可不予特殊干预，继续服用此前的降压药。降压药一直服用至进手术室之前2 h，用 10 ml 温水送服。对于服用排钾利尿药的患者需留意患者术后血钾水平，发现低钾，停用排钾利尿药，改用其它降压药同时补钾。术后需行心电监护监测血压，当血压较基础值下降或升高超过 20%，应适当调整输液速度，观察是否因为容量不足导致的低血压。(3) 心律失常：对心电图出现早搏或心电图正常但存在心悸的患者需行动态心电图检查。对无症状的 I 度或 II 度 I 型房室传导阻滞或单纯的右束支传导阻滞的患者可不予干预。对于频发室性期前收缩、室性或室上性心动过速、严重心动过缓 (心率＜50 次 / min )、III 度房室传导阻滞或病窦综合征需延迟手术。频发室性早搏者，不宜手术，应先行内科治疗。对房颤患者，在改善冠脉血供和心肌营养的同时，应用药物使心室率控制在 100 次 / min 以下，同时行心脏彩超检查患者是否有心脏附壁血栓。窦性心动过缓伴 II 度 II 型或III 度房室传导阻滞、完全性左束支阻滞、三束支阻滞、病窦和有阿斯综合征病史者须手术当天术前行心脏临时起搏器置入。临时起搏器安置后须行心电监护、左上肢制动，术后常规使用抗生素1 天预防感染，术后当天病情平稳后复查心电图无异常应及时取出临时起搏器。因髋关节置换术患者术后常规需行抗凝治疗，故临时起搏器须于术后尽快取出以防止出血发生心包填塞。

2. 呼吸系统疾病：高龄患者术后发生肺部并发症的几率较正常人大大增加。术前注重查体，听诊肺部是否有干湿音、哮鸣音，常规拍摄胸片观察肺部情况。入院后均应行肺功能测定，为了减少并发症，术前应控制喘息症状并使最大呼气流量值大于预测值的 80%[3]。根据病史、体检及肺部影像学等检查做出详细评估，仔细准备。术前戒烟6～8 周可明显减少术后感染、血肿、伤口并发症发生率[4]。对这些高龄患者术前训练深呼吸，鼓励咳嗽，体位引流排痰，以改善通气。对于存在肺部感染的患者可适当针对性的使用抗生素 1～2 周，且手术须延期[5]。对小气道有痉挛，肺部有哮鸣音的患者，术前给予吸入性 β-2 受体激动剂和抗胆碱能药解痉至手术当日[6]。对慢性阻塞性支气管炎患者常规在患者入院后即给予口服舒弗美缓解小气道痉挛。对这类患者尽量选择腰硬联合麻醉，可避免插管导致的气道刺激，减少分泌物生成，防止术后肺部感染。术后麻醉清醒后即应行咳嗽排痰、深呼吸，每小时 20 次。鼓励早期下床，一般术后当天或第1 天即下床活动，开始功能锻练。

3. 糖尿病：糖尿病患者入院后每天检测空腹及三餐后血糖。术前将口服降糖药改为胰岛素，三餐前用短效胰岛素＋睡前中长效胰岛素使血糖控制在空腹＜7.8，餐后＜10.0 mmol / L[7]，对胰岛素耐受血糖控制不佳者可加用口服降糖药。术后鼓励早期进食。手术当日尽量将患者安排为第一台次手术。手术日当天每2 h 测1 次血糖，待血糖控制较稳定时逐渐改变改为4 h 测1 次、6 h 测1 次，根据血糖水平调整胰岛素用量。术后第2 天改为术前检测血糖的方法。

4. 免疫系统疾病：术前半年内曾服用过肾上腺糖皮质素超过2 周，术后将出现肾上腺皮质功能不足。对于这些患者，术前口服激素者继续服用至手术当日，手术当日静滴氢化可的松 300 mg，术后第 1、2 天根据患者情况使用氢化可的松 150～200 mg，第3 天渡过危险期逐渐改为术前口服剂量。对此类患者须同时静脉用质子泵抑制剂，预防消化性溃疡。免疫系统疾病药物中：氨甲蝶呤不须停用；来氟米特、柳氮磺砒啶、咪唑硫嘌呤停用，至术后 1～2 周可恢复使用[8]。此类患者切口愈合慢，应术后 3～4 周拆线。61% 行关节置换术的类风湿关节炎 (RA ) 患者同时具有颈椎不稳[9]，若施行全麻，应摄颈椎正侧位、过伸过屈、张口位 X 线片，排除寰枢椎半脱位，若存在半脱位或寰枢关节不稳可先施行颈椎固定手术或清醒插管[10]。

