程序化镇静应用于ICU机械通气患者的观察及护理

李 新 张 岚

（天津医科大学总医院，天津300052）

程序化镇静应用于ICU机械通气患者的观察及护理

李 新 张 岚

（天津医科大学总医院，天津300052）

程序化镇静；机械通气；护理

ICU镇静越来越受关注，但镇痛镇静的现状仍不乐观。往往在镇痛镇中忽视了疼痛及疼痛评估，存在镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少等问题。如何使患者达到理想的镇静状态，目前ICU尚无统一的方案。程序化镇静已成为近年来ICU研究的热点。程序化镇静是以镇痛为基础，有镇静计划的目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。可减少ICU患者的澹忘发生率，并能减少或消除患者对ICU治疗期间痛苦的记忆，提高护理安全，同时体现对患者的人文关怀[1-3]。2013年6月我科开始对入住ICU的机械通气患者实施程序化镇静，现将临床观察和护理体会总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料2013年6-12月我院ICU需要镇静治疗的机械通气患者30例,男18例，女12例，年龄32～75岁，平均（58.50±1.89）岁；平均插管时间（5.26±0.96）d，在ICU监护平均时间（7.25±1.25）d。本组患者均为外科手术后患者，手术创伤大，平均手术时间为（6.5±1.2）h。其中冠脉旁路移植术后患者10例，升主动脉+主动脉弓全弓置换+象鼻支架植入术后患者3例，二尖瓣+三尖瓣置换术后患者8例，胰十二指肠切除术后患者5例，全胃切除术后患者4例，此30例患者术后需长时间机械通气的原因包括以下情况：血流动力学不稳定、呼吸功能不全、腹腔感染并发重症脓毒症。其中，血流动力学不稳定具体表现为：乳酸＞2.0 mmol/L、平均动脉压＜65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、中心静脉血氧饱和度＜70%、心房钠尿肽＞5000 pg/mL、尿量＜0.5mL/Kg·hr；呼吸功能不全具体表现为：氧合指数＜240mmHg、呼吸频率＞30次/分、潮气量＜6～8mL/Kg、气道分泌物偏多等；腹腔感染伴重症脓毒症患者具体表现为：腹腔引流液培养阳性结果回报伴随体温＞38.5℃、白细胞＞12 000mm3、降钙素原＞0.5 ng/mL，同时伴有多脏器功能不全。

1.2 程序化镇静方法

1.2.1 药物选择镇痛药物首选芬太尼，剂量为0.5～1.0 ug/Kg·hr；镇静药物首选右美托咪定，剂量为0.2～0.8 ug/kg·hr，若镇静效果不佳可加用丙泊酚和咪达唑仑联合镇静。

1.2.2 观察监护指标我们选用重症监护疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）和RASS镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale）。

1.2.3 镇静目标在镇痛达标基础上予患者镇静治疗，使患者安静合作，保证患者基本生命体征稳定，无循环波动，无躁动发生，同时评估本组患者CPOT评分均控制于0～4分范围内，RASS评分均控制在-1～+1分，并根据“3C”原则［4］同时开展程序化镇静治疗，包括患者安静（calm）、舒适（com fortable）及合作（collaborative）。

1.2.4 操作步骤操作步骤包括：镇痛计划的实施、镇静计划的实施、每日唤醒计划的实施、谵妄评估和镇痛镇静的撤离5个步骤。

1.3 实验远期评价——心理不良反应/痛苦记忆采用问卷调查的方式[6]，患者由ICU转回普通病房后3～7天内，由ICU固定的护士进行调查。问卷调查期间，患者病情相对稳定，情绪平稳。安静，愿意接受问卷调查，能独立回答问题且回答基本切题。问卷调查的具体评估内容：患者是否存在疼痛、焦虑、失眠、不安全感、交流困难等不适；患者是否希望家属陪护；患者对机械通气、各种治疗干预和侵入性操作（如深静脉置管、留置胃管、静脉注射）的记忆程度和痛苦程度。