5. 肝功能不全：患者根据 Child-Pugh 分级：A 级对麻醉、手术的耐受性影响不大，但术前应纠正凝血功能、腹水、低蛋白血症；B 级对麻醉手术的耐受性明显降低，术后易出现并发症，当谷丙转氨酶 (ALT ) 或谷草转氨酶 (AST ) 超过正常值的2 倍时即延缓手术，行护肝治疗，待转氨酶降至2 倍以下、胆红素＜34 μmmol / L、凝血功能纠正至凝血时间延长＜4 s、腹水消失后再行手术；C 级禁忌手术。对肝功能不全的患者凝血因子合成减少，纤维蛋白溶解增加，纤维蛋白裂解产物 (FDP ) 增多，术中出血较多。另外患者可能合并脾功能亢进，内毒素等使血小板在外周血中破坏加速，以及血小板功能异常，血小板数亦可能减少。应在监测凝血机制下，输新鲜冰冻血浆、新鲜血或浓缩血小板、凝血因子和纤维蛋白原，纠正出凝血时间情况下再考虑手术。肝功能不全患者围手术期注意补充营养，存在贫血、低蛋白可少量多次输血或输血浆、人血白蛋白，保持血浆白蛋白不低于 35 g / L。

表1 术前髋关节疾病Tab.1 Preoperative diseases of the hip

表2 合并症Tab.2 Comorbidities

6. 尿路感染：所有患者术前均应做尿常规检查。若阳性，可行尿培养确定病原菌及敏感抗生素。嘱患者饮用大量苏打水冲洗膀胱、碱化尿液，应用敏感抗生素控制感染，用药后数日内作尿细菌定量培养，如结果为阴性，表示治疗有效；如仍有菌尿，应更换抗生素继续治疗。对于老年人术后早期尿路感染可能性大，应在手术室内严格无菌导尿，术后及时拔除导尿管，术后病情平稳，患者清醒当天即拔出尿管，可有效降低尿潴留发生率[11]。

7. 肾功能不全：围手术期检测肾功能，包括：尿量、尿常规、血尿素氮、血清肌酐值、血钾、钠、氯检查。维持肾血流量和肾小球滤过率，是保护肾脏功能的基本措施。因此，围手术期必须保持血容量的稳定。肾功能代偿期的患者可行手术治疗，无需特殊治疗，但须纠正酸碱和电解质代谢失调；肾功能失代偿期的患者术前需常规补液，扩容1000 ml，防止血容量不足，避免使用对肾脏有毒性的药物；肾功能衰竭期及尿毒症期并非手术绝对禁忌证，经过积极的处理同样可行髋关节置换术，此类患者定期透析 3～4 次 / 周，术前连续透析3 天，术前、术后 24 h 内不透析或无肝素透析，术前结合中心静脉压和尿量行控制性输液，术前酌情给予高能物质，对贫血者要配合多次透析，输新鲜血，将红细胞压积维持在 0.30～0.35，血钾保持在4 mmol / L，使肌酐清除率＞50 ml / min、16 mg / L，并尽量清除水肿和肺充血。术后少尿首先应输液，以保持正常的血容量。如尿量仍少于 30 ml / h，给予速尿。如2 h 内尿量不增多，可重复1 次。

结 果

本组 170 例，平均住院 15 (7～62 ) 天，术中失血量平均 300 (200～800 ) ml，引流量平均 250 (50～350 ) ml，输血量平均 400 (0～2400 ) ml，输血103 例 (58% )。

表3 并发症发生情况Tab.3 Complications

讨 论

高龄患者术前并存的多种疾病和重要脏器功能减退，是对手术安全的最大威胁。本组的患者术前合并症，其中以高血压最常见，其次是慢性阻塞性肺疾病、糖尿病。重视术前检查及对并存的疾病作有效的综合治疗，对改善各脏器功能，增加脏器贮备能力，提高机体对手术和麻醉耐受能力十分重要。术前结合病史及临床表现，除常规检查外，对疑有重要脏器功能改变者，宜作相应的检查，如心脏彩色、动态心电图监测、肺功能监测等，以明确各重要脏器功能及代偿能力。本组 170 例经术前系统的有针对性的处理，没有患者死于术中及术后严重并发症，且并发症发生率较低。Dzankic 等[12]报告，70 岁以上接受外科手术的所有患者术后并发心力衰竭和心律失常的发生率分别为 3% 和 5.9%。本组 75 岁以上患者心衰、心律失常的发生率仅分别为 1.2% 和 1.8%，与术前详细的询问病史、对可疑患者的进一步检查、积极的内科处理和监测是密不可分的。Jameson 等[13]发现 65～84 岁和 85 岁以上老年人行半髋置换时肺部感染的发生率分别为 5.9%和 8.9%。预防肺部感染重点在于整个住院期间的呼吸道管理和呼吸功能锻练，所有患者术、前术后均行主动咳嗽等呼吸功能锻炼，每小时坐立或站立咳嗽 20 次，增加肺活量，定期翻身拍背，严禁吸烟。本组所有糖尿病患者经积极术前处理，血糖控制较好，术后均未出现酮症酸中毒及高渗性昏迷。合并免疫系统疾病的患者术后易出现切口愈合不良[14]、皮质功能不全等并发症，本组患者经围手术期合理调控药物用法，并未出现相关并发症。肝功能不全患者易出现出血量大量增加、感染率上升等并发症[15]，本组肝功能不全患者未出现明显出血量及感染率增加，证实我科术前肝功能的全面评估，及时对肝功酶、胆红素、低蛋白、凝血功能、腹水等的纠正及手术的适应证、禁忌证是合理有效的。老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上硬膜外麻醉和不习惯床上排尿及部分患者前列腺肥大，术后尿潴留的发生率较高，而导尿则是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和尽早处理尿潴留是预防泌尿系感染的关键。对于老年人术后早期尿路感染可能性大，术后须及时拔除导尿管，术后保持大量饮水和补液，起到尿道冲洗目的。术后第1 天拔除导尿管能有效预防尿潴留，降低尿路感染的发生率[11]。Jafari 等[16]报告关节置换术后急性肾衰竭的发生率为 0.5%，本组系高龄患者，术后无急性肾衰竭或慢性肾功能不全急性加重病例发生，术前肾功能不全患者的手术提示指征及时机把握得当，对肾功能不全患者的处理是有效的。既往文献报道全髋关节置换术后高龄患者谵妄的发生率 21.2%[17]，高龄患者髋关节骨折术后发生率甚至高达 61%[18]，本组患者术后谵妄发生率仅 9%。术前注重对患者精神状况的早期评估，对于晚期老年痴呆症患者，因其预期寿命短，术后依从性差，易发生脱位，康复锻炼效果不好等，建议保守治疗。对拟行手术治疗的患者应积极处理其危险因素，如合并症的治疗、营养状况的改善、抑郁情绪的疏导。对患者术后谵妄早期诊断及给予支持治疗结合危险因素的预防，如良好的疼痛控制、预防感染、早期下地功能锻练。氟哌啶醇因其较小的副作用和无活性代谢产物成为较好的控制症状药物。本组患者血栓发生率 6%，且均为下肢静脉血栓(DVT )，无肺栓塞 (PE ) 发生，较既往文献报道[19]的 27% DVT 发生率及 1.4%～7.5% 的 PE 发生率明显降低。除了凝血障碍及有明显出血倾向的患者，所有患者术后 6～8 h 即行低分子肝素皮下注射，每日1 次。术后预防使用抗栓药的时间最短 10 天，高危患者一般用至术后 35 天[20]。此结果与术前筛查高危患者、术后合理应用抗栓药及早期的功能锻炼是密不可分的。

对于平素口服阿司匹林抗凝的冠心病支架植入术后患者围手术期是否停用阿司匹林仍存在争议，《坎贝尔骨科学》提出术前停用至少1 周，但并未提出替代方案，我科通过使用低分子肝素替代，本组患者无心梗症状发生，可作为合理的替代方案。有报道[21]临时起搏器取出后可由于出血而出现心包填塞，而髋关节置换术后使用低分子肝素更增加了此风险，故术后宜于使用低分子肝素前尽快取出临时起搏器。慢性阻塞性支气管炎患者术后发生肺部并发症风险明显增高，而其肺功能难以短时间内通过锻炼等方式得以提高，且其气道通常为高反应性状态，术前即给予舒弗美口服，可有效解除支气管痉挛，还可促进膈肌功能。长期使用激素患者围手术期易出现肾上腺皮质功能不全导致肾上腺危象，而围手术期激素补充方法各异，本研究结果提示我科围手术期激素补充方法有效且简便易行。白蛋白是肝功能重要指标，同时可反映体内营养状况。高龄患者，特别是骨折患者围手术期常饮食不佳，须严密监测白蛋白水平，加强饮食，必要时可配置营养液或静脉输入白蛋白，使之＞35 g / L。