1.4 结果入组患者均采用程序化镇静方法，根据患者的个体差异，对每一例患者制定个体化镇静措施，选择不同药物及用度计量。如本组10例患者平日酗酒，所需镇静药物剂量偏大，（右美托咪定0.4～0.8μg/kg·h联合丙泊酚50 mg/h或咪达唑仑5mg/h），且镇静过程中需不断调整药物剂量。公斤体重偏小者5例（＜50 kg）所需镇静药物剂量偏少（右美托咪定0.2～0.4μg/kg·h）。4例高龄患者（＞70岁）所需药物剂量相应减少。通过个体化程序化镇静治疗，所有患者均达到目标镇静状态（CPOT评分：0～4；RASS评分：-1～+1分），且转入ICU后1周内随访，无一人保留对ICU治疗期间的痛苦记忆。

2 程序化镇静的护理

2.1 镇痛镇静护理评估我们应用CPOT评分，每2h对患者疼痛程度进行评估，并使用芬太尼静脉持续泵入镇痛治疗，维持CPOT评分在0～4分，同时认为机械通气患者RASS镇静评分-1～+1分是较理想的镇静状态。镇静期间每隔2h对患者进行镇静评估，填写镇静评估表，已调整镇静剂泵入量达到目标镇静水平，并严密做好交接班。

2.2 每日唤醒策略2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）。我科实行每天的9∶00-10∶00暂停镇静剂实施唤醒。在实施唤醒期间有专人护理，观察患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征波动等情况。妥善固定气管插管，严密观察气管插管的刻度，谨防意外拔管。待患者意识完全清醒，护理人员可通过面部表情、目光、写字板、卡片、手势、动作模仿、图片示意等与患者进行沟通交流，评估患者的感受和病情，评估撤机拔管的可能。

2.2.1 宣教及心理护理ICU机械通气患者普遍存在焦虑及恐惧的不良心理反应，因此在每日唤醒实施期间，要加强与患者的沟通和交流，告知其疾病相关知识，介绍各种治疗仪器和药物使用的目的、方法、意义和配合注意事项等：如使用呼吸机的必要性和重要性，告知语言交流障碍是暂时的，增强其战胜疾病的信心；指导患者用写字板、卡片、手势进行交流，鼓励其表达自身需要；值班护士尽量做到在患者视野范围内活动，增加其安全感，从而消除患者对机械通气治疗时的恐惧心理，减少其对治疗过程中痛苦的回忆。及时了解患者的心理状态，耐心讲解治疗的重要性，用临床上成功的病例，激励患者战胜疾病的信心，配合治疗、护理措施的实施。本组30例患者治疗中，明确表示对机械通气恐惧、不耐受者共26例，我们通过上述方法对该类患者进行心理护理，其中有8例患者在不通过增加镇痛镇静药物负荷剂量的前提下达到了目标镇静，从而相对减少了镇静药物的使用，并在成功脱离机械通气后，均对之前有创性治疗抢救操作表示理解并接受。本组30例患者接受程序化镇静，在成功脱离机械通气后，仅4例发生谵妄，该4例患者均为机械通气时间≥6天，较其他患者带管时间长，使用镇静药剂量多的患者，但经精神专科药物治疗及我们积极的心理护理，转出ICU前其精神症状得到较大的缓解。转出ICU后1周内随访所有入组患者，无一人保留对ICU治疗期间的痛苦记忆。

2.2.2 运动锻炼使用镇静剂后患者长时间处于被动体位，容易造成尺神经及腓总神经损伤。在每日唤醒期间，帮助患者变换体位，协助肢体保持功能位，行局部按摩，鼓励其主动或被动肢体功能锻炼，或行血液循环驱动器治疗等。在长时间的镇静治疗中，根据患者的意识、病情、肌力在严密监护下逐级进行4步运动锻炼。第一步：每2 h协助患者翻身，改变体位，实施关节被动运动锻炼，每次20min，每日3次；第二步：患者每日唤醒期间，如果意识清醒、合作，则进行主动关节运动锻炼，并维持坐姿20 min，每日3次；第三步：当上肢肌力达3级以上时，进行主动关节运动锻炼，若肌力允许，协助患者使用床上靠背坐于床沿；第四步：当下肢肌力达3级以上时，协助患者离床到床边椅上进行主动关节运动锻炼，甚至站立活动。若患者能够进行主动关节运动锻炼，则被动运动锻炼可免除，运动锻炼直至患者离开ICU。本组30例患者在成功脱离机械通气并转回普通病房后，进行1周内随访统计，其中18例患者下床活动自如，四肢活动无障碍；9例患者可经搀扶或辅助器械步行；3例患者不能自主下床活动，下肢肌力恢复差，但可保持床上坐位，该3例患者机械通气时间均≥1周，较其他患者入住ICU时间长，病情重，转出ICU后仍需较长时间的功能锻炼恢复。

2.2.3 血流动力学与呼吸功能监测大剂量镇痛镇静药物的应用会导致呼吸抑制及血流动力学改变如血压降低，中心静脉压降低等，所以在使用镇痛镇静药物时应密切监测患者循环功能及呼吸功能，特别注意机械通气模式的管理，密切关注患者的自主呼吸情况，及时监测动脉血气分析，适时合理的调整呼吸机参数，注意呼吸机报警，及时排除故障，保证患者安全。镇静患者的呼吸道纤毛运动消失肺内分泌物不能排除，增加了肺部感染的机会，因此应加强肺部的振动排痰，保持呼吸道通畅。本组患者中均接受动态血流动力学监测，无一例存在血压、中心静脉压剧烈波动等情况出现；在本组患者的每日唤醒期间，我们观察患者自主呼吸和排痰功能的恢复情况，鼓励病人进行自主咳嗽、咳痰、促进痰液排出；对于镇静状态的患者，每2 h翻身、肺部扣击等胸部理疗，使患者呼吸道分泌物松脱而有利于痰液排出，同时加强人工气道湿化护理，采用间断注入灭菌注射用水进行湿化，并且每4 h经人工气道电动吸痰，情况变化随时吸痰。经过严格的呼吸功能监测，本组30例患者在机械通气治疗中，无一例出现急性窒息、痰液堵塞气道等不良事件发生，且患者因接受每日唤醒过程中自主咳嗽排痰锻炼，于成功脱离机械通气及人工气道治疗后，自主保护性呛咳反射基本恢复，仅2例患者出现拔除气管插管后饮水呛咳现象，该2例患者均带管时间＞7天，声门闭合较差，转出ICU后经积极的功能锻炼后，均有所恢复。

3 小结

ICU机械通气患者病程长，治疗难度大，程序化镇静强调对患者镇静镇痛治疗的初始评估和镇静过程中的连续性目标镇静评估，充分体现了镇静用药的个性化、个体化，可大大减少镇静剂的用量，避免了过度镇静及在一定程度上降低了不规范使用镇静药所导致的谵妄发生率。每日唤醒可利用患者清醒的时间及对言语指令的反应为镇静质量提供重要信息，并根据患者个体需要的差异来调整药物用量，从而利于患者较早的主动参与物理治疗等[7]。通过临床观察ICU患者实施程序化镇静可以帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间的痛苦记忆，从而对身体和心理双方面呵护患者，提高护理安全，同时体现了对患者的人文关怀。

〔1〕de WitM，Gennings C，Jenvey WI，et al．R andomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients［J］．Critical Care，2008，12(3)∶R70.

〔2〕Arias-R ivera S，Sánchez-Sánchez Mdel M，Santos-Díaz R，et al．Effect of a nursing-implemented sedation protocol on weaning outcome［J］．Crit Care Med，2008，36∶2054－2060.

〔3〕Yiliaz C，Kelebek Girgin N，Ozdemir N，et al．The effect of nursingimplemented sedation on the duration of mechanical ventilation in the ICU［J］．Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2010，16∶521-526.

〔4〕Vincent JL.Give your patient a fast hug（at least）once a day［J］.Crit Care Med，2005，33（6）：1225-1229.

〔5〕Martin J,Heymann A,Basell,K,et al.Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia,sedatioin and delirium in intensive care-short version[J].GMSGerman Medical Science,2010,8(2)∶2.

〔6〕黄英姿，杨毅.重症监护病房患者不适体验及影响因素的临床调查研究[J].中华老年多器官疾病杂志，2009，8（3）：254-258.

〔7〕刘大为，邱海波.重症医学［M］.北京∶人民卫生出版社，2010∶344.

（2014-04-18收稿，2014-09-19修回）

R47

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.028

1006-9143（2014）06-0520-02

李新（1982-），女，护师，本科