髋关节置换术已于我国广泛开展，高龄患者行髋关节置换人次大幅增加，但由于手术指征把握不严，术前合并症处理不合理，导致术后并发症发生率、死亡率明显升高。如何处理合并症、把握手术时机已经成为高龄患者行髋关节置换成功与否的关键。建立标准化的合并症处理流程，可有效提高手术安全性。

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(本文编辑：李贵存 )

《中国骨与关节杂志》第一届通讯编委名单

(按姓氏拼音排序 )

通讯编委

陈秉耀 陈国奋 陈 华 陈自强 迟志永 丁 易 丁 宇 范新宇 傅德皓

高振华 顾 翔 郭继东 郭立民 郝 杰 胡载颖 蒋 佳 蒋 青 孔清泉

雷光华 李 淳 李大森 李福兵 李福生 李国东 李 南 李少华 李学义

李振彩 李振宙 李忠海 林浩东 刘谟震 刘 霞 刘晓东 刘亚波 刘 彦

刘 智 陆 声 罗殿中 吕飞舟 吕 智 任东风 阮 默 桑宏勋 舒 钧

宋会平 孙保勇 孙常太 孙 伟 孙玉鹏 唐金树 陶树清 汪爱媛 王朝夫

王春萌 王大平 王德春 王 刚 王根林 王华东 王会民 王 坚 王建平

王 晋 王 立 王锡阳 王序全 王 植 韦 峰 吴继功 吴 叶 谢 肇

徐海荣 许宋锋 许伟华 燕太强 杨家斐 杨庆诚 杨兴海 杨 毅 杨长伟

杨志平 叶招明 尹 飞 于滨生 袁 志 詹新立 张朝晖 张国庆 张建政

张培训 张庆明 张文明 张文涛 张长春 赵广民 赵 新 赵亚平 赵彦涛

周君琳 周 颖 朱 东 朱锦宇 朱 夏

Management and safety evaluation of perioperative comorbidities in patients older than 75 years old undergoing hip arthroplasty

ZHANG Qing, YANG Jing, PEI Fu-xing, SHEN Bin, KANG Peng-de, ZHOU Zong-ke. Department of Orthopedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610000, PRC

ObjectiveTo investigate the management methods of perioperative comorbidities in the patients older than 75 years old undergoing hip arthroplasty so as to avoid the complications and improve the perioperative safety.MethodsFrom January 2008 to December 2012, the clinical data of 170 patients (179 hips ) older than 75 years old who underwent hip arthroplasty were retrospectively analyzed. There were 61 males and 109 females, with a mean age of 78 years old (range: 75-93 years ). Total hip arthroplasty (THA ) was performed on 98 patients, femoral head replacement on 33 patients and hip revision on 39 patients. The preoperative comorbidities and management methods, postoperative complications and volume of blood transfusion were recorded. There were 127 patients with preoperative comorbidities, including 81 cases of hypertension, 18 cases of arrhythmia, 7 cases of coronary disease, 46 cases of chronic obstructive pulmonary disease (COPD ), 37 cases of diabetes, 12 cases of lung infection, 8 cases of immune system diseases (rheumatoid, systemic lupus erythematosus and scleroderma ),3 cases of hepatic dysfunction, 7 cases of urinary tract infection,3 cases of renal insuffciency, 7 cases of early-onset Alzheimer disease,1 case of hemiplegia following cerebral infarction and 11 cases of deep vein thrombosis. The preoperative, intraoperative and postoperative management methods were studied and summarized, and the ways of preventing and treating such comorbidities were put forward.ResultsAll the patients were discharged successfully after an average hospitalization time of 15 days (range: 7-62 days ) after the operation. No one died. The average volume of intraoperative blood loss was 300 ml (range: 200-800 ml ), and the average volume of drainage was 250 ml (rang: 50-350 ml ). The average amount of blood transfusion was 400 ml, (range: 0-2400 ml, ) and 103 patients received blood transfusion. The postoperative complications included2 cases of heart failure,3 cases of arrhythmia, 10 cases of lung infection,5 cases of dislocation, 16 cases of postoperative delirium, 8 cases of deep vein thrombosis,5 cases of urinary tractinfection and1 case of incision infection. All the complications were cured by active treatment. Conclusions Elderly patients undergoing hip replacement often have comorbidities. It’s essential to manage the preoperative comorbidities and prevent the postoperative complications actively, in order to help the patients get through the perioperative period safely. The rates of mortality and complications can be effectively reduced with timely hip arthroplasty and good management of comorbidities, and the perioperative safety can be further improved.

Hip arthroplasty; Complication; Perioperative period

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.002

R687.4

610000 四川大学华西医院骨科

2013-10-14 